口腔颌面部解剖学复习考虑题及病例分析 附加

千里之行，始于足下。第2页/共2页精品文档推荐口腔颌面部解剖学复习考虑题及病例分析附加《口腔颌面部解剖学》复习考虑题及病例分析Reviewquestionsandcaseanalysis

第二章颅骨

一、复习考虑题Reviewquestions

1．试述脑颅和面颅各骨的名称。

2．何谓翼点?并讲明其临床意义。

3．试述颅底外头的分区和各区的要紧解剖结构。

4．茎突有何临床意义?

5．从前向后依次描述颅中窝外侧部要紧的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。

6．试述穿过颅后窝各孔的解剖结构。

7．简述颞下颌关节窝的境地和组成。

8．描述颞下窝及翼腭窝的解剖境地和交通。

9．简述眶下管的走行及其临床意义。

10．试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。

11．何谓上颌骨三大支柱?简述其功能。

12．试述下颌骨的薄弱部位。

13，简述翼腭管的构成、交通及腭大孔的位置。

14．简述颧骨的要紧解剖形态。

二、病例分析Caseanalysis

1．一男性患者，37岁，因车祸送来急救。检查发觉：双侧眶身边皮下淤血，形成“熊猫眼”，鼻腔内流淡粉红群液体，嗅觉障碍。从解剖学角度分析，为何浮现上述症状?

分析：该患者为颅前窝骨折，累及筛板及眶板。颅前窝底即为眼眶顶，薄弱易破，两侧眶顶间为筛板，为鼻腔顶，其中有许多小孔为嗅神经纤维和筛前动脉经过。该患者有外伤史且受力点在额眶部，导致颅前窝骨折累及筛板，撕破该处硬脑膜及鼻腔顶粘膜，浮现了脑脊液鼻漏并伤及嗅神经使嗅觉障碍，并且，外力使眶板骨折浮现球结膜下出血和眼睑皮下淤血，故表现为眼睛眶周青紫现象，俗称“熊猫眼”。

2．患者女性，27岁，骑车被卡车撞伤，曾有昏迷-短暂清醒-再昏迷史。来院检查：右颞部皮下血肿，意识障碍，呕吐，血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率呼吸减慢，双侧瞳孔别等大，同侧对光反射减弱，分析此症状及造成此症状的缘故。

分析：此为颞骨骨折所致硬脑膜外血肿伴有原发性脑损伤症状。颅骨该处为翼点，由额、蝶、顶，颞骨之间的缝连接，该部颅骨较菲薄，容易造成颅骨骨折，引起原发性脑损伤，此刻患者浮现意识障碍，随后彻底清醒或意识障碍好转，但没多久因该部颅骨内面硬脑膜中动脉和静脉撕破导致硬脑膜外血肿形成，再次浮现昏迷，并由于血肿增大挤压大脑颞叶使其内侧面海马、钩回突向小脑幕切迹缘以下而浮现意识障碍加深，瞳孔散大，一侧对光反射消逝，对侧肢体偏瘫等小脑幕切迹疝症状。

3．一学生，男，22岁，因球砸伤面左侧部，患者张口受限约lcm左右，左颧面部肿胀，皮下出血，压痛存在，口内咬合关系良好，X线提示颧弓“M”型骨折，怎么解释该患者症状和体征?

分析：这是一具典型的单纯颧弓骨折的病例。颧弓和颧骨是面部比较突出的部分，常因受外力直截了当打击而发生骨折，其中尤以颧弓骨折多于颧骨骨折。颧弓是由颧骨颞突和颞骨颧突连接而成，此处较薄弱，骨折时多发生内陷移位，压迫颞肌以及内侧的下颌骨喙突而导致张口受限，甚至别能张口，局部疼痛，伤侧面部早期扁平，数小时后随着软组织肿胀而别易觉察，惟独靠手指触诊方可诊断。常见的骨折类型有：三线骨折(“M”

型)和双线骨折。

4．患者女性，35岁，胖肥体型。因右上颌侧切牙和尖牙根端囊肿手术作眶下神经阻滞麻醉口外法注射。术者在鼻翼外侧lcm处刺入皮肤直达骨面后向上后方向深入，始终未及眶下孔，经反复调整位置后，忽然感阻力消逝，然病人感眼球刺痛，随即拔出针头。请咨询术者操作是否正确，怎么解释患者反应?

分析：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1.0cm处，用手指扪及眶下缘最低点有一凹陷，用力压迫该处，可有明显痛觉此即眶下神经出眶下孔处。眶下孔进入眶下管，朝向上、外、后走行，眶下管长约1.5cm，故临床进针应朝向上、外、后，并且应注意针尖角度，角度过小时针尖指向偏上，容易越过眶下缘而刺伤眼球，此种事情尤其在胖肥型病人中多见。

5．一女性患者，18岁，因下颌高度别脚、面部别对称而求治。询咨询病史，幼儿阶段曾有右侧中耳炎反复发作史近5年。检查：上下颌比例失调，面下1／3过短，呈“鸟嘴样”畸形，口内咬合关系异常，牙列拥挤，X线测量右下颌过短，试从解剖学角度分析此临床体征。

分析：在解剖结构上，中耳与颞下颌关节密切相邻，儿童岩鼓裂处，惟独非常薄软组织隔开，当患化脓性中耳炎时脓液可直截了当扩散到关节；而髁状突是下颌骨生长的一具重要中心，在头颅骨中是最终停止生长活动的。从胚胎12周开始生长到18～20岁左右软骨才钙化，髁状突的生长使下颌向前向下生长，面部的深度及高度得以增长。该患者由于在生长期髁状突因炎症而破坏了生发中心，导致右下颌停止生长浮现面部发育障碍，咬合关系紊乱。

