CKD营养治疗的进展与问题

CKD营养治疗的进展与问题第1页/共51页2CKD患者蛋白质代谢紊乱的主要特点氮代谢产物潴留（BUN升高,NPN升高）血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降血浆和组织的必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）水平显著下降,组织（如骨骼肌）的EAA水平下降更为明显。大多数血浆非必需氨基酸（NEAA）水平增高EAA相应的前体--酮酸（-ketoacid,-KA）水平也明显下降第2页/共51页3CKD患者普遍存在

蛋白质、氨基酸代谢紊乱CKD代谢性酸中毒胰岛素、生长激素、IGF-I抵抗蛋白合成蛋白分解支链氨基酸分解BCKADUPP进食蛋白减少蛋白质营养不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调尿毒症毒素增加肾功能恶化蛋白尿第3页/共51页4蛋白质能量营养不良(PEM)

蛋白质能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008发表于KI上第4页/共51页5什么是蛋白-能量消耗(PEW)？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-812008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为“蛋白-能量消耗”（PEW），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效。PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著相关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关.第5页/共51页6CKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清白蛋白<3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白<30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量<100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357第6页/共51页7CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重指数*BMI(体重指数)<23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者

6个月内下降10%总脂肪百分比<10%肌肉指数肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5%或者

6个月内减少10%

上臂肌围减少量>10%FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*体重指数：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

第7页/共51页8CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食状况透析患者蛋白摄入（DPI）<0.80g/kg/day持续至少两个月CKD2-5级患者能量摄入量（DEI）<25kcal/kg/day持续至少两个月饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量—总氮量(nPNAornPCR)评估蛋白摄入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357第8页/共51页9蛋白-能量消耗(PEW)与一般营养不良的区别指标营养不良PEW能量平衡食欲代谢率肌肉指数脂肪指数补充能量治疗效果--↑↓↓↑≈↓↓≈

+-第9页/共51页10Kalantar-Zadehetal,AJKD2005,&KidneyInt2003(&multipleotherpublications)54,535

名血液透析患者的死亡率

和

BMIUnder-weightNormalBMI超重肥胖病态肥胖死亡率最高蛋白质-能量

消耗第10页/共51页11<12%12-24%24-36%>36%Kalantar-Zadehetal,AmJClinNutr2006

体脂最低

生存率最差535名维持性血透患者2.5年随访535名血液透析患者的近红外线体脂测量535名血液透析患者的近红外线体脂测量第11页/共51页12-.50.51DEATH(Loghazardratio)020406080100MAMCpercentile792名血液透析患者的中臂肌围与5年死亡率

(2001-06)如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN2010第12页/共51页13患者血清白蛋白的变化,

是否会随着时间的推移,

而最终发生死亡率的变化?第13页/共51页140.210.240.420.880.991.423.06N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白:患者生存的强有力的线性预测因子蛋白质-能量消耗：超过60%的透析患者第14页/共51页15血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)第15页/共51页16透析患者的目标血清白蛋白是多少?

蛋白质-能量营养状况1,2

KDOQI建议:血清白蛋白≥4.0g/dL饮食蛋白摄入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD2006第16页/共51页17透析前慢性肾衰营养治疗的目标缓解临床症状减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲状旁腺功能亢进改善营养状况、提高生活质量防止或减轻某些并发症等延缓肾衰进展、改善病人预后延缓CRF病程进展的速度推迟开始透析的时间改善透析病人预后提高存活率等。第17页/共51页18

慢性肾衰营养治疗原则改善食欲改善机体内环境：增加尿毒症毒素的清除；纠正酸中毒；

减少炎症因子合理的低蛋白饮食(LPD)--0.6-0.8g/kg/d合理的EAA/NEAA比例合理的蛋白/热量比例

(N/C=1:200-400)促进蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素－生长因子

insulin

，

rHuGH,IGF-I有利于保护靶器官

第18页/共51页19低蛋白饮食CRF病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8g／kg.d。

植物蛋白与动物蛋白的比例要恰当动物蛋白一般占50%-60%植物蛋白一般占50%左右在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为30～35kcal／kg.d

。第19页/共51页20不同来源蛋白质的比较营养成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷类蛋白质含EAA35%左右

