呼吸治疗全套

呼吸治疗全套第1页/共78页难点呼吸并发症高发病率老年人ICU危重症急诊临床传染病呼吸并发症难治引发全身衰竭引发全身感染高死亡率第2页/共78页脏器特点管道复杂（23级）、面积巨大（100m2）直接对外全身静脉血的滤器-代谢功能上呼吸道有菌上开口与消化道相同容易受伤，不容易治疗第3页/共78页呼吸治疗任务维持气体交换PaO2PaCO2呼吸道治疗分泌物及时排除气道通畅肺要张：V/Q适配肺水适度第4页/共78页气体交换-目标PaO2DO2=CaO2xCOCaO2=HbxSaO2x1.34+PaO2x0.003SaO290%PaO260-65mmHgPaCO2pH>7.2PaCO235-55mmHg第5页/共78页维持气体交换-手段氧疗法↑FiO2：常规氧疗法↑气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创/有创液体通气ECMO促CO2排出增加肺泡通气呼吸锻炼IPPB呼吸机：有创/无创ECLA装置减少CO2生成营养第6页/共78页呼吸道治疗-手段湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗BronchialHygieneTherapy第7页/共78页氧疗法实施PaO2<55（SaO280%）会有不良后果纠正目标PaO260mmHgpH>7.25，pH重要性比PaCO2高首选单腔或双腔鼻导管监测和维持适当SaO2≧90%（PaO260-65mmHg），用最低氧流量持续吸，不要间断，除非SaO2第8页/共78页鼻导管老式导尿管鼻塞双口吸氧导管第9页/共78页普通面罩不密闭普通面罩孔隙大小不等无氧喷口第10页/共78页Venturi面罩供氧出口有喷口和空气混合调节阀可准确控制FiO2

在0.24-0.403-4倍每分通气量呼气空隙较大第11页/共78页带储气囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取决于储气囊大小O2流量病人呼吸形式短时间用，如航空第12页/共78页O2FlowRate(L/M)FiO2鼻导管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60带储气囊面罩60.6080.8010>0.80第13页/共78页CPAPSV+PEEP三种技术Demandvalve有PEEP阀的呼吸机Reservoirbag1.5-2L、高C80–100ml/cmH2OHighflow>60L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放两种面罩：口鼻/鼻FiO2可随意调21–100%产生PEEP的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱密闭扣紧：胃管？对ALI/ARDS好对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静对COPD急发临床价值有限第14页/共78页无创CPAP第15页/共78页无创CPAP临床应用

通常只要5cmH2oofPEEP显著临床改善常在1小时后出现ET只在10%以下的病人中需要通常耐受好第16页/共78页氧帐7–10L/M60–80%解决出气通风第17页/共78页气管内吸氧

TRANS-TRACHEALOXYGEN可能改善病人对氧疗法的反应减少解剖死腔100ml±增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加喷射与震荡功效改善对运动负荷的耐受减少住院需求COPD/OSAS也可用第18页/共78页机械辅助呼吸IPPB无创呼吸机：BiPAP有创呼吸机：多种呼吸机模式提高mPAP和改进肺泡通气配合FiO2改进气体交换第19页/共78页IPPBIntermittentPositivePressureBreathing，也无创IPPVentilation？简易麻醉机+密闭面罩手工捏皮球，同步辅助短时间，30’Q4-8H第20页/共78页无创通气(NIIPPV)

NoninvasiveintermittentpositivepressureventilationDEM必备手段首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR>25、但还不是很重(pH7.30-7.35、PaCO245-60)、分泌物也不很多或能自行排出不适用于（有任一条）：RR<10BPM、心血管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、近期胃食道手术史、极度肥胖无创通气目标：同SaO288-90%+pH>7.25第21页/共78页有的地方也称BiPAP概念：PS+CPAP，不是APRV实施：无创呼吸机+密闭面罩高压支持吸气、低压支持氧合对医务人员要求高随时调整对病人要求高通常不作镇静，要求病人配合机器已在心源性肺水肿和COPD广泛应用，作为无创CPAP补充第22页/共78页有创通气指征严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸RR>35BPM或<10BPM极度低氧PaO2<40、PaO2/FiO2<200严重高碳酸血症PaCO2>60和呼酸pH<7.25嗜睡、意识障碍低BP、休克、心衰其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效第23页/共78页保护SVDiaphragmPositionduringTidalBreathingAwakespontaneousParalyzed吸入气在肺内分布不同第24页/共78页有创通气目标SaO2将PaCO2