6．患者男性，45岁，左上颌第一磨牙残冠根尖周反复发炎，要求拔除。术者在认真检查、摄片后，局部麻醉下行分根挺拔，别料，在颊侧远中根上挺取根时突感降空感，随即牙槽窝内空虚，擤鼻时漏气。试从解剖学角度分析也许的缘故及今后应注意的事项。

分析：上颌前磨牙及上颌磨牙的牙根与上颌窦底邻近，有时根尖与上颌窦粘膜密切相连，其间无骨板间隔，其中尤以上颌第一磨牙根尖距上颌窦底壁最近，在慢性根尖感染时，根周骨质破坏致根尖部牙周膜与上颌窦底粘膜可发生粘连，所以，去除断根时，容易进入上颌窦，造成上颌窦瘘，这一解剖特点，应引起高度重视。

第三章颞下颌关节

一、复习考虑题Reviewquestions

1．从解剖学观点叙述造成开口困难也许的缘故。

2．颞下颌关节要紧的解剖生理学特点是啥?

3．从解剖生理学方面分析为何全身关节中颞下颌关节发生脱位和半脱位的发病率最高?4．试分析为啥人类颞下颌关节浮现明显的滑动运动。

5．试分析颞下颌关节运动受哪些因素制约。

二、病例分析Caseanalysis

1．一少年男性患者，因彻底别能开口已7～8年来就诊。询咨询病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史。唯在一岁左右感冒咳嗽高热后右侧耳痛，流脓液，现耳部已恢复正常。检查患者全身普通状况良好。牙颌面部呈小下颌畸形，颏部明显后缩，并向右侧偏。面部右侧稍丰满，左侧呈扁平状，彻底别能开口。X线片见右侧关节腔消逝，髁突和关节窝融合为致密团块呈骨球状。两侧下颌角前切迹明显凹陷，左侧关节X线影像基本正常。诊断为右侧颞下颌关节强直。试咨询，从病史所述的一岁左右右耳痛流脓与颞下颌关节强直发病有无关系?假如有，从解剖上怎么解释?从解剖上怎么样解释小下颌畸形及两侧面部别对称。

分析：引起颞下颌关节强直常见病因有二：①外伤，②化脓性感染。此患者在婴幼儿期间有化脓性中耳炎病史，此刻岩鼓裂、鼓鳞裂尚未彻底骨化封闭，当中耳有化脓性感染时，脓液可扩散到关节窝引起化脓性关节炎。

髁突是下颌骨生长发育中心之一，因化脓性感染破坏了髁突生长中心，所以别能正

常生长发育使右侧下颌支、体部都比左侧短小而导致两侧面部发育别对称。

2．一中年女性患者，因左侧颞下颌关节响5～6年来就诊。询咨询病史：既往无全身疾病。颌面部无外伤史，也无全身关节病史。唯睡眠不行，白天常打哈欠，喜爱吃硬食物，如咬小核桃、榛子之类的坚果。左侧颞下颌关节区别痛。检查患者全身普通事情良好。牙颌面发育基本正常。开口5.0cm，开口型偏歪呈“-↓”。开口时下颌先向左侧偏，并可闻明显弹响声，然后下颌复原至正中接着开口。弹响发生在开口初。局部关节区压痛(-)。右侧关节未异常所见。牙合关系基本正常。X线片见关节骨质基本正常。唯左侧关节间隙有改变。试咨询，开口运动是否过大，开口型为啥偏歪，从解剖上怎么样解释开口型异常。

分析：普通自然开口度在3.7～4.0cm，而此患者开口度达5.0cm。开口度过大，也许关节结构较松弛。引起关节结构松弛的因素从病史上提供的线索为经常打哈欠，经常使下颌到最大开口度而把韧带拉松，经常吃硬坚果类食物，也易损伤关节韧带。

因为关节结构松弛，使盘—髁突复合体松弛关节盘前移。开口运动时，关节盘和髁突运动别协调，开口初时髁突的横嵴挤压关节盘后带后缘，而产生开口初弹响，所以开口初时下颌偏向左侧，弹响声过后，盘一髁突复合体关系又复正常，故开口型又复正常，所以浮现“-↓”开口型。

3．一中年男性，因开口受限3～4年来就诊。询咨询病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史，有夜磨牙史。3年前有左侧颞下颌关节弹响疼痛史，后弹响消逝，逐渐开口受限。检查患者全身普通事情良好，牙颌面部基本正常，开口2cm，开口型“＼↓”，右侧髁突有滑动运动，左侧髁突有动度但无滑动运动。两侧关节区压痛(-)，弹响(-)，抬关系基本正常。X线片见左侧颞下颌关节腔变窄，髁突皮骨质边缘消逝，表面别整齐，有较多的骨质破坏。关节镜见左侧关节上腔有瘢痕条索粘连。右侧关节(-)。试咨询从解剖因素怎么解释开口受限，开口型“＼↓”偏向左侧，左侧髁突无滑动。

分析：依病史可知此患者曾有颞下颌关节紊乱病，关节盘移位等病史，现关节镜证实，左侧髁突和关节窝之间有瘢痕条索，所以妨碍左侧髁突运动。由于是条索，未广泛粘连因此髁突有转动。但别能作滑动运动。而右侧髁突正常能够作滑动运动。因此开口时右侧滑动左侧转动，开口型呈“＼↓”，下颌偏向左侧。由于左侧髁突无滑动运动，别能作大开口运动，尽管右侧关节正常，然而因颞下颌关节是左右联动关节，一侧开口受限，就妨碍整个下颌正常开口运动。

第四章肌

一、复习考虑题Reviewquestions

1．表情肌的特点是啥?

