急性化脓性阑尾炎

急性化脓性阑尾炎兰山区人民医院外一科解剖概要阑尾属人体消化系统的器官，是连于盲肠后内侧壁的一蚓状盲管，多位于右髂窝内。其上端开口于盲肠，开口处也有不太明显的半月形粘膜皱襞。阑尾外径介于0.5～1.0厘米，管腔的内径狭小，静止时仅有0.2厘米。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。有时也以左、右骼前上棘连线的中、右1/3交点（Lanz点）表示。

阑尾尖端可指向各个方向，根据国内体质调查资料，阑尾一般以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。此外，还可有肝下位和左下腹位等。血管与神经支配阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。病因物理因素（30%）：阑尾排空欠佳是阑尾炎发生的主要原因之一。主要是由于弯曲的盲管，开口细小，管腔又狭窄，而且蠕动极慢，以致阑尾管腔极易堵塞，常因粪块(石)、食物碎块、蛔虫或异物发生梗阻。生理因素（30%）：阑尾系膜短、阑尾扭曲、开口小，当胃肠蠕动功能紊乱时，阑尾蠕动会反射性减弱，变慢，也会造成梗阻。此时细菌入侵管腔，乃引起炎症。病理因素（30%）：阑尾腔外的粘连、纤维条索、肿瘤压迫也会造成梗阻从而引起炎症。诊断体格检查右下腹麦氏点压痛：老年人对压痛反应较轻。腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。右下腹包块：右下腹饱满，可扪及一压痛性包块，边界不清，固定。其他辅助体检：结肠充气试验（Rovsing征）；腰大肌试验；闭孔内肌试验；经肛门直肠试验。诊断实验室检查：血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高，可发生核左移（老年人或某些单纯性阑尾炎癌细胞可不升高）。尿常规：一般无阳性发现，偶有出现少量红细胞。诊断影像学检查：彩超：可发现管状低回声或混合回声影。X光片：可见盲肠扩张和液气平面。无法确定时可行腹腔镜或剖腹探查术诊断。鉴别诊断上消化道穿孔：患者多有溃疡病史，表现为突发剧烈腹痛，全腹部压痛，腹膜刺激征较明显（板状腹）。胸腹部立位X线检查可见膈下游离气体影。右侧输尿管结石：多呈突发性右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛或仅有轻度压痛。可有肾区及输尿管走行区叩击痛。尿中可有大量红细胞。彩超或X光片检查可见结石影。鉴别诊断妇科疾病----彩超可协助鉴别异位妊娠破裂：突然下腹部痛，有停经史及阴道不规则出血史。可有宫颈举痛、扪及附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等体征。附件囊肿蒂扭转：可有下腹部剧痛，腹部或盆腔检查可扪及有压痛肿块。急性输卵管炎或盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛，伴发热及白细胞升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可有脓液。鉴别诊断急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，往往有上呼吸道感染史，腹部压痛不固定，可随体位变化而变化。其他：胆系感染急性胃肠炎急性胰腺炎肿瘤Meckel憩室肠套叠、肠穿孔治疗手术治疗：一般应早期行阑尾切除术，可减少术后并发症及手术操作困难。常规阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术非手术治疗常规抗感染治疗常见并发症及处理急性阑尾炎并发症腹腔脓肿：以阑尾周围脓肿最常见，其他常见于盆腔、膈下或肠间隙。多表现为麻痹性肠梗阻、压痛性包块、全身感染中毒症状。内外瘘形成：阑尾脓肿未及时治疗，可向肠管或膀胱、阴道及腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘门静脉炎阑尾静脉内的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉。表现为肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疸、寒战、高热等。阑尾切除术后并发症出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。应立即输血、补液，必要时手术探查。切口感染表现为术后2~3日体温持续升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。应于加强抗感染治疗，波动处拆线引流，定期换药。粘连性肠梗阻应早期离床活动，预防此并发症发生。必要时手术治疗。阑尾残株炎多为阑尾残端保留过长引起。粪瘘多为残端结扎脱落或合并其他肠管疾病引起。小儿急性阑尾炎临床特点：病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下