在24–48HRS内逐渐降到50MMHg而维持PaO2

在60休息，最好<4天PSV+SIMV+PEEP可解决95%浅麻醉—必要第25页/共78页呼吸道治疗-手段湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗BronchialHygieneTherapy第26页/共78页湿化保护呼吸道黏膜稀释分泌物AIR50%HUMIDIFIED20ºC<10mg/LALVEOLI100%HUMIDIFIED37ºC44mg/LNose第27页/共78页湿化技术湿化罐入口温度35-36℃95-100%饱和吸氧的水瓶不行热水面盆–

上呼吸道雾化器超声、喷射冷的人工鼻热湿交换器第28页/共78页颗粒大小与到达部位第29页/共78页雾化器将水和液体药物雾化颗粒size2-5m气管插管好于口器，面罩最差注意教病人技术即使颗粒合适、方法正确约80%落在口咽部10%留在雾化器和管道壁上10%进入肺内第30页/共78页超声雾化超声原理可达6ml/1分钟颗粒~2m可能引起水摄入过多主用于药物吸入第31页/共78页喷射原理第32页/共78页

NebulizerLocationNebulizerOutlet第33页/共78页人工鼻交换效率，可留下70%呼吸阻力↑细菌污染?第34页/共78页呼吸道清理分泌物滞留会导致肺不张肺炎V/Q不配低氧血症第35页/共78页呼吸道清理技术经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗清理和吸引鼻腔经鼻盲插，直接吸引主气管经直达喉镜，直视下吸引主气管有人工气道时，同样原理没有人工气道时清理需注意深部有人工气道时清理需注意浅部第36页/共78页纤维气管镜直视吸引最后一招肺不张采深部痰到肺段开口连冲带吸第37页/共78页气管镜吸痰不利创伤肺泡萎陷↑迷走张力注意预氧合气管镜与吸痰管口径时间必须再过充第38页/共78页胸部物理治疗新专业咳嗽辅助Coughassist吸气辅助IncentiveSpirometry胸肺物理治疗ChestPhysiotherapyPercussionVibration：机械震荡器Shaking体位引流Posturaldrainage

第39页/共78页吸气练习器

Incentivespirometry第40页/共78页Percussion第41页/共78页Vibration第42页/共78页呼吸治疗中的药物支气管扩张药减轻黏膜水肿的药物液化分泌物的药物第43页/共78页气管内给药的装置雾化器Nebulizer计量吸入器

MDI（MeteredDoseInhaler）干粉吸入器DPI（DryPowderInhaler）吸入间隔装置

Spacer第44页/共78页两种不同技术雾化器的比较喷射JET无加温颗粒较小装置简单便宜噪音大超声ULTRASONIC同时加热颗粒较大装置贵噪音小第45页/共78页MDI及与Spacer合用优点方便，药物已经配好比nebulizer准备时间短比nebulizer价格便宜无污染喷出颗粒速度快30m/s缺点有溶剂第46页/共78页机械通气条件下应用MDI无创MV不能用第47页/共78页经ETT雾化影响效果的因素气管插管与气管切开管不同ETT材料粗细口径静电雾化器种类及与呼吸机连接位置操作者经验呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等呼吸机管道条件，干燥好第48页/共78页气管内给药方式的选择婴幼儿<4years雾化器Nebulizer儿童慢性

4y/o MDI/Spacer 7y/o MDI成人慢性 MDICOPD急发 Nebulizer呼吸机 Nebulizer/MDI第49页/共78页AerosoltreatmentRepeat.Repeat.20min.20min.20min.PEFR>70%40-70%25-40%<25%IVSTEROIDSIVSTEROIDSINTUBATEIVSTEROIDSADMITTOHOSPITALADMITTOICU60min.PEFRDISCHARGEREPEATAEROSOL>70%<70%第50页/共78页支气管扩张药循证医学证明吸入和/或全身性使用支气管扩张药对COPD急发明确有效(EvidenceA)支气管扩张药在COPD是主要对症治疗药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）给药途径主选气管内，其次iv与口服支气管扩张药主张并用，与单用一种支气管扩张药相比，联合用更好第51页/共78页常用支气管扩张药药物定量气雾剂（μg）持续雾化mg口服mg作用时间hrsΒ2受体兴奋剂Sabutamol沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol非诺特罗100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline特布他林250-5005-1054-6Salmeterol沙美特罗50-100--12+Formoterol福莫特罗12-24--12+抗胆碱能药物溴化异丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200--7-9甲基黄嘌呤类氨茶碱Aminophyline缓释--225-450最长24小时茶碱Theophyline(缓释)--100-400最长24小时第52页/共78页Beta2肾上腺素能受体兴奋剂β受体兴奋-支气管平滑肌细胞中C-AMP增加–舒张肥大细胞中C-AMP增加-减少Ag:Ab反应的介质释放制剂：持续雾化Aerosol

