低钾血症临诊应对演示文稿

低钾血症临诊应对演示文稿3/11/2023当前1页，总共37页。3/11/2023（优选）低钾血症临诊应对当前2页，总共37页。主诉主诉:乏力3月。当前3页，总共37页。现病史患者近3月来时有乏力，无肢体麻木、软瘫，未予重视；2015年3月20日因“呕吐、腹泻”于我院急诊就诊，当时查血钾2.89mmol/l，血钠、血氯、血钙正常，予补钾、止泻等对症处理后症状好转，复查血钾3.65mmol/l，停用补钾药物；4月3日患者再次出现乏力，至我院查血钾2.77mmol/l，予氯化钾口服后症状好转；4月4日复查血钾4.15mmol/l，停止补钾。当前4页，总共37页。现病史病程中有夜尿增多；无心慌手抖、多汗，无明显体重下降；无阵发性头痛、心悸、出汗；无皮肤紫纹、痤疮，无颜面及双下肢浮肿；无长期呕吐、腹泻，无偏食，饮食正常。当前5页，总共37页。既往病史既往史:有“高血压”病2年，服用“氨氯地平2.5mgqd、倍他乐克25mg

qd”，入院前1周已停用。否认胃肠道手术史，有“头孢地尼”过敏史。个人史:无烟酒史，无长期棉籽油食用史，否认长期进食甘草类药物病史。家族史:无异常。月经史：14（5-6/29-30）50。生育史：适龄婚育，育有一女，体健。当前6页，总共37页。问诊结果中年女性，乏力3月，有高血压病史，多次查血钾低于正常。降压用药“氨氯地平、倍他乐克”，入院前1周已停用。病程中有夜尿增多，无软瘫发作；无心慌手抖、多汗，无明显体重下降；无阵发性头痛、心悸、出汗；无皮肤紫纹、痤疮，无颜面及双下肢浮肿；无长期呕吐、腹泻，无偏食，饮食正常。既往无慢性心脏病、肾脏和消化系统疾病史，无外伤、手术史，否认类似家族史。

当前7页，总共37页。思维提示通过问诊可明确，患者存在低钾血症，同时伴有高血压，否认其他特殊病史。下一步需明确低钾血症病因。当前8页，总共37页。低钾血症定义：血清钾<3.5mmol/l时称为低钾血症。血清钾<3.0mmol/l为中度低血钾血清钾<2.5mmol/l为重度低血钾血清钾<2.0mmol/l危及生命安全当前9页，总共37页。低钾血症原因钾摄入过少钾排出过多：经消化道、肾脏、皮肤细胞外钾向细胞内转移当前10页，总共37页。钾摄入过少禁食或厌食：禁食或厌食超过1周；偏食：仅食用面包或汽水等；营养不良、慢性酒精中毒，Crhon病，短肠综合症等；当前11页，总共37页。钾排除过多—非肾脏经胃肠道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻；经皮肤失钾：大汗，烧伤；其他：腹腔引流、腹膜透析、放腹水等当前12页，总共37页。钾排除过多—肾脏使用排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、乙酰唑胺和依他尼酸；渗透性利尿：高血糖、甘露醇、重碳酸盐等；肾脏疾病：代谢性碱中毒、急性肾衰竭多尿期、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、Bartter综合征、Gitelman综合征、Fanconi综合症等内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、库欣综合征、先天性肾上腺增生症等当前13页，总共37页。钾排除过多—肾脏某些药物促进钾排泄：大量青霉素、两性霉素、庆大霉素；一些具有盐皮质类固醇作用的药物如甘草、生胃酮等；镁缺乏；棉酚中毒；当前14页，总共37页。钾向细胞内转移酸碱平衡紊乱：代谢性碱中毒激素异常：胰岛素治疗；急性应激状态时儿茶酚胺分泌增多;周期性麻痹：家族性低钾性周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪、Graves病；棉籽油、钡中毒反复输入冷存洗涤过的红细胞。当前15页，总共37页。临床表现主要累及电兴奋组织：心脏、肌肉临床表现取决于

——缺钾的严重程度

——缺钾发生的速度当前16页，总共37页。临床表现——肌肉系统骨骼肌：血钾3.0～3.5mmol/l，无症状；血钾<3.0mmol/l，肌无力；血钾<2.5mmol/l，肌麻痹；血钾<2.0mmol/l，横纹肌裂解症；平滑肌：血钾<3.0mmol/l，肠蠕动减弱，腹胀，便秘；血钾<2.5mmol/l，尿潴留，麻痹性肠梗阻；当前17页，总共37页。临床表现——心血管系统心电图改变：T波低平，U波，ST压低，QT延长；心律失常：房室阻滞，阵发性心动过速，心室颤动，心脏骤停等；当前18页，总共37页。临床表现——其他系统泌尿系统：肾小管浓缩功能受损：多尿。中枢神经系统：倦怠、反应迟钝、嗜睡甚至神志不清。内分泌系统：长期缺钾可使儿童生长受阻，伴低血钾的矮小症，血压不高者可能为儿童Bartter综合征，血压高者可能为儿童原发性ALD增多症。还可使糖耐量减低。当前19页，总共37页。实验室检查测定血钾、血清HCO3-，PH；心电图：U波、T波低平、ST压低，QT延长，可出现各种心律失常；测定24小时尿钾；测定尿酸化功能；测定血RAAS和皮质醇、儿茶酚胺等；当前20页，总共37页。低钾血症诊断思路确定低血钾:典型症状+ECG+血清钾<3.5mmol/l；血钾的测定对诊断最为可靠。确定低钾病因1）确定是肾性还是肾外性：24小时尿钾测定