豆类蛋白质含EAA39-40%

动物蛋白含量（45%左右）植物蛋白对CRF进展的作用

延缓CRF进展作用优于动物蛋白

第20页/共51页21合理的动物蛋白和植物蛋白比例一般应保证足够的动物蛋白（50％或稍多）,以保证充足的必需氨基酸摄入。植物蛋白比例也不宜过低，，适当选用豆类蛋白，可发挥其潜在的保护肾功能的作用。动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则CRF患者对LPD的依从性较好。植物蛋白和动物蛋白都有其各自的优缺点，有时两者是不能相互替代的。第21页/共51页22必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)治疗有适应症者，可以低蛋白（0.4-0.6g／kg.d）饮食为基础同时补充适量(0.1-0.2g／kg.d)必需氨基酸(EAA)或／和-酮酸（

-KA）。在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为30～35kcal／kg.d。第22页/共51页23α-KA制剂的主要成分不含氮DL-异亮氨酸的α-酮酸(KA)67mg钙盐L-亮氨酸的α-KA 101mg钙盐L-苯丙氨酸的α-KA 68mg钙盐L-缬氨酸的α-KA 86mg钙盐DL-甲硫氨酸的α-羟酸 59mg钙盐

含氮L-赖氨酸（醋酸盐）75mgL-苏氨酸 53mgL-色氨酸23mgL-组氨酸 38mgL-酪氨酸 30mg总剂量

600mg总氮量

36mg；总钙量50mg第23页/共51页24-酮酸(-KA)的优越性含氮低省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA）有利于BUN下降和蛋白合成纠正体内-酮酸的不足

有利于提高EAA水平

对蛋白合成有刺激作用含钙（-KA和-HA均为钙盐）

有利于纠正低钙血症，

有利于纠正高磷血症，

有利于防治轻-中度甲旁亢第24页/共51页25+2+10-1-2123456平均值所有的必需氨基酸(无PHE)氮平衡(Gn/day)给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸：氮平衡研究KA-EAA制剂的氮平衡（5-7天期间）（n=9）第25页/共51页26-1.0+3.0+2.0+1.00能量摄入(kacal/kg/day)氮平衡(g/d)y=0.037×-0.67r=0.682p＜0.02515253545第26页/共51页27LPD＋-酮酸治疗对血清钙、磷

和PTH水平的作用

治疗前 LPD+

-KA治疗12周

iPTH(ng/ml)366±79238±44**

Ca(mmol/l)2.0±0.32.3±0.3*P(mmol/l)1.81±0.81.26±0.26*

AKP(IU/l)169±62107±34* ＃与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01＃北京协和医院肾内科资料(中华内科杂志1992)第27页/共51页28慢性肾脏病患者氮代谢的变化饮食：0.8g蛋白质/kg.BW/dgN/day摄入排泄氮平衡肾病对照151053201第28页/共51页29

CKD营养治疗尚待解决的问题植物蛋白就是“劣质蛋白”吗？给予低蛋白饮食就不能吃豆类食品吗？第29页/共51页30各种来源的蛋白质生物价比较

－根据FAO*资料

食物品种生物价食物品种生物价

洋白菜40鸡肉74

鲜豌豆64猪肉74

土豆73牛肉74

葵花籽70沙丁鱼72

小麦66普通鱼76（平均）大米64（去皮）鳕鱼82-8373（整粒）虾类74

黄豆73龙虾88

荞麦75-77奶酪71-80

大麦80牛奶85

蘑菇81鸡蛋94*FAO：联合国粮食和农业组织第30页/共51页31第31页/共51页32植物蛋白的特点与作用营养成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷类蛋白质含EAA35%左右

