抗生素应用指南

抗生素临床应用抗生素应用指南第1页内容临床药理学基础基本概念惯用抗生素分类及主要特点、分布临床微生物学基础基本概念微生物分类抗生素临床应用3R标准G-杆菌耐药情况中-重度感染抗生素应用

抗生素应用指南第2页临床药理学基础

基本概念1.药时-曲线指给药后血药浓度随时间改变动态曲线。该曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药品吸收量，即生物利用度。2.半减期（t1/2)血药浓度下降二分之一所需时间。抗生素应用指南第3页临床药理学基础基本概念3.去除率单位时间机体经肾、肝和其它各种路径去除药品速率。4.血浆蛋白结合率药品在血液中与血浆蛋白结合。只有游离型药品才含有活性。抗生素应用指南第4页临床药理学基础基本概念5.T/MIC血药浓度>MIC连续时间6.AUC/MIC24h药品利用度与MIC比值7.Cmax/MIC血药峰浓度与MIC比值抗生素应用指南第5页临床药理学基础惯用抗生素分类1.β-内酰胺类青霉素类G+球菌青霉素耐青霉素酶苯唑西林,氯唑西林广谱青霉素氨苄西林,阿莫西林抗假单胞菌青霉素哌拉西林抗生素应用指南第6页临床药理学基础惯用抗生素分类1.β-内酰胺类头孢菌素类Ⅰ代头胞氨苄、唑啉、拉定Ⅱ代头胞呋辛、克洛Ⅲ代头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶Ⅳ代头胞吡肟抗生素应用指南第7页临床药理学基础惯用抗生素分类1.β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂复合制剂舒巴坦氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮克拉维酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其它β-内酰胺类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南单酰胺类氨曲南抗生素应用指南第8页临床药理学基础惯用抗生素分类2.氨基糖苷类异帕米星3.大环内酯类14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环阿奇霉素16元环螺旋霉素、交沙霉素4.四环素类多西环素抗生素应用指南第9页临床药理学基础惯用抗生素分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素抗生素应用指南第10页临床药理学基础惯用抗生素分类12.喹诺酮类Ⅰ代萘啶酸Ⅱ代吡哌酸、诺氟沙星Ⅲ代氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星Ⅳ代司氟沙星抗生素应用指南第11页抗菌药品在主要器官和体腔分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林/他定脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、胆汁：氧青、头孢曲松/哌酮抗生素应用指南第12页抗菌药品在主要器官和体腔分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林—他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星其它粘膜表面：全部氟喹诺酮、大环内酯抗生素应用指南第13页临床微生物学基础

基本概念1.MIC最低抑菌浓度2.MIC50抑制50%受试菌株生长最低抑菌浓度3.MIC90抑制90%受试菌株生长最低抑菌浓度★抗菌药品在体内有效治疗浓度是MIC2-4倍抗生素应用指南第14页临床微生物学基础微生物分类

细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫抗生素应用指南第15页临床微生物学基础细菌类科属种G+球菌链球菌科链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌微球菌科葡萄球菌属金葡菌、表葡菌抗生素应用指南第16页临床微生物学基础细菌类科属种G-球菌奈瑟菌科奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属卡他莫拉菌G+杆菌李斯特菌属单核细胞增生李斯特菌抗生素应用指南第17页临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属沙门菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属肺炎、臭鼻克雷伯菌抗生素应用指南第18页临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌摩根菌属摩根摩根菌抗生素应用指南第19页临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌非发酵菌群假单胞菌属铜绿假单胞菌伯克菌属洋葱伯克菌不动杆菌属鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌其它嗜血杆菌属流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌

抗生素应用指南第20页人体正常菌群部位

菌群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体抗生素应用指南第21页各主要抗生素特点第三代头孢菌素