2．简述表情肌的分群及作用。

3．简述运动下颌骨的肌肉名称、起止点、功能及神经支配。

4．简述腭咽部肌的组成及作用。

二、病例分析Caseanalysis

1．一位20岁的男性患者，左侧磨牙后区胀痛别适3天，咀嚼吞咽时加重，偶向左侧耳颞部放射，且浮现张口受限现象。查体：可见左侧磨牙后区软组织及牙龈红肿，左下颌第三磨牙近中阻生，轻压冠周软组织，可见脓性分泌物。实验室检查：血液中白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高。X线检查：可见左下颌第三磨牙近中低位阻生，骨组织未见异常。请分析患者张口受限的缘故。

分析：依照患者的病史、体征及辅助检查结果，别难做出诊断，即“左下颌智齿冠周炎”。在冠周炎时，炎症可向身边软组织及间隙扩散，如磨牙后区、咬肌间隙、翼下颌间隙等，当炎症波及咀嚼肌而引起肌痉挛，尤其是升颌肌群痉挛(咬肌、颞肌、翼内肌)时，升落颌肌群的动态平衡受到破坏，因而导致张口受限。同样道理，当恶性肿瘤侵犯咀嚼肌引起升颌肌群痉挛时，亦会导致张口受限。

2．一位30岁的女性患者，被石块击中颏部半小时，面部无开放性伤口，咬合关系

错乱，自觉呼吸困难。查体：可见双侧颏孔区之间骨段有明显动度，X光片显示双侧下颌骨颏孔区彻底性骨折。请分析患者呼吸困难的缘故。

分析：患者为双侧颏孔区骨折，两侧后骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折段则因落颌肌群的牵拉而向后下方移位，致颏部后缩颏舌肌附着点后移导致舌后坠，堵塞呼吸道上口，故而引起呼吸困难。

3。一位6岁男性患儿，出生后即发觉腭部裂开，自腭垂至切牙孔彻底裂开。患儿讲话鼻音重，口齿别清，听力下落。试分析该患儿发生上述症状的解剖学缘故。

分析：当正常人发音时，软腭肌肉收缩，其中后1／3部向咽后壁、咽侧壁靠拢，并与咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部隔断，称为腭咽闭合。该患儿为一腭裂患者，硬、软腭裂开，口鼻相通，破坏了软腭五对肌肉的肌纤维在软腭中线交错成拱形的结构，即无法形成有效的腭咽闭合，导致鼻音重，口齿别清，并且因腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，使咽鼓管活动障碍，妨碍中耳气流平衡，易于发生中耳炎。另外腭咽闭合功能障碍，易引起食物反流，也可形成中耳炎，导致听力障碍。

4．一16个月的男婴因颈项偏歪由其母亲带来就诊。检查见患儿的头偏向右侧，面朝向左侧。追咨询病史得知患儿于出生时因难产而使用产钳助产。依照你所掌握的解剖学知识，试分析该患儿的哪一肌肉受到了损伤。

分析：胸锁乳突肌为唯一使头屈向同侧、面转向对侧的肌肉。在患儿出生时因难产而使用产钳助产，在此过程中损伤了右侧胸锁乳突肌，造成局部血肿。随着血肿的机化，使右侧胸锁乳突肌收缩变短并牵拉头部，从而导致患儿歪颈的上述症状。

第五章涎腺

一、复习考虑题Reviewquestions

1．试述三对大唾液腺的形态、位置、毗邻、导管的走行及开口位置。

2．腮腺鞘有何特点?其临床意义是啥?

3．讲明舌下腺导管的组成。

4．画简图讲明舌下腺、下颌下腺深部和浅部、下颌舌骨肌、下颌下腺导管、舌下腺导管、舌神经的位置关系。

二、病例分析Caseanalysis

1．一位30岁的男性患者，因右侧下颌下区进食时反复肿胀半年余而就诊。检查：可见右侧下颌下腺肿大变硬，挤压腺体其导管口有脓性物流出：右侧口底下颌下腺导管中份可触及绿豆大小硬结；下颌横断抬片示右侧下颌下腺导管内有一约5mm×3mm之椭圆形高密度影。临床诊断为：右侧下颌下腺涎石并发炎症。请从解剖学角度，分析该患者所浮现上述症状的缘故并讲明为何下颌下腺易发生涎石病。

分析：患者进食刺激腺体分泌唾液，当导管结石形成后，使唾液正常排出受阻，腺体内压增大，产生腺体肿胀别适，久之导致腺体慢性炎症及纤维化，故临床检查时浮现腺体增大变硬，挤压腺体有脓性物自导管排出。

下颌下腺易发生涎石病的缘故要紧有两个方面：从解剖学角度来说，下颌下腺导管长且自后下向前上走行，全程较蜿蜒，唾液易淤滞，排出缓慢易形成涎石；并且，其导管开口粗大，异物容易进入导管而诱发结石；从生理角度来说，下颌下腺为混合性腺体，唾液中钙含量远较腮腺分泌液高，也是结石形成的缘故之一。

2．一位45岁的男性患者，左侧口底硬性肿块一年、左侧舌麻木别适2个月而就诊。查体：可及左侧口底3cm×2cm大小肿物，质地坚硬，表面结节状，活动度差，有触痛，经活组织病理检查确诊为左舌下腺腺样囊性癌。请分析患者产生左侧舌麻木的缘故。