豆类蛋白质含EAA39-40%

动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用

延缓CRF进展作用优于动物蛋白为什么？

何种机制?第32页/共51页植物蛋白的作用

特点可能作用

精氨酸含量较高肾组织NO

蛋氨酸含量较低

同型半胱氨酸

血管损伤

脂质含量低

降低血脂肾小球硬化植物雌激素（另有介绍）

其它发现：细胞增殖，ECM肾组织生长因子TGF

核因子NFKB，AP－1第33页/共51页34异黄酮的食物来源及含量（μg/g）

食物总异黄酮黄豆配基染料木黄酮glycetin

大豆

1176－4215365－1355640－2676171－184

烘豆

2661 941 1426 294

豆粉

2014 412 1453 149

豆渣

2404 917 1225 262

豆腐

260－31373－97 187－216

豆腐

532 238 245 49

大豆饮品

28 7 21 植物蛋白质

2261－2295799－8311175－1185245－321

大豆热狗

36 55129 52

豆腐酸奶

282 103 16217 第34页/共51页35木酚素的食物来源及含量（μg/g）

食物总木酚素肠内酚肠内酯

亚麻子粗粉 675.485.2 590.2 亚麻子精粉 526.8118.2 408.6 黑小麦 9.25.2 4 黑麦(rye) 1.6 0.7 0.9 小麦 4.9 4.1 0.8 燕麦 3.42.5 0.9 棕米 3 1.7 1.3 玉米 2.32 0.3 大麦 1.1 0.4 0.7 燕麦麸质 6.5 2.6 3.9 小麦麸质 5.72.7 3 米麸质 1.8 1.3 0.5 大豆 8.6 6.9 1.7 葵花籽 4 2 2 花生 1.61 0.6 第35页/共51页植物蛋白对Pre-ESRD的作用-

实验研究

动物模型作用

5/6肾切除大鼠

肾组织损伤轻，肾功损害轻

GFR改善，蛋白尿轻，存活率高

自发性FSGS大鼠肾组织损伤轻，肾功损害轻

雌激素水平下降LN小鼠

GFR改善，蛋白尿轻，存活率高(MRL/lpr)F344大鼠

GFR改善，蛋白尿轻，存活率高多囊肾小鼠：肾组织囊肿减少，其面积减少（或大鼠)肾组织损伤轻，肾功损害轻*动物饲养：大豆蛋白

6-21g/100g,一般8-20wk,

F344大鼠观察30－34mo.大豆蛋白半纯品

0.05-0.1g/100g

第36页/共51页植物蛋白的作用：

临床研究

肾病类型效果CGN＋NS:52%大豆蛋白,X8wk,

蛋白尿减少，血脂下降CGN＋蛋白尿：方法、结果同上Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白,X6moGFR无变化，1/Scr斜率下降2型DN：大豆蛋白1g/d,X8wk

蛋白尿、GFR无变化LN：亚麻籽15,30,45g/d,X12wk

血脂下降,Ccr升高第37页/共51页38CRF营养治疗--

饮食蛋白种类的变化比限制蛋白更重要？！第38页/共51页39糖尿病肾病患者饮食的选择首选:各种豆类，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等，作为每天饮食的基础Eatmost：Legumes,lentils,beans,cereals,vegetables,rice,freshfruit(non-sweet),usethesefoodsasthebasisofeverymeal次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等Eat

moderately（havesmallservingsofproteinfoods）少食:糖，脂肪，酒类Eatleast：minimizefats(butter,oils,fats),sugarandalcohol第39页/共51页40100

50CKD-CVD的自然过程与干预无症状进展

延缓CKD-CVD进展停止进展恢复或逆转肾脏替代疗法病程：年数

GFR

(ml/min)

010第40页/共51页41

CKD营养治疗尚待解决的问题应用低蛋白饮食能够延缓CKD进展吗？为什么有的研究未发现此种作用？第41页/共51页42饮食治疗延缓CRF病程进展的作用24个报告中，16个报告为阳性结果(LPD治疗可延缓CRF病程进展)

1个报告为“准阳性”结果(NIH)7个报告阴性结果

原因：病例选择不同，病例数较少，观察时间较短提示:应按循证医学要求,作多中心临床试验

500－1000例，

>3年第42页/共51页430.300.250.200.150.100.05001423675I/SCr时间（年）酮酸治疗慢性肾小球肾炎第43页/共51页442015105015105051015对照阶段必需氨基酸和酮酸饮食肌酐清除率,ml/min月CGNCPNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCPNCPNCPN第44页/共51页45美国NIH肾病饮食治疗研究

MDRDStudy--Levey,etal.AJKD,1996InPatientswithGFR>25ml/min:

LPD可使CRF进展减慢10％TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(~10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.InPatientswithGFR<25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢30％Thereisastrongevidencefromorrelation