或MDI、口服、iv短效Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘灵/喘乐宁/Albuterol/Ventolin）Terbutalin（特布他林/博利康尼/喘康速）间羟异丙肾上腺素Metaproterenol起效3’，高峰10’，作用时间4小时左右，长期用功效减退长效Fometerol（福莫特罗）起效快salmeterol（沙美特罗）起效较慢作用时间>12hours副作用:心动过速,颤抖,低钾，高血糖第53页/共78页β2受体兴奋剂气道内应用药物雾化MDI应用频度Salbutamol2.5-5.0mg90g/puff(2puffs)4-6HrlyMetaproterenol5%0.3ml0.65mg/puff4-6Hrly第54页/共78页临床湿化与雾化吸入支气管扩张药所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化3-4/日30’/次抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM爱全乐(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）β2-兴奋剂Fenoterol非诺特罗0.5%20ml,0.1mlTidSabutamol沙丁胺醇全乐宁5mg/ml*20ml，1-2ml/次Tid与溴化异丙托品合成可必特2.5ml/支,2.5ml/次Tid含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol沙美特罗50/100/250ug/支，50ug/次MDI定量喷雾剂:爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol)DPI干粉吸入：Formoterol(β)第55页/共78页可用于雾化器吸入的其它药糖皮质激素:budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊虫:pentamidine祛痰药:acetylcysteine乙酰半胱胺酸第56页/共78页肾上腺皮质激素↓小气道的炎症&水肿发挥作用不是当时即刻的，约须6-8hs甚至更长雾化吸入或IV第57页/共78页皮质激素雾化吸入药物雾化MDI倍氯米松Beclomethasone

Q6h-42g/puff(2puffs)地塞米松DexamethasoneQ6h1mg-氟羟强的松龙Triamcinalonetid-100g/puff(2puffs)第58页/共78页气管内糖皮质激素的吸入改善肺功减少全身激素使用抑制抗原抗体反应的支气管痉挛配合其它药物作用，推荐与Beta-2兴奋剂药理作用互补激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性beta-2兴奋剂也使糖激素受体更敏感第59页/共78页静脉皮质激素氢化可的松2mg/kgSt.and2mg/kgQ4h甲基强的松龙80-125mgSt.and80mgQ6h第60页/共78页肾上腺皮质激素IV冲击甲强龙Methylprednisone0.5mg/kgivQ6H连3天琥珀酸氢考2-4mg/kgivQ4-6H连3天喷雾吸入第61页/共78页茶碱类磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制剂氨茶碱老药，口服或IV治疗血浓度:10mg/L中毒浓度>20mg/L效果差，尤其急诊安全性差，副作用多急诊不推荐第62页/共78页氨茶碱IV用法负荷以前没用过6mg/kg正在用TD-TP/0.6×kg注射速度<0.2mg/kg/hr第63页/共78页氨茶碱IV维持剂量标准0.5mg/kg/hr低心排0.2mg/kg/hr吸烟者0.8mg/kg/hr第64页/共78页抗胆碱药异丙托铵，异丙阿托品Ipratropium抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿拟交感（Sympathomimetics）的辅助药第65页/共78页异丙阿托品,异丙托溴铵

IPRATROPIUMBROMIDE雾化-0.5mg/次MDI-18g/puff(2puffs)Q4h可与stimulants混用如有作用，约用后20分钟起效效果有限第66页/共78页临床IV应用支气管扩张药氨茶碱500mgbolus<20mg/min,then2-6mg/kg/hr2-6mg/kg/10-15’，监测血浓度其它较少采用，多经气管内雾化吸入或口服β2-兴奋剂Sabutamol5μg/分开始，3-20μg/分维持Isoprenaline异丙肾/Mexyphamine甲氧苯丙胺/麻黄素已少用抗胆碱药溴化异丙托品/IPRATROPIUM无IV第67页/共78页祛痰药气管内及IV应用沐舒坦（盐酸氨溴索AmbroxolHCl）15mg/2ml1-2支iv慢>5’3/日痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉剂，注射用水稀释至20ml（5%），雾化吸入或气管内滴入1-2ml/次3-4/日靡蛋白酶（α-Chymotrypsin）稀释成0.5mg/ml，雾化吸3-5ml/次或气管内滴入3-4/日雾化可达细支气管，