头孢曲松,头孢噻肟对小区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。

头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。第四代头孢菌素

马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。抗生素应用指南第22页各主要抗生素特点

酶抑制剂复合制剂

头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强（包含产ESBLs致病菌），尤其是对非发酵菌（包含铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药

碳青霉烯类亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包含产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长久应用，不然易造成二重感染）抗生素应用指南第23页抗生素应用标准3R标准Righttime 恰当时机Rightpatient 适当患者Rightantibiotics 正确抗菌药品抗生素应用指南第24页控制感染，提升治愈率 （对患者）降低细菌耐药发生率（对环境）减轻患者负担，节约社会资源（对社会）为何要执行“3R标准”中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德抗生素应用指南第25页怎样执行“3R标准”掌握本医院、地域院内感染致病菌流行分布掌握院内感染主要致病菌耐药情况了解各种主要抗生素抗菌活性,最大程度地发挥各类抗生素作用完善各类感染性疾病感染程度分级针对不一样程度感染患者,合理选取抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德抗生素应用指南第26页近年G+菌逐步增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：埃希菌属大肠埃希菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌肠杆菌属阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属铜绿假单胞菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌

嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药情况调查--北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果--北京协和医院细菌室陈民钧抗生素应用指南第27页抗生素应用指南第28页革兰阴性杆菌主要酶基本概念 型别酶 A B C D

质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌

ESBL 金属酶AmpC ESBL

TEM + 3,4代头孢 大,肺,SHV + 3,4代头孢 大,肺,CTX-M +

头孢噻肟

大,肺,产,阴OXA + 头孢,卡巴 不动杆菌连续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸Imp….等(27) + 卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气抗生素应用指南第29页超广谱β-内酰胺酶(ESBL)定义质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见产ESBL菌株常引发院内感染和暴发流行抗生素应用指南第30页革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶研究动态80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生连续高产染色体AmpC酶突变株。

能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。暴发流行最近出现了质粒介导AmpC，成为新压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内暴发流行抗生素应用指南第31页易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs发生率逐年增加，发达城市高于普通城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，假如产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该能够用于临床肠杆菌科细菌耐药情况-ESBLs中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药情况调查--北京大学临床药理研究所李家泰抗生素应用指南第32页易产AmpC酶致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药连续高产AmpC酶发生率逐年增加，与三代头孢菌素大量应用相关，临床应严格控制使用。肠杆菌科细菌耐药情况-AmpC酶中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药情况调查--北京大学临床药理研究所李家泰抗生素应用指南第33页铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用相关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用相关非发酵菌群耐药情况中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药情况调查--北京大学临床药理研究所李家泰抗生素应用指南第34页大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素敏感性《中华医学杂志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,,83(5),375-381

S%I%R%79.212.68.2大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.5大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8抗生素应用指南第35页肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000《中华医学杂志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,,83(5),375-381抗生素应用指南第36页阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素敏感性阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1《中华医学杂志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2抗生素应用指南第37页铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%000000795167213157115475322《中华医学杂志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,,83(5),375-381抗生素应用指南第38页不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不动杆菌属（n=342，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%20334727274652444691516549379613《中华医学杂志》，李家泰,,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,,83(5),375-381抗生素应用指南第39页常见革兰阴性杆菌对主要抗生素敏感性曲松 噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦吡肟亚胺大肠杆菌(含ESBL阳性)肺炎克雷伯菌(含ESBL阳性)阴沟肠杆菌(含AmpC阳性)铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌-- -- +++ ++ ++ +++++- +- +++ ++ +++ ++++-- -- -- +- +++ ++++-- -- ++ ++ ++ ++注:--S<60%+-60%<S<70% ++70%<S<80%+++80%<S<90%++++S>90%-- -- +- ++ +- ++++抗生素应用指南第40页中重度感染定义基础疾病感染临床表现发烧白细胞增多器官功效障碍抗生素应用指南第41页院内中至重度感染抗菌治疗发烧中性粒细胞降低患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICU患者抗感染策略抗生素应用指南第42页血液科高级抗生素应用时机年纪>60岁肿瘤未缓解留置导管时间>15天发烧≥39℃绝对中性粒细胞<100/mm3中性粒细胞缺乏时间>5天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状普通抗生素应用3天无改进者前三项中2项+后五项中任何一项后五项中任何二项发烧中性粒细胞降低者抗生素应用若干提议—上海瑞金医院血液科沈志祥抗生素应用指南第43页血液科高级抗生素选择