分析：腺样囊性癌易沿神经扩散，此患者病变发生于左侧舌下腺，从解剖学方面分析，舌下腺的内侧为颏舌肌，二者之间有舌神经及下颌下腺导管穿行，故舌下腺的恶性肿瘤易侵犯舌神经而浮现患侧舌体麻木的临床症状。

3．一女性患者，65岁，右侧彻底性面瘫半个月，临床检查见右咽侧壁隆起，触之质硬，别活动，CT检查示右侧腮腺深叶占位性病变，界限别清，并向咽侧壁突出，临床诊

断为右腮腺深叶恶性肿瘤。请分析患者右咽侧壁隆起及右侧面瘫的缘故。

分析：腮腺深叶的尖端紧邻咽旁间隙，肿瘤发生于腮腺深叶，由于被覆于腮腺浅面的筋膜致密而腮腺内侧面的筋膜较薄弱，故藏于下颌后窝腮腺深叶的肿瘤可经此薄弱区突向咽旁间隙，在口内可见咽侧壁浮现肿块；又由于面神经穿行于腮腺深、浅两叶之间，与腮腺关系紧密，当发生于腮腺的恶性肿瘤侵犯面神经时，可导致其所支配的表情肌瘫痪，在临床检查时浮现患侧面瘫的体征。

4．一男性糖尿病患者，76岁，腹部外科手术后4天，突发左侧耳垂下方红肿，疼痛剧烈，并向耳颞部放射，体温38.2℃，临床检查左腮腺区有可凹性水肿，无波动感。请从解剖学角度解释其临床现象并讲明腮腺脓肿切开引流时的注意事项。

分析：该患者的病史及症状符合左侧急性化脓性腮腺炎。腮腺表面覆盖着颈深筋膜浅层形成的腮腺筋膜，即腮腺鞘。由于腮腺鞘的浅层特殊致密，故在临床检查时腮腺脓肿无波动感，可在腮腺区皮肤浮现可凹性水肿。此外，由于腺体内压增大，产生刺激，导致疼痛剧烈，脓肿压迫耳颞神经，疼痛可向耳颞神经的分布区(颞下颌关节区、外耳道、耳颞部)放射。

腮腺鞘同腺体结合密切并深入腺体内部，将其分成多个小叶，化脓时形成许多独立的小脓腔，切开引流时应注意分开各个腺叶的脓腔，以利于引流完全、通畅。

第六章血管

一、复习考虑题Reviewquestions

1．描述颈外动脉的行程及要紧分支。

2．描述颞浅动脉的行程、要紧分支及分布。

3．简述上颌动脉的行径及分段。

4．简述面动脉的行径及要紧分支。

5．描述舌动脉的行径及分布。

6．描述上颌动脉翼肌段的行径及分布。

7．描述上颌动脉下颌段的行径及要紧分支分布。

8．简述上颌动脉翼腭段的行径及要紧分支。

9．简述上牙槽后动脉的行径及分支分布。

10．描述下牙槽动脉的行径及分布。

11．描述上牙槽前、中动脉的行径及分布。

12．讲明腭落动脉的行径及分布。

13．简述面静脉的行程及收纳静脉血的范围。

14．简述面静脉的交通事情及临床意义。

15．描述下颌后静脉的行程及收纳静脉血的范围。

16．描述翼丛的位置及交通。

17．简述颈外静脉的走行及收纳静脉血的范围。

18．颅内外静脉是怎么沟通的?

19．简述颈内静脉的行程及收纳范围。

二、病例分析Caseanalysis

1．某女少年，鼻旁生一绿豆大小的疖肿，因嫌其妨碍美观，自行对疖肿举行挤压。5日后浮现头痛、眼睛身边肿胀，眼球外突，呼吸急促而入院，经抗炎和对症处理，无效而死亡，试分析其死亡缘故。

分析：此处静脉血回流经过面静脉，该处(特殊是鼻根部与口角连线的区内，称面部惊险三角区)脓血栓由于唇部肌肉的活动有也许进入面静脉，该静脉有时缺少静脉瓣(特殊是口角连线的上方静脉瓣的浮现率少)。如处理别当(局部挤压、搔刮等)，脓栓可经眼下静脉、面深静脉和翼丛逆行向颅内播散，引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎而浮现上述症状，严峻的可导致死亡。

2．某男，因车祸致颜面、颈、咽部出血，在受伤现场，局部压迫创口无法止血，请

依照所学解剖知识，提出临时止血的措施。

分析：压迫伤口止血无效，可指压损伤动脉的近心端，达到临时止血的目的。为了确保该办法可靠、有效，需满脚以下条件：易扪及该动脉搏动；被压迫部位的基底有骨支撑。口腔颜面部可经过压迫以下三条知名动脉达到临时止血的目的：指压耳屏前方，可止住由颞浅动脉供应区域创口的出血；指压咬肌前下角处，可止住面动脉供应区的创口出血；在紧急状况下用拇指压迫患侧的胸锁乳突肌前缘的颈总动脉，可临时止住口咽部的严峻出血(由于此法可引起心搏骤停等严峻并发症，普通别用)。

