SLE与视神经脊髓炎

SLE与视神经脊髓炎第1页/共47页SLE的特征是多器官受累，可引起各种神经系统损害，如脑血管病变、运动神经元病、脱髓鞘疾病、脊髓病变和周围神经病等。而脱髓鞘疾病最为常见，其中视神经脊髓炎(NMO)相当常见。NMO是由自身免疫介导的原发性中枢神经系统性脱髓鞘病，有时只侵犯神经系统，有时也是自身免疫性疾病的一个临床表现。在部分NMO中可查到自身抗体，如ANA等，在SLE中也可查到抗神经元抗体，两者可相互独立，也可相互重叠。第2页/共47页第3页/共47页①有利于神经冲动快速传导②对神经轴突起绝缘作用③对神经轴突起保护作用髓鞘生理髓鞘：包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，中枢神经系统的髓鞘形成细胞是少突胶质细胞，周围神经由施万细胞形成。第4页/共47页破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图第5页/共47页病理特点脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性、播散性。②分布于CNS白质,小血管周围炎症细胞浸润呈“袖套”样改变。③神经细胞、轴突&支持组织保持相对完整第6页/共47页中枢神经系统脱髓鞘病总分类正常髓鞘的脱髓鞘病原发性或特发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎其他缺血性卒中CO中毒\有机磷中毒\营养不良电解质紊乱：髓鞘中央溶解症其他因素：脑外伤、肿瘤等髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润第7页/共47页视神经脊髓炎一、概念：是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。又称Devic病。主要表现为视神经炎、脊髓炎，常随之伴严重残疾。有特异的血清NMO-IgG抗体，有选择地结合水通道蛋白4（AQP4）。第8页/共47页二、发病机制：NMO病因未明NMO病生主要以体液免疫系统异常，自身免疫性炎症导致脱髓鞘和轴突损伤。自身抗体：NMO-IgG抗体，也被称为水通道4（AQP4)抗体，是一水通道蛋白，靶抗原为NMO-IgG，高度集中在脊髓灰质导水管周围、脑室周围区域和血脑屏障星形细胞足突。NMO病变常见位置与AQP4分布相关。NMO-IgG在NMO发病机制中起直接作用。第9页/共47页第10页/共47页第11页/共47页水通道4（AQP4)CNS主要水通道蛋白，主要在血脑屏障和脑-脑脊液屏障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡第12页/共47页13MSattacksmyelinNMOattacksastrocytes第13页/共47页第14页/共47页支持NMO自身免疫发病机制另外数据1.NMO病理组织学显示免疫球蛋白和补体沉积；2.NMO经常与系统性自身免疫疾病相关联，如SLE、APS、pSS、结节病；3.NMO中ANA、SSA/SSB阳性常见，而没有系统性疾病依据；4.日本研究，亚洲视脊髓多发性硬化与HLA-DPB1-0501相关；5.临床经验表明血浆置换和免疫抑制治疗有效。第15页/共47页1.NMO患病率0.5~4/10万人口；2.女性多见，典型复发NMO，女/男约5:1~10:1；3.中位发病年龄：32～41岁。三、流行病学第16页/共47页四、临床表现NMO特点包括双侧或快速、相继发生的视神经炎或横贯性脊髓炎急性发作，典型复发过程。发作通常持续数天，几周到几月后不同程度恢复。90%以上病例有复发，60%第1年复发，90%3年内复发。第17页/共47页（一）视神经炎：可表现为不同程度的视力丧失和眼痛。视力丧失通常是比较严重的；相继发生或双侧同时发生的视神经炎高度支持NMO。第18页/共47页（二）横贯性脊髓炎：NMO脊髓受累典型表现为完全性横贯性脊髓炎，以对称性截瘫或四肢瘫、膀胱功能障碍，脊髓感觉水平低于病灶水平为特征。伴随症状包括发作性躯干或四肢强直性痉挛、神经根痛、Lhermitte征。有较长的脊髓脱髓鞘，在MRI上常累及3个以上椎体节段，称为纵向广泛的横贯性脊髓炎。第19页/共47页脑干综合征：表现难治性呕吐、呃逆，可导致急性神经源性呼吸衰竭，甚至死亡。其他中枢神经系统症状，包括脑病，暴发性大脑脱髓鞘，下丘脑功能紊乱和后段可逆性脑白质病变。与下丘脑病变相关的症状，包括发作性嗜睡或过多的日间嗜睡、肥胖和各种自发症状，如低血压、心动过缓、低体温症。第20页/共47页脊髓MRI：MRIT2加权上纵向广泛脊髓病灶，超过3个椎体节段和主要侵犯轴突髓质中心，高度支持NMO。“鹰眼征”支持脊髓动脉缺血，在严重病例中可看到坏死、空洞。脑MRI：NMO中55~84%正常，病灶分布中央髓质、下丘脑和中脑，也可在皮质下的白质区域。第21页/共47页脑脊液检查在NMO急性发作期，CSF异常常见，包括细胞数增多和蛋白水平升高。13~35%NMO病人中CSF白细胞数>50个/mm3，纵向广泛脊髓病灶比视神经炎更易见到。

70~85%病人缺乏寡克隆条带。AQP4抗体检测第22页/共47页第23页/共47页第24页/共47页第25页/共47页第26页/共47页第27页/共47页NMO脊髓MRI特点MRINMOMS病变长度≥3个椎体≤2个椎体横断面上中央灰质后和侧索白质脊髓肿胀急性期无脊髓萎缩慢性期罕见T1信号低正常第28页/共47页四、视神经脊髓炎（诊断）（Wingerchuk2006年修订的NMO诊断标准，视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识2011）必要条件：1视神经炎

