保险理赔业务问题咨询与解答

保险理赔业务问题咨询与解答.被保险人因交通事故身故，符合保险合同约定，应支付保险金。但因为被保险人外面有债务，法院发来协助执行通知书要求协助执行冻结保险金。保险金是否应属于受益人所有，不应被冻结？答：（保险金领取）被保险人为债务人，受益人如果是“法定”或存在明确的受益人，则根据保险法以及保险法司法解释三规定保险金属于受益人所有，不属于被保险人的遗产，则法院不应冻结。.微信投保电子声明栏格式打印声明未患有癌症，是否属于询问，投保人如果投保后情况不实，是否属于未如实告知？答：（询问与如实告知；微信投保）声明栏声明的方式可以视为公司进行了询问，且表明公司承保条件要求不患有癌症。客户确认不患有癌症，但与事实不符的是未如实告知。但公司一定要对声明内容提示客户注意并确认。.根据中国保监会《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》（保监发（2015）90号文件），对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和按以下限额执行：（一）对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元。（二）对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的，不得超过人民币50万元。目前理赔实务中，存在部分合同约定“经双方协商约定，在保险合同有效期间内，若被保险人18周岁前身故，本公司除退还被保险人身故之日的本合同保单账户价值外，另累计给付死亡保险金额不超过5万元；被保险人18周岁（含）后，按保单所列明的身故保险金承担保险责任。”的情形，此约定与保监文件相冲突，在实务操作中也存在一定推销难度，影响客户感受度，请问可否统一按保监会规定理赔?答：（未成年人死亡保险金额限额）特别约定未成年人死亡保险金额不超过5万元符合当时的保监会规定，现在保监会文件虽然修改限额为20万元或50万元，但之前的合同仍然有效。当然，由于实际给付数额为5万元引起客户投诉过多，公司考虑放宽理赔规则，直接适用保监会新的规定，统一理赔尺度，有利于提高公司形象和声誉，也对客户比较有利。.投保人与被保险人非同一人，投保人去世后，保单如何继承？被保险人的利益如何可以维护？答：（投保人缺位的保单继承）投保人死亡后，其继承人是否有权解除保险合同，法律并未明确规定。保险法司法解释三征求意见稿曾经对此有规定，但后来正式发布的司法解释三删除了此规定。从保险公司实务操作的角度来看，投保人身故后，其继承人可以继承投保人地位，可以对保单退保，分配现金价值。当然，为保护被保险人利益，可约定被保险人为投保人，由被保险人将现金价值的金额给付继承人。如果投保人为被保险人投保，为避免投保人身故后出现继承人退保问题，则投保人应提前安排保单保护被保险人利益。.被保险人死亡的，保险未指定受益人，被保险人也无法定继承人。但被保险人生前于1998年实际收养一子，并未办理收养登记。该“养子”成年后与被保险人一起生活，实际扶养被保险人。请问“养子”能否作为继承人领取保险金。答：（收养与保险金领取）未办理收养登记的，收养关系不成立。因此，“养子”不具有法律上的养子资格，不是被保险人的继承人。但是，“养子”作为实际与被保险人生活的人，对被保险人进行了扶养，其可以继承被保险人的遗产，从而领取保险金。法律依据在于继承法第十四条规定，对继承人以外的依靠被继承人扶养的缺乏劳动能力又没有生活来源的人，或者继承人以外的对被继承人扶养较多的人，可以分给他们适当的遗产。实践中有具体案例对此予以支持，可参见江苏南京中院（2015）宁民终字第2447号案判决书。.客户投保前有甲状腺结节未如实告知公司，现合同成立一年后客户因患乳腺癌向其他机构索赔，但向我公司申请索赔的是医疗费用，公司意欲拒赔解约，应如何操作？客户未如实告知事项与患病因果关系不明确，公司能否以故意未如实告知拒赔？