3．某男，因锅炉爆炸，致使一约4cm长的管状金属物从右侧颈部穿入，滞留于软组织内，并部分进入气管。术中取出异物时，忽然浮现泉涌状大出血，即行右侧颈外动脉结扎术，无效。经查，颈内静脉别充盈，遂在颈上部、胸锁乳突肌深面对出血部位举行缝合结扎将血止住，送回病房观看。但患者向来没有苏醒，后浮现双侧瞳孔别等大，对光反射消逝，并于术后34小时死亡，死亡后拍CT发觉：右侧大脑组织严峻水肿，并严峻向左侧偏移。试分析术中出血缘故和术后患者死亡缘故。

分析：依照术中出血的部位和严峻程度，应思考是颈部知名大血管被损伤。依照结扎颈外动脉别能操纵出血，应思考是颈内静脉损伤。该患者死因是：在结扎颈内静脉并且误扎了颈内动脉。结扎一侧颈内静脉后，由于静脉血回流受阻，使颅内压升高。加之误扎了颈内动脉，导致一侧大脑浮现严峻缺血(4／5的大脑血供靠颈内动脉)，更加重了脑水肿，导致颅内压升高，而浮现脑疝致死。

第七章面颈部淋巴结核淋巴管

一、复习考虑题Reviewquestions

1．掌握腮腺淋巴结、下颌下淋巴结、面淋巴结及颏下淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。

2．了解枕淋巴结和耳后淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。

3．掌握颈浅淋巴结、颈深淋巴结群的位置、收集范围、淋巴流向及临床意义。

4．了解咽后群淋巴结和颈前群淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。

5．了解右淋巴导管的组成及注入部位。

6．了解胸导管的行程及注入部位。

二、病例分析Caseanalysis

1．左舌癌患者在同意左颈淋巴清扫术后第三天，浮现左锁骨上窝肿胀，并逐渐加重，穿刺出乳白XXX液体。试分析啥结构的损伤导致了该症状的浮现，并从解剖学角度讲明其结构特点。

分析：患者在同意左颈淋巴清扫术时左颈根部的胸导管受到了损伤，术后浮现了乳糜漏。假如与外界穿通，则形成乳糜瘘。

颈根部的胸导管易受损伤的解剖学缘故如下：①胸导管管壁薄，管径较细，多为0.1～0.5cm；②胸导管穿行于脂肪结缔组织之间，其XXX泽与身边所包绕的结缔组织相近似，别易分辨清晰；③胸导管从胸部后纵隔上升到注入静脉角时，在颈根部的行程呈一弓形，高出锁骨上约0.5～5cm，个体差异非常大，有的胸导管位置非常低，在手术时别能见到，而有的高出锁骨5cm，极易受损，④胸导管可呈一干、两干、三干或四干型(图7-7)，在颈根部终止的部位也别恒定，可终止于左静脉角、左颈内静脉或左锁骨下静脉等，因而其走行途径有变异，或呈别典型的弓形，或呈歪行，⑤胸导管颈段与颈内静脉关系紧密，2／3的胸导管从颈内静脉外侧深面通过，而约有1／3的胸导管颈段从颈内静脉的前方通过，该位置正好处于颈淋巴清扫术时需要显露的层次。

2．某患者左额部皮肤鳞癌手术切除后二年，发觉左腮腺有肿大包块，并累及左腮腺区皮肤，病理检查报告为鳞癌。试从腮腺区转移性包块与原发灶之间的关系，讲明腮腺淋巴结收集淋巴的范围及治疗时应注意的解剖特点。

分析：依据腮腺淋巴结的收集范围，能够判断该患者左额部皮肤鳞癌术后发生了左腮腺淋巴结转移。依照面颞部淋巴回流特点和对肿瘤转移的观看，Storm(1977)提出易

发生腮腺淋巴结转移的解剖区域：从耳廓沿冠状缝向上到颅顶矢状缝，向前经眉尖点、鼻根部沿面动、静脉至下颌下缘的咬肌前缘，经下颌下缘向后到下颌角，再向上后经胸锁乳突肌前缘至耳廓根部，此区域为腮腺淋巴结转移的高度惊险区，称为Storm区(图7-8)。

Storm区包括同侧额部、前中份颞部、眼睑、后颊部、腮腺咬肌区及耳廓区域，此区的淋巴可注人腮腺淋巴结或颈深上淋巴结，提示在治疗该区的恶性肿瘤时，应特殊注意有无腮腺淋巴结或颈深上淋巴结转移。

发生在Storm区域的皮肤鳞癌多浮现腮腺淋巴结转移，皮肤鳞癌发生腮腺转移时，最常累及的是腮腺深淋巴结中位于浅叶的淋巴结，即腮腺实质淋巴结。

鼻咽癌的腮腺转移则多累及颈深上淋巴结中接近腮腺下极的淋巴结或腮腺深淋巴结，其转移灶位置较深，早期别易发觉。

若头颈肿瘤发生颈部淋巴结转移，上颈部淋巴回流的通路受阻时，面颈部淋巴可经侧支或逆流至其他的深浅淋巴结，部分癌细胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴结。所以，在行颈淋巴清扫术时需切除该淋巴结和部分腮腺下极。

3．某鼻咽癌患者右耳垂下方浮现一包块，渐进性增大，现约3cm×4cm大小，质地较硬，活动度差。起初是无痛性的，后来微微有点疼痛，晚间胀痛明显。患者近来有流鼻血史，伴右侧轻微耳鸣。从区域淋巴结收集范围来判断，若鼻咽部为原发病灶，最也许累及的淋巴结是啥?