马斯平

初始经验治疗选取抗生素

G（+）菌感染

G（-）菌感染不伴有各种严重病症碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状临床显著提醒G-杆菌感染马斯平应用疗效不显著发烧中性粒细胞降低者抗生素应用若干提议—上海瑞金医院血液科沈志祥抗生素应用指南第44页美国IDSA颁布

《中性粒细胞降低肿瘤患者抗生素用药指南》

中性粒细胞降低伴发烧患者初始经验性治疗流程图

（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）马斯平头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶碳青霉烯万古霉素+马斯平，头孢他啶或碳青霉烯类±氨基糖甙类3~5天后再评价(略)抗生素应用指南第45页呼吸科重症CAP患者诊疗标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大≥50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸≥30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊疗：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM;163:1770抗生素应用指南第46页呼吸科重症HAP患者诊疗标准

ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU预计新标准会参考CAP标准AJRCCM;163:1770抗生素应用指南第47页CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm，85：19）HAP经验性抗菌治疗(1)

单药治疗

马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦

因为高耐药可能，应防止环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗抗生素应用指南第48页HAP经验性抗菌治疗(2)联合治疗

马斯平(头孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林

美罗培南+同上防止环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能防止耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm，85：19）抗生素应用指南第49页入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染危险原因肺炎链球菌（包含PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM；163：1730抗生素应用指南第50页入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假单胞菌感染危险原因上述全部细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体治疗AJRCCM；163：1730抗生素应用指南第51页关于重症肺炎抗菌治疗若干共识(1)经过病情评定，即早给予广谱覆盖。强有力经验性治疗是十分主要（“猛击标准”，Kollef）；一旦取得可靠病原学诊疗，即改用针对性相对窄谱治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程两个阶段，是有机联络和统一

马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药能够降低三代头孢菌素耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。重症肺炎界定标准与抗菌治疗探讨—复旦大学从属中山医院呼吸科何礼贤抗生素应用指南第52页关于重症肺炎抗菌治疗若干共识(2)碳素霉烯类抗生素普通不作为重症感染一线用药。仅在以下情况为一线选择：重症感染造成器官功效损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBLs菌感染，尤其是已应用过各种抗生素严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下第一线用药。重症肺炎界定标准与抗菌治疗探讨—复旦大学从属中山医院呼吸科何礼贤抗生素应用指南第53页关于重症肺炎抗菌治疗若干共识(3)重症肺炎病原学诊疗困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药品调整可参考下表，马斯平在各种情况下能够选择。用抗生素患者经验性调整改疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平*依据当地药敏监测资料(WanderinkRG,)已用药品首选可选重症肺炎界定标准与抗菌治疗探讨—复旦大学从属中山医院呼吸科何礼贤抗生素应用指南第54页ICU患者临床应用抗菌药品策略碳青霉烯类危及生命重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药品马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包含产 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,铜绿假单胞菌）中至重度院内感染头孢哌酮/： （非危及生命）

舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林/：产ESBLs致病菌 他唑巴坦中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德抗生素应用指南第55页ICU患者临床选取抗菌药品标准(1)院内中至重度和手术后常规控制感染患者：经验性治疗：依据本病区细菌学调查敏感抗生素选取马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时能够联合应用氨基糖苷类药品。目标性治疗：(取得血培养结果、或来自于病灶病原菌结果)(多个部位、各种耐药菌株；多重耐药菌株）依据患者病灶细菌学