口服降糖药的策略进展

口服降糖药的策略进展第1页/共80页内容糖尿病概述口服降糖药物的使用低血糖及其处理第2页/共80页我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84第3页/共80页糖尿病患病率随年龄增加而增加

（2002年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84第4页/共80页我国糖尿病流行情况有以下特点：在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加第5页/共80页IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的诊断标准[静脉血]第6页/共80页2型糖尿病（>95%）1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型第7页/共80页血糖异常分型第8页/共80页糖尿病的管理：

血糖控制应重视血糖总体达标第9页/共80页OAD+胰岛素OAD+胰岛素强化治疗DietOAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10

2型糖尿病的药物治疗-血糖达标第10页/共80页内容糖尿病概述口服降糖药物的使用低血糖及其处理第11页/共80页口服降糖药的作用部位↑磺脲类↑格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第12页/共80页MichaelT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200KrentzAJ,etal.Drugs.2005;65(3):385-411作用方式类别代表药物主要控制HbA1c增加胰岛素分泌磺脲类格列本脲空腹血糖***餐后血糖*1.5-2.0苯甲酸衍生物瑞格列奈餐后血糖***空腹血糖*1.5-2.0苯丙氨酸衍生物那格列奈餐后血糖***0.5-1.0减轻胰岛素抵抗双胍类二甲双胍空腹血糖***1.0-2.0TZD类罗格列酮空腹血糖**1.0-1.5延缓葡萄糖吸收AGI类阿卡波糖餐后血糖**0.5-1.0单一OHA作用方式及降糖能力第13页/共80页生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素

(最有效)加磺脲类

(最便宜)加TZD

(无低血糖)加TZD强化胰岛素**加基础胰岛素**加磺脲类强化胰岛素

+二甲双胍

+/−TZD加基础或强化胰岛素c如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6个月复查一次**根据疗效和费用，较好的选择ADA的治疗流程NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第14页/共80页中国人体型比不上西方人肥胖我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2——引自”中国2型糖尿病防治指南（2007）“第15页/共80页中国T2DM理想的治疗模式HbA1c纠正胰岛素作用障碍改善β细胞功能第16页/共80页第17页/共80页第18页/共80页口服降糖药物分类药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌第19页/共80页二甲双胍：药物动力学小肠吸收吸收半量时间0.9-2.6h血浆半衰期1.7-4.5h生物利用度50-60%不与蛋白结合在尿中以原型排出，12h内清除90%第20页/共80页适应症T2DM：单药使用，肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物T2DM：与其他口服降糖药物联和使用T1DM，T2DM：与胰岛素联和应用第21页/共80页副作用

胃肠道反应：主要表现为腹痛、腹泻发生在服药早期，轻度、短暂、可自行消失与食物同服或饭后服用可减轻乳酸酸中毒发生率极低,仅为0.03‰/年多发生在有肾功能损害的患者中当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零第22页/共80页

其他注意事项长期应用VitB12可降低，叶酸吸收可降低；需注意血象，必要时补充；补钙可减轻B12吸收不足少数皮肤过敏反应极少数血管炎伴局限性肺炎第23页/共80页双胍类降糖药禁忌症糖尿病并发急性、慢性并发症肾功能不全,Scr>1.4mg/dl严重心功能衰竭、心肌梗死肝功能损害或酗酒者缺氧性疾病慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者静脉使用造影剂当天第24页/共80页

二甲双胍的用法0.25g，每日2-3次1-2周后0.5g，每日3次饭中或饭后服用第25页/共80页

二甲双胍的用法降糖作用明显，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最佳剂量1.5-2.0g，最大剂量2.5g(国外)治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒第26页/共80页刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994

磺脲类药物：作用机制第27页/共80页

磺脲类药物分代第一代：甲苯磺丁脲（D860、甲糖宁)

氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列齐特（达美康，缓释达美康）格列喹酮（糖适平)新一代：格列美脲（亚莫利）第28页/共80页几种常用磺脲类降糖药的特点格列本脲（优降糖）：降糖作用强；半衰期长（10小时）易发生低血糖反应格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（4小时）降餐后血糖效果好格列齐特（达美康）：半衰期长抑制血小板聚集格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄，半衰期短合并糖尿病肾病适用第29页/共80页

磺脲类药物的临床应用非肥胖的2型糖尿病病人伴胰岛素分泌低下者的一线用药其他降糖药物不能满意控制血糖的患者的合并用药单用无效或继发失效时可加用双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮、胰岛素第30页/共80页服药时间饭前30分钟较好，尤期是短效者服药次数1-3次/日均可小剂量时，可早餐前一次服，疗效持久第31页/共80页低血糖体重增加消化道反应皮肤过敏其他方面（胆汗淤积、白细胞、血小板减少、再障、溶贫）对磺胺过敏者，不宜用

磺脲类药物的副反应第32页/共80页磺脲类药物禁忌（慎用）1型糖尿病患者胰岛功能低下伴有糖尿病严重并发症者严重感染及各种应激因素存在时肝肾功能不好者（老年多病）有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏者磺脲类过敏者；肥胖者第33页/共80页磺脲类降糖药使用注意事项确定用磺脲类药物治疗后，根据所选用药物的特点分次口服，短效者（如美吡达）每天2-3次，中效者（如达美康）每天1-2次，长效者（如优降糖，格列美脲）可在早餐前服一次，用药量较大时可分次服。给药应从小量开始，一般在餐前口服。根据血糖和尿糖情况每7-14天调整一次剂量，直到出现满意的血糖控制。如果用到最大量效果仍不好，可以换用作用更强的磺脲类药物或联合其他类药物或使用胰岛素治疗。第34页/共80页餐时血糖调节剂作用特点促进胰岛素分泌，作用快而短暂（2~4小时内）快速降低餐后血糖药物：苯甲酸衍生物（瑞格列奈，Repaglinide）氨基酸衍生物（那格列奈，Nateglinide）第35页/共80页餐时血糖调节剂作用机理作用机制：快速促进胰岛素分泌与磺脲类差别药物与胰岛细胞的结合位点有所不同，作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，低血糖发生率低，对体重的影响小第36页/共80页

瑞格列奈药代动力学

血糖峰值：30分钟左右半衰期：30-60分钟血浆胰岛素水平升高：餐后30-90分钟餐后血糖下降开始时间：45分钟持续时间：约4小时第37页/共80页

诺和龙改善2型糖尿病患者一相分泌上海瑞金医院《中华内分泌代谢杂志》2005年6月第21卷第3期第38页/共80页300250200150100500–50胰岛素(pmol/L)时间(小时)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12那格列奈120mg(n=51)格列本脲10mg(n=50)安慰剂(n=51)

唐力调节胰岛素分泌模式第39页/共80页品种及剂量瑞格列奈（诺和龙)0.5-4mg3/日那格列奈（唐力）

30-120mg3/日餐前即刻口服，不进餐不服药第40页/共80页餐时血糖调节剂副作用低血糖视觉异常胃肠道反应肝酶升高过敏反应第41页/共80页不同的胰岛素促泌剂的清除途径第42页/共80页Metaanalysisbasedon4oneyearcomparative,doubleblindstudies0*瑞格列奈vs.磺脲类:p<0.030.511.522.533.54瑞格列奈

格列苯脲格列齐特

格列吡嗪磺脲类

联合用药*发生低血糖的比率(%)低血糖第43页/共80页胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）作用机制刺激PPAR-，增加胰岛素的利用,

改善胰岛素抵抗药物罗格列酮、吡格列酮第44页/共80页PPARRXRPPAR激活剂基因转录蛋白合成mRNA视黄酸增加对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放AdaptedfromArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.激活PPAR-可增加胰岛素活性第45页/共80页适用范围2型糖尿病患者胰岛素抵抗为主型患者尤为适用。第46页/共80页