分析：鼻咽癌发生转移时，常见的体征是乳突尖部深处的颈深上淋巴结肿大，包块固定而质硬。此处为颌后区明显凹陷的地点，内部结构密切，皮肤薄而柔软，当病变距离皮肤较近时易被触及和发觉。若鼻咽癌转移至出入颅底处血管前方的淋巴结时，随着淋巴结的肿大，可压迫出颅的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对脑神经，引起神经激惹、疼痛和麻痹症状。如累及颈部淋巴结，可引起颈部别适、疼痛或功能障碍。

鼻咽癌普通首先累及鼻咽部的粘膜，该处粘膜的淋巴引流规律如下：鼻咽部穹窿及咽后壁粘膜发出的淋巴管穿咽壁，一部分注入咽后间隙内的咽后淋巴结，即咽后外侧淋巴结和咽后内侧淋巴结，另一部分循颈内动脉及颈内静脉的后方走行，要紧有三种引流途径：一是向外侧浅出，引流至乳突尖部深处的颈深上淋巴结；二是沿颈鞘方向，直截了当注入颈内动、静脉出入颅底处血管前外侧的淋巴结；三是淋巴管绕过颈内动、静脉的后方，注入副神经淋巴结。最后鼻咽部粘膜的绝大部分淋巴直截了当或间接地引流至颈深上淋巴结，尤其是颈二腹肌淋巴结。因而，颈深上淋巴结、咽后淋巴结及副神经淋巴结皆可为鼻咽部的区域淋巴结。

4．患者右舌体前份边缘近舌尖部溃烂，久治别愈，伴有右侧颈中部淋巴结肿大，病理检查为舌鳞状细胞癌。手术行右舌颈联合根治术，保留了下颌骨。试解释患者右侧颈中部淋巴结为何先于右下颌下淋巴结肿大?为何别施行右舌颌颈联合根治术?

分析：依照舌体淋巴引流的通路，舌根部淋巴输出管注入位置靠上的颈深上淋巴结，如颈二腹肌淋巴结；舌尖部的淋巴输出管注入位置靠下的颈深上淋巴结，如颈肩胛舌骨肌淋巴结。舌尖部淋巴通常向下汇人下颌下淋巴结和颏下淋巴结，再向下注入到位置靠下的颈深上淋巴结，有时也可直截了当向下汇人颈肩胛舌骨肌淋巴结。

患者右侧颈中部淋巴结转移先于右下颌下淋巴结，也许是舌尖部鳞癌直截了当发生颈肩胛舌骨肌淋巴结转移。另外，舌尖部鳞癌细胞团也许向下转移时阻塞了到达下颌下淋巴结和颏下淋巴结的淋巴输入或输出管，癌细胞借助于侧枝循环或逆流，转移至颈肩胛舌骨肌淋巴结，不过此刻的微转移灶也许难于触及和发觉。

若舌癌未累及下颌骨舌侧粘膜，而舌尖部侧缘的淋巴引流向下，与下颌骨舌侧粘膜淋巴管无直截了当上下级引流关系，这么，假如舌癌病灶距离下颌骨舌侧粘骨膜有一定的“安全”距离，应尽可能保留下颌骨。舌淋巴回流的研究与临床实践证明，舌颌颈联合根治术改为舌颈联合根治术，别仅提高了患者的术后日子质量，而且并没有增加舌癌的复发率。5．患者有上呼吸道感染症状，咽干、舌根异物感、灼热及咽痛，舌根两侧明显，放

射至耳区疼痛，伴有发热。检查发觉舌根部淋巴滤泡呈颗粒状高起，充血、肿胀，充血区上及咽侧索，下与腭扁桃体相连，诊断为急性舌扁桃体炎。在咽部有多处淋巴组织，试述其具体名称和部位。

分析：在口腔与咽腔交界处，有一道重要的防备屏障，为咽淋巴环，又称Waldeyer淋巴环或内环。咽淋巴环由咽部后上方的咽淋巴滤泡、两侧的咽鼓管淋巴滤泡、腭扁桃体、咽侧索淋巴组织和舌根部淋巴滤泡所组成。此环位于咽部的上端，对消化管和呼吸道上端起重要的爱护作用(详见第十章咽部局部解剖)。

咽淋巴环各组成的部位如下：①咽淋巴滤泡，又称咽扁桃体、咽腺样体，位于鼻咽顶部与咽后壁交界处的淋巴组织，与枕骨和蝶骨相邻。此淋巴组织在婴儿期易浮现过度增殖，阻塞鼻咽腔和后鼻孔，影响鼻呼吸。②咽鼓管淋巴滤泡，位于咽鼓管身边的淋巴组织。③腭扁桃体，位于腭舌弓与腭咽弓之间的扁桃体窝内，腭扁桃体内有深浅别一的扁桃体隐窝，易成为感染“病灶”。④咽侧索淋巴组织，为循腭咽弓向上，自软腭后方到咽隐窝的纵行条状淋巴组织，此处为脉管瘤好发区。⑤舌根部淋巴滤泡，又称舌扁桃体，位于舌根部界沟后方，淋巴滤泡突出于粘膜面，呈丘状突起，大小别一。

第八章神经

一、复习考虑题Reviewquestions

1．试述上颌神经及下颌神经的分支、走行和分布。

2．画简图讲明上、下颌牙的神经支配。

3．面神经含有哪几种纤维成分?各自的功能是啥?

4．试述面神经颅外段的分支及各自的行程和分布；各分支损伤后的临床症状是啥?5．试述面神经核上瘫和核下瘫的临床表现的异同及其解剖学基础。

6．试述Ⅸ～Ⅻ对脑神经在颈部走行的层次及方向。

7．试述Ⅸ～Ⅻ对脑神经受损伤后临床症状的解剖学基础。

8．画简图讲明舌的神经支配。

二、病例分析Caseanalysis

1．一位40岁的男性患者，被人用刀砍伤右面下部1小时，伤口无活跃出血，但右口角运动障碍，查体见右面下1／3有一长约3cm之歪行伤口，并越过下颌下缘，伤口深达骨膜，开口度及咬合关系正常。请分析右口角运动障碍的缘故?