2急性脊髓炎支持条件：下列3条支持标准中至少2条

3.1MRI上连续脊髓病灶长度≥3个椎体；

3.2发病时脑MRI不符合Barkhof对MS的诊断标准；

3.3血NMO-IgG阳性。第29页/共47页Barkhof对MS脑MRI诊断标准

Gd强化病灶近皮层病灶幕下病灶

3个室旁病灶

MRI上空间多发性，4项中3项异常第30页/共47页2008年国际多发性硬化协会（TheNationalMultipalSclerosisSociety，NMSS）工作组在MS鉴别诊断专题报告中提出的标准（1）主要标准：1）单眼或双眼的视神经炎；2）临床上完全性或不完全性横断性脊髓炎，急性期T2加权像病灶长度超过3个椎体节段且T1加权像为低信号病灶；3）无结节病、血管炎、有临床表现的SLE、SS，或临床表现与其类似的其他疾病的证据。要求具备所有主要标准，但其间可有一定的时间间隔。第31页/共47页（2）次要标准（需要满足其中至少1项）：1）脑影像学正常或不符合Barkhof的MRI的诊断标准，包括：非特异性的T2病灶，不符合Barkhof标准；延髓背侧病灶，可与脊髓病灶延续或不延续；下丘脑和/或脑干病灶；脑室周围/胼胝体线样异常病灶，但并非卵圆形，也不延伸到大脑半球的实质中（即不出现Dawson指）。2）血清或脑脊液的NMO-IgG/AQP4抗体阳性。第32页/共47页NMO疾病谱

（NMOspectrumdisorders）指潜在的免疫病理机制与NMO相近，但临床受累局限，不完全符合NMO者。有以下4种类型：第33页/共47页1.受累部位局限的类型：（1）长节段横断性脊髓炎（longtudinallyextensivetransversemyelitis，LETM）；（2）复发性孤立性视神经炎（recurrentisolatedopticneuritis，RION）；（3）双侧视神经炎（bilateralopticneuritis，BON）。2.自身免疫性疾病相关性视神经炎或长脊髓节段性脊髓炎；3.视神经炎或脊髓炎伴随典型NMO脑部MRIT2相损害如下丘脑、胼胝体、脑室周围、室管周围和脑干病变；4.亚洲国家的视神经脊髓炎型MS（optic-spinalMS，OSMS).第34页/共47页随着时间推移，NMO谱系疾病种类已扩展到包括具有AQP4抗体阳性的病人，尚不能满足NMO诊断标准，或符合上述条件，但有单次或复发的视神经炎、脊髓炎、脑干综合征或大脑综合征，常与MS不能区分的病例。新概念：NMO谱系疾病第35页/共47页NMO鉴别诊断其他自身免疫性疾病如SLE、pSS、神经白塞病、结节病等类感染性疾病（如急性播散性脑脊髓炎）鞘膜肿瘤血管病（如脊髓硬脑膜动静脉瘘）代谢病（如VitB12缺乏导致的脊髓亚急性联合变性）放疗第36页/共47页第37页/共47页SLE与NMOSLE样脊髓病变或视神经炎一般是在SLE急性期出现，预后较其他类型的神经系统损伤差。SLE脱髓鞘病与血栓和血管炎相关。CSF检查无明显特异性，往往轻度不正常。影像学检查可见到类似MS改变，钆显像增强。诊断SLE性脱髓鞘病，一定要排除原发性MS的证据，排除NMO。第38页/共47页NMO的治疗急性发作和复发NMO，通常静脉甲强龙冲击治疗。对难治的或进展病例予以血浆置换治疗。预防复发，应予以系统的免疫抑制剂治疗。无对照试验评估NMO治疗，推荐主要来源于观察研究和专家临床经验。基于NMO发病机制中体液免疫扮演重要角色，及急性发作相关的高残疾发生率、预后不良，不治疗患者高死亡率。第39页/共47页时间就是髓鞘第40页/共47页初治患者大剂量甲强龙静脉冲击治疗，1g/d*3~5d；对严重症状、对激素不反应，推荐血浆置换。血浆置换隔日1次，共7次。静脉丙球没有特异性评估。预防发作推荐NMO一经诊断，即开始长期免疫抑制剂治疗以预防发作。系统免疫抑制治疗包括AZA、MMF、美罗华、MTX、米托蒽醌和口服激素。大多认为一线单药治疗有AZA、美罗华和MMF。对于AQP4阳性，包括多次发作，免疫抑制治疗至少5年。第41页/共47页EFNS治疗指南2010和中国比较复发治疗：甲基强的松龙1g/d3-5d；口服强的松逐渐减量；无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识

甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日×3天，240mg静滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服×3天，30mg口服1/日×3天，15mg口服1/日×3天，10mg口服1/日×3天，5mg口服1/日×3天。或甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天，后改强的松60mg口服1/日×14天，以后渐减量至停用。IVIG0.4g/kg/d*5d。血浆置换第42页/共47页免疫抑制剂推荐一线治疗硫唑嘌呤+强的松2-3mg/kg/d口服，强的松1mg/kg/d,硫唑嘌呤使用2-3个月强的松减量。5年美罗华（利妥昔单抗）静脉滴注375mg/m2，每周1次×4周二线治疗环磷酰胺7-25mg/kg，一月一次。使用SSS和干燥米托蒽醌12mg/m2/月×6,以后12mg/m2