剂量及用法罗格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日第47页/共80页

不良反应及注意点贫血水肿使用中观察肝功能女性使用避孕药者，可能避孕失效严重心衰者忌用起效较慢，2-3周后血糖开始下降多囊卵巢者使用，可能受孕第48页/共80页噻唑烷二酮类降糖药4周显效，8-12周达到最大疗效定期检查肝功能监测血红蛋白、体重和水肿心功能不全病人慎用第49页/共80页葡萄糖酐酶抑制剂作用机制抑制小肠上皮细胞葡萄糖酐酶抑制或减少饮食中碳水化合物吸收药物阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖(倍欣)第50页/共80页a-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖第51页/共80页

阿卡波糖：药代动力学特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘仅1％－2％的活性抑制剂经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝、肾影响小，轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量，无全身严重不良反应发生第52页/共80页

阿卡波糖的适应症IGT人群（拜唐苹：唯一的IGT用药）2型糖尿病:轻中度，可与饮食治疗配合应用,可与其它降糖药联合使用，减少其它药物剂量，有助于控制餐后血糖，减少血糖波动1型糖尿病：减少胰岛素剂量，减少血糖波动第53页/共80页

阿卡波糖：禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者严重肝肾功能损害者第54页/共80页

剂量及用法1.拜唐苹（阿卡波糖，Acarbose）

50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日餐前即刻或吃第一口饭时嚼服第55页/共80页与胰岛素合用可减少低血糖发生实用临床医学2004;5:7-9低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素

预混人胰岛素+拜唐苹®第56页/共80页不良反应腹胀、胀气、腹泻、排气过多一般不产生低血糖与SU、胰岛素联用产生低血糖时

——口服葡萄糖或静注葡萄糖第57页/共80页单个干预措施的优缺点干预措施有利不利生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，乳酸酸中毒磺脲类便宜，强效低血糖，体重增加格列奈类疗程短一天3次，贵TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、贵α-糖苷酶

抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，贵

胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加

Exenatide

（GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验少

普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验少DIABETESCARE.2006;29(8):1964第58页/共80页降糖药的应用原则严格掌握适应症和禁忌症磺脲类、胰岛素促泌剂从小剂量开始同类口服降糖药不联用口服降糖药联用一般不超过3种口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素第59页/共80页口服药物的联合应用

促进胰岛素分泌制剂（磺酰脲类、餐时血糖调节剂）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类第60页/共80页T2DM联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足之处生活方式（饮食、运动）改进为最基本治疗提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药考虑费用-效果因素全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等第61页/共80页巧用OHA降糖机制差异，合理互补StonehouseAH,etal.ExpertOpinPharmacother.2006Oct;7(15):2095-105.药物类型增加早相INS分泌增加晚时相、基础INS分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类√√√格列奈类√√√双胍类√√√TZD√√√葡萄糖苷酶抑制剂√第62页/共80页口服降糖药物进展增加灵活性：餐时血糖调节剂增加顺应性：长效制剂及各种控释或缓释制剂如瑞益宁、缓释达美康、缓释二甲双胍联合制剂：二甲双胍与多种口服药物联合如优降糖与二甲双胍的联合、罗格列酮与二甲双胍的联合新的不同作用机制的药物如GLP-1类似物、DPP-4抑制剂等第63页/共80页内容糖尿病概述口服降糖药物的使用低血糖及其处理第64页/共80页降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第65页/共80页强化血糖控制增加低血糖发生风险严重低血糖人数/年（%）传统治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.第66页/共80页第67页/共80页

正常血糖调节

正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统第68页/共80页血糖水平及生理应答反应5.04.03.0

2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷<1.5mmol/L第69页/共80页

低血糖的病理和临床表现（1）

低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。第70页/共80页

低血糖的病理和临