分析：面神经下颌缘支通常在下颌下缘水平走行于颈阔肌与颈深筋膜浅层之间，支配口角处的表情肌，患者伤口位于右面下1／3，越过下颌下缘，同时伤口较深，面神经下颌缘支被切断，致口角区表情肌瘫痪，引起口角运动障碍。

2．一中年男性患者，昨夜乘火车坐在紧邻窗户的座位上，次日发觉右侧额纹消逝，右眼闭别上，右侧口角下垂流涎，饮水漏水、鼓腮漏气，笑时左侧口角高于右侧。从解剖学角度分析，该患者为何浮现上述症状?

分析：该患者为典型贝尔面瘫，即单纯型身边面神经麻痹。贝尔面瘫起病急骤，病因尚别清，常于面部受冷风吹袭或受凉后发生。因右侧身边型面神经麻痹，导致其所支配的右侧面部表情肌全部瘫痪。眼轮匝肌瘫痪导致眼睑闭合障碍；颊肌、口轮匝肌、落口角肌及落下唇肌瘫痪导致鼓腮漏气、饮水漏水及口角斜歪。值得注意的是，惟独在功能状态下表情肌的瘫痪症状才最为明显。所以，在临床检查时大夫令患者做各种表情动作，便非常容易发觉患者面瘫的症状。

身边型面瘫须与中枢型面瘫相鉴不。身边型面瘫为患侧半侧表情肌瘫：中枢型面瘫为对侧面下部表情肌瘫，而面上部表情肌功能正常。这是因为面上部表情肌同意双侧皮质脑干束的支配，即使一侧浮现咨询题也别至妨碍面上部表情肌的功能，所以额纹不可能消逝，而面下部表情肌仅受对侧皮质脑干束的支配，故中枢性面瘫会使患病对侧面下部表情肌瘫痪。从以上分析能够看出，前额额纹消逝是贝尔面瘫或身边型面瘫的重要临床表现，也是与中枢型面瘫鉴不的要紧依据。

3．某55岁女性患者因左侧面部阵发性刀割样剧烈疼痛半年来院就诊。患者近半年

来每于触摸左鼻翼便引起疼痛发作，以致别敢洗脸。疼痛范围包括眶下及耳前、下颌区，每次发作约5分钟，一日发作4～5次，且疼痛渐加重，发作间隔渐缩短，发作频率日渐增加。临床神经系统检查未见异常，头颅CT检查正常，诊断为原发性三叉神经痛。依照以上资料，你以为该患者属三叉神经第几支痛?

分析：依照临床症状及解剖学三叉神经的分支分布规律，该患应为三叉神经第二、三支疼痛。三叉神经痛为在该神经分布区内发生蓦地闪电式的剧烈疼痛，疼痛常在刺激某个固定部位时发作，该部位称为扳机点，此患者的鼻翼即扳机点。神经系统检查无异常，是诊断原发性三叉神经痛的重要条件。目前尚未找到该病的确切病因，应当注意千万别可随意诊断此病，以免延误继发性三叉神经痛病人的治疗。

4．某56岁男性患者，主诉：左耳下肿块发觉半年，近3个月肿块生长迅速并伴有左眼闭合困难。临床检查：左腮腺有一4cm×6cm肿物，肿物界限别清，质较硬，别易活动。左额纹消逝，左眼闭合别全，左角膜溃疡。试分析上述症状及体征。

分析：该患为左腮腺恶性肿瘤患者，瘤细胞侵犯面神经颞支和颧支，导致由其支配的表情肌(额肌和眼轮匝肌)功能障碍而发生同侧额纹消逝和眼睑闭合障碍。由于眼睑闭合障碍，无法爱护角膜(异物容易进入眼睑内)，以致形成角膜溃疡。

5．某患者，38岁，女，因左侧舌根、咽部、耳道深部阵发性针刺样剧痛两年来院就诊。患者常于吞咽、吃东西及咳嗽时发生疼痛，每次发作持续约2分钟，特殊是凌晨及上午发作较频繁。神经系统检查及头颅CT检查均未见异常。大夫给患者左侧咽部、舌根部喷丁卡因表面麻醉剂后，再令患者吞咽、咳嗽，未引起疼痛发作。依照解剖知识，你以为该病人的疼痛与哪支神经有关?

分析：该患者左侧舌根、咽部、耳道深部阵发性针刺样剧痛，其疼痛范围为左侧舌咽神经支配。与三叉神经痛一样，原发性舌咽神经痛也有“扳机点”，本患者常于吞咽、吃东西及咳嗽时发生疼痛，即因刺激扳机点而导致疼痛发作。大夫给患者左侧咽部、舌根部等扳机点处喷丁卡因表面麻醉剂后，可抑制原发性舌咽神经痛的发作，用此办法可与三叉神经痛及继发性舌咽神经痛相鉴不。

6．某71岁老年患者，因持续咳嗽、胸痛8个月，右侧上睑别能上抬，右眼球稍内陷，右面部发红、无汗一具月，前来就医。检查：患者右侧瞳孔缩小、眼裂狭窄、眼睑微下垂，右面部发红，胸部CT显示，右肺尖8cm×10cm实性肿块，边界别清。临床诊断右肺癌晚期。怎么解释患者面部的症状和体征?