血K+<3.7mmol/l，24小时尿K+>30mmol/d

血K+<3.5mmol/l，24小时尿K+>25mmol/d肾性失钾

血K+<3.0mmol/l，24小时尿K+>20mmol/d2）检查动脉血气、酸碱平衡状态、24小时尿电解质，血激素水平如血浆醛固酮、肾素活性测定、皮质醇等。当前21页，总共37页。低钾血症的病因诊断病因诊断较为复杂，有赖于详细的病史采集、体检和必要的实验室检查。需详细了解有关药物应用史，如利尿剂、泻药等；饮食情况；尿量和粪便情况；有无引起低钾血症的相关疾病。当前22页，总共37页。低钾血症鉴别诊断流程图低血钾测尿钾小于20mmol/d大于20mmol/d测血清HCO3-低（代酸）摄入不足、消化道、皮肤排出增多高（代碱）肾小管酸中毒、Fanconi综合症、DKA有高血压皮质醇升高皮质醇正常或低Cushing综合症高醛固酮，低肾素高醛固酮、高肾素继醛无高血压原醛查肾素醛固酮Bartter综合症、Gitelman综合症、利尿剂、镁缺乏醛固酮低Liddle综合症、肾上腺酶缺陷当前23页，总共37页。低钾血症诊断流程低血钾伴高尿钾：经过询问病史可排除摄入减少、胃肠道丢失、细胞内转移后，检测24h尿钾增多，可认为患者存在肾性失钾；确定肾性失钾后，可进一步血气分析，看是否合并酸碱中毒；如果有酸中毒，首先考虑肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、Fanconi综合症；如果有碱中毒，注意是否合并高血压合并高血压时应考虑Cushing综合症、原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、Liddle综合征、肾上腺酶缺陷等；血压正常或偏低时应考虑Bartter综合征或Gitelman综合征、利尿剂、镁缺乏；当前24页，总共37页。体格检查重点体格检查的重点放在常见的低钾血症病因的体征，如测量脉搏、呼吸、血压。注意有无突眼、检查甲状腺大小、心率及心律，肠鸣音，有无满月脸、水牛背、多毛、手颤，浮肿，四肢的肌力及肌张力、腱反射等。当前25页，总共37页。体格检查T36.0℃P83次/分R20次/分BP160/100mmHgHt1.58mWt52kgBMI20.83kg/m2神志清，精神一般，发育正常，形体偏瘦，步入病房，无满月脸、水牛背，无突眼，甲状腺未及肿大，质软，无结节，未闻及血管杂音，双肺（-），HR：83次/分，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进及减弱，肾动脉区未及血管杂音，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，神经系统检查（-）。当前26页，总共37页。查体结果患者BP160/100mmHg，甲状腺无肿大，质软，未扪及结节，未闻及血管杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，四肢肌力及肌张力正常，体格检查仅发现血压高，其他无明显异常，进一步实验室和影像学检查探索病因，为治疗方案提供依据。当前27页，总共37页。实验室检查血常规：（-）尿常规：WBC+1，BLD+1，尿PH6.0；粪常规：（-）肝肾功能、血脂正常；电解质示K

2.93mmol/L↓，Na146.9mmol/L，Cl103.7mmol/L（04-14）；血HCO3-32.9mmol/l↑；空腹血糖：5.02mmol/l。当前28页，总共37页。实验室检查HbA1c5.5%甲功：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb、TRAb均阴性，Tg124.3ng/ml↑（1.4～78.0）、TGAb92.3u/ml↑（0.0～60）；甲状旁腺激素99.44pg/ml↑(15.0~65.0)降钙素（-）当前29页，总共37页。实验室检查ACTH29.0Pg/ml，F405.7nmol/l（2015-4-14，08：00）24hU-F316.0nmol/l24小时尿儿茶酚胺正常。当前30页，总共37页。实验室检查Kmmol/lNammol/lCammol/l

Clmmol/l

尿钾mmol/l尿氯mmol/l尿钠mmol/l4-14

2.93↓146.9

2.22103.7

4-15

2.83↓145.1100.428.6↑81.065.04-16

2.70↓146.3

100.3

4-17

3.02↓146.4100.3当前31页，总共37页。实验室检查—卧立位速尿激发试验

卧位醛固酮/肾素比值=382.7↑↑醛固酮（pg/ml)肾素（ng/ml/h)血管紧张素I（ng/ml)血管紧张素II（ng/ml)卧位344.46↑（10～160）0.09（0.05～0.79）0.2146.79立位267.04（40～310）0.22↓（0.93～6.56）0.1656.84当前32页，总共37页。卧立位速尿激发试验临床意义1.正常人及原发性高血压患者：立位肌内注射速尿后肾素活性轻度升高，醛固酮水平明显升高，但一般不超过2倍。2.大多数醛固酮腺瘤及原发性肾上腺皮质增生所致原醛者，立位血浆醛固酮水平较卧位无明显上升，甚至反而下降。3.特发性醛固酮增多症患者，对血管紧张素过度敏感，立位血浆醛固酮水平较卧位高3倍以上。当前33页，总共37页。影像学检查胸片：未见异常。心电图：窦性心律，ST-T改变。甲状腺彩超：双侧叶对称性肿大，内部回声增粗，回声不均匀，回声降低，可见网格状结构，血流信号增多，甲状腺弥漫性病变，提示桥本氏甲状腺炎可能性大；甲状旁腺彩超：未见异常。腹部彩超：肝胆胰脾未见异常。泌尿系彩超：未见异常。肾上腺CT平扫+增强：左侧肾上腺内支见结节影，增强后病灶均匀强化，考虑腺瘤。当前34页，总共37页。检查结果综合分析血电解质多次发现低血钾；24h尿钾增高，提示为肾性失钾