答：（未如实告知；拒付解约）公司肯定应主张客户故意未如实告知，拒赔解约，至于风险肯定存在，具体应否解约由司法机关认定。公司可以客户未如实告知为由拒赔，具体是故意还是重大过失可不予载明，未告知内容也不载明，具体到诉讼阶段可再详细提出。.被保险人2015年10月21日投保，指定受益人为其儿子，后者出生日期为2010年7月24日。2017年1月5日被保险人身故。受益人生母与被保险人离婚多年且不知去向，2014年9月30日被保险人与保单的投保人结婚，婚后一直共同抚养受益人，现村委会提供“监护证明”称投保人即被保险人继母为目前的监护人，现由投保人张春招作为监护人申请领取保险金是否可行？答：（监护人确定；继母为监护人；代领保险金）（1）法律关于生父去世后，继母作为监护人并未明确禁止。继母愿意抚养继子的可作为监护人。（2）本案中继子的亲生母亲同样是监护人，但无法找到，继母作为实际扶养人可以履行监护职责，在出具村委会证明后，公司已尽合理审查义务，确定其亲生母亲确实无法找到的，可以赔付保险金。.投保人、被保险人为同一人，现其死亡，其配偶作为受益人申请理赔，公司欲解约拒付，解约通知是否需通知到投保人的其他继承人？答：（拒付解约通知送达对象）受益人为其配偶，同时也是继承人，向受益人送达即可。.银保到期客户，投保人已经死亡，被保险人为其儿子，但是可能在购买阶段被保险人不知情，未签名，投保人将其儿子的身份证号码填写错误。现在被保险人到公司来领取满期金，这种情况怎么处理？答：被保险人前来申请领取，说明其对合同表示认可，虽然身份证号错误，只要可以确定是投保人儿子，则可以办理满期领取。.客户驾驶摩托车与他人相撞死亡，对方逃逸。交警未出具交通事故责任认定书，公司前去交警队了解到客户无证驾驶，但交警没有出具书面证明。现客户亲属申请理赔，公司如何回复？答：（理赔资料提交）公司应要求客户亲属提供驾驶证及行驶证以及交通事故认定材料，公司需对事故进行核实，然后再做出理赔决定。.被保险人尸检报告记载其因为聚众吸毒，公安抓捕其他人时，其也害怕逃跑溺水死亡，保险条款约定逃避行政执法导致死亡的，不予理赔。答：（事故原因认定）被保险人并非被抓捕对象，很难认定为其为抗拒抓捕造成的死亡。.代理人为客户代办理赔（代签名），理赔人打到客户的银行卡，但这个银行卡是代理人用客户身份证办的，钱到账后，代理人只取出了一部分给客户，其他的部分占为己有，还威胁客户。代理人行为是否涉嫌犯罪？答：（代办理赔）（1）如果确实客户委托其代办理赔，则其涉嫌侵占罪或职务侵占。（2）如果是代理人冒用客户证件办理则涉嫌诈骗。.代理人克扣客户理赔款的问题。这个案件有一个协议赔付环节，就是原来拒付过，后来客户申请，双方协谈最终达成了赔付协议，整个协谈的过程、资料的提供都是代理人参与的，我们都没过见到过客户，这种情况代理人包揽理赔的情况在机构其实不是很少见。这种行为不仅仅涉及代为提交材料，还涉及决定金额、签订协议，请问是不是对委托授权应有更高的要求？答：（代办理赔）是的，授权委托书对于权限应该写明公司格式的委托书只是载明代办，这只是帮助客户领取理赔款，不代表代理人有权有权代表做理赔金额的协商变更决定。另外，因为代理人太容易拿到客户的证件了，都不知道那些事项确实是客户委托办理的。所以建议有钱款往来的，最好不要由代理人代为办理。或者也需要电话向客户核实。.手机投保，如果以录音形式向客户说明条款，客户自己选择点选，是否可以认为公司履行了明确说明义务。答：（1）可以通过录音进行说明，但必须是主动告知客户。另外录音作为证据，法院在听取后也可能针对具体录音条款认为未能详细说明或达到通常理解的程度。2.建议手机投保，通过手机弹出条款强制客户阅读并认可公司已尽到明确说明义务，然后公司可通过视频再重点向客户再次口头说明责任免除条款。.如果我们收到了客户的理赔申请，但是资料不全，公司发了一次性补充材料通知书，但是客户不补资料的话，我们是按照现有的理赔资料进行核赔还是按照资料不全，暂不受理来处理？我个人比较倾向