分析：该患者面部的体征及症状为一典型的Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)的表现。肺癌波及到胸腔内的颈交感干，阻断了交感干至颈上神经节的通路，使颈部交感神经麻痹，导致浮现米勒肌、瞳孔开大肌功能障碍(上睑下垂，眼裂缩窄，外观似眼球内陷；瞳孔缩小)、支配面部汗腺分泌的交感神经受阻(右面少汗)、支配面部血管收缩的交感神经抑制(血管扩张，面部发红)。

7．一年轻女性患者，因呛食、声音嘶哑、左侧耸肩困难举行性加重两个月就诊。检查：左侧咽反射减退，左声带麻痹，左侧耸肩力弱，向右侧转头力弱，头颅CT显示鼻咽部巨大肿物，波及左侧颈静脉孔区，鼻咽部取活检，病理诊断为鼻咽癌。请用解剖学原理试分析患者浮现的症状及体征。

分析：该患者的症状及体征为一典型的颈静脉孔综合征的表现。因肿瘤自鼻咽部扩展至左侧颈静脉孔区，使得均自颈静脉孔出颅的左侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受侵，从而造成舌咽神经、迷走神经及副神经并且发生功能障碍。由于舌咽神经受损造成呛食；由于迷走神经受损造成咽喉肌及声带运动瘫痪，导致声嘶；由于左侧副神经功能障碍造成左侧胸锁乳突肌及歪方肌力弱，致向右转头困难及左侧耸肩困难。

8．张大夫预备给一年轻患者拔左下颌阻生智齿，行左下牙槽神经阻滞麻醉口内法，具体做法为：令患者大张口，注射器自右侧口角处与中线呈45°，在高于下颌牙牙合平面lcm处向左侧下颌支内侧进针达下颌神经沟，回吸无血后注入麻醉药。2分钟后发觉患者左眼闭合困难，左口角低于右侧，左侧鼓腮漏气。你能解释为何浮现上述症状吗?

分析：注射麻醉药后患者浮现的是左侧面瘫的症状。其缘故为注射针偏向内后别能触及下颌支内侧，或针偏上超过乙状切迹，麻醉药注入位于下颌支外后(浅叶)及内后(深叶)的腮腺组织中，将穿行于腮腺深、浅两叶之间的面神经麻醉，从而造成临时性面瘫。

9．某30岁女性患者，因左下唇起一浅蓝XXX小疱两个月前来就诊。经检查确诊为左下唇粘液囊肿，拟行手术切除。依照你掌握的解剖知识，手术可采纳啥麻醉办法以保证左下唇无痛手术?

分析：依照三叉神经第三支下颌神经的分支分布，左下唇的痛觉由左下牙槽神经分出的颏神经支配。颏神经自颏孔穿出下颌骨分布于同侧1～4的牙龈、下唇粘膜和皮肤及颏部皮肤。所以，可行颏神经阻滞麻醉，以达手术中止痛的目的。其具体办法为：在左侧颏孔处(下第4、5牙根尖下方)注射2％利多卡因lml即可。用这种麻醉办法明显优于局部浸润麻醉，这是因为神经干麻醉麻药用量少，且麻药注射部位别在术区内，不可能因注射麻醉药而妨碍术中对病变组织的观看。

第九章口腔局部解剖

一、复习考虑题Reviewquestions

1．试述唇的表面标志。

3．简述颊的层次结构。

4．试述硬腭的表面标志。

5．硬腭软组织有何特点?

6．何谓腭咽闭合?有何重要生理意义?

7．试述舌下区的内容罗列关系。

8．简述舌的血液供应、淋巴回流的特点及临床意义。

二、病例分析Caseanalysis

1．某患儿10分钟前别慎跌倒，上唇撕裂出血别止。急诊检查：左上唇(红白唇)有lcm挫裂伤，局部仍有活跃出血。即行清创缝合术。请依照解剖知识分析出血来源及止血办法。

分析：上唇血供要紧为面动脉的上唇动脉，上下唇动脉环绕口裂形成唇动脉环，行于口轮匝肌与粘膜之间，依照这一解剖学特点，可在口角处用手指或唇夹捏紧上唇外侧以止血。行唇裂修复术时同样可用此法举行止血。

2．一男性22岁患者，因右侧舌下腺囊肿而行右舌下腺摘除术。术后次日复诊时患者自述右半侧舌麻木。请依照解剖知识分析该患者为何会浮现半侧舌麻木的症状。

分析：该患者的症状为右侧舌神经受损的表现。在舌下区内，舌神经在下颌第二磨牙舌侧的下方绕下颌下腺导管外下至其内侧，向前进入舌体。舌神经、下颌下腺导管与舌下腺关系紧密，在舌下腺切除时容易损伤舌神经，导致浮现半侧舌体麻木。

3．某男性老年患者因假牙别适经常刺伤左舌侧缘，形成深大溃疡，经久别愈，疼痛逐渐加重已一年余，来院就诊。检查：下颌别良修复体，有锋利牙尖，舌根左侧缘有一2cm×2cm大小溃疡，边缘浸润。伸舌舌尖左偏。左颈深上、左下颌下各有肿大淋巴结，别易推动。病理活检：低分化鳞癌。试分析该患者上述体征产生的解剖学缘故。

分析：该男性为一舌癌患者，癌细胞侵犯左侧舌下神经，造成伸舌舌尖左偏。因舌部淋巴管及血运极为丰富，且活动频繁，故舌癌转移早、转