重度哮喘的义评估和治疗专家讲座

重度哮喘定义、评定和治疗附录：GINA支气管哮喘更新关键点重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第1页定义ERS/ATS工作组关于年纪≥6岁者重度哮喘定义在过去1年需要指南提议全球哮喘创议（GINA）4~5级哮喘药品治疗[大剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长期有效β2受体激动剂（LABA）或白三烯调整剂/茶碱]或全身激素治疗≥50%时间，以预防变成未控制哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第2页未控制哮喘须最少符合以下一条①症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分连续＞1.5，哮喘控制测试（ACT）评分＜20(或GINA指南定义为“非良好控制”)；②频繁重度发作：在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超出3天）；③严重发作：在过去1年中最少1次住院、入住重症监护室（ICU）或接收机械通气；④气流受限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）＜80%预计值[同时FEV1与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限（70%）]。得到控制哮喘在上述大剂量ICS或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。FEV1／FVC﹪是评价气流受限一项敏感指标。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第3页诊疗第1阶段：确定哮喘诊疗并识别难治性哮喘重度哮喘诊疗中不可或缺一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中混杂原因进行合理诊治后，病情可获极大改进病例。所以指南推荐，表现为“难治性”哮喘患者应首先由哮喘教授对其哮喘诊疗给予证实并进行3个月以上评定和管理。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第4页诊疗第2阶段：判别轻度与重度哮喘当哮喘诊疗得到证实、合并症得到诊治后，重度哮喘定义为“需要大剂量ICS另加一个控制药品[和（或）全身激素]以预防其变成未控制哮喘，或在该治疗下仍表现为未控制哮喘”。这一定义包含那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药病例。对于6岁以上患者，“金标准或国际指南推荐治疗”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调整剂、茶碱和（或）长久全身激素作为基本治疗。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第5页诊疗第3阶段：确定重度哮喘是否得到控制没有满足未控制哮喘诊疗标准患者，假如在激素减量时哮喘恶化，也符合重度哮喘定义。符合这一定义，预示着患者含有高度未来风险、来自疾病本身风险（哮喘发作和肺功效丧失）以及药品不良反应风险。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第6页评定难控制性哮喘评定是关键点所在，内容包含：①确定“难治性”哮喘者哮喘诊疗必要评定；②对混杂原因和合并症合理评定；③初步确定可能对优化治疗有用表型。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第7页评定第1步：明确哮喘诊疗对于哮喘诊疗，医生应持一定怀疑态度。据文件汇报，非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘百分比高达12%~30%。评定应从细致病史采集开始，重点是哮喘相关症状，包含呼吸困难（及其与运动关系）、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。另外，应了解疾病发作触发原因以及相关环境或职业原因。在成人，可能被误诊为哮喘或与哮喘相关疾病包含功效失调性呼吸困难/声带功效异常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过分通气伴惊慌发作、充血性心力衰竭、药品不良反应、支气管扩张/囊性纤维化等。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第8页评定第2步：评定合并症和促成原因鉴于文件汇报治疗不依从率高达32%~56%，所以对全部难控制哮喘患者都应评定其治疗依从性。吸入装置使用不妥亦属常见并应引发重视。重度哮喘与变应性/变态反应相关性比轻度哮喘弱。变态反应与哮喘严重程度相关性在儿童中更为显著。对于全部患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与症状间有没有关联，有利于识别促进哮喘症状和发作原因。与难控制性哮喘和重度哮喘相关合并症和促成原因包含：鼻-鼻窦炎/（成人）鼻息肉、声带功效异常、吸烟/吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状性）、肥胖、激素、心理原因、药品等。除与哮喘相关合并症外，对于长久重度或难控制性哮喘患者，应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身激素相关合并症进行评定。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第9页评定第3步：识别哮喘表型哮喘尤其是重度哮喘已被逐步认为是一个异质性疾病，并非对现行治疗都有相同反应或含有相同临床病程。嗜酸粒细胞炎症、变应性/辅助性T细胞（Th）2型免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用特征或表型。经过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等各种哮喘表型。前述特征中，除血嗜酸粒细胞外，生物标志物检测因为操作复杂因而临床应用受到限制，且其在识别有临床意义、能够指导治疗选择哮喘表型方面用途仍须深入证实。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第10页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q1对于含有重度哮喘症状患者，若无已知特殊检验指征[基于病史、症状和（或）其它检验结果]，应常规进行胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）吗？推荐意见：对于成人及儿童重度哮喘患者，假如依据病史、症状和（或）前期检验结果没有胸部HRCT特异指征，提议仅临床表现不经典时进行胸部HRCT。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第11页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q2对于重度哮喘患者，应该采取痰嗜酸粒细胞计数指导治疗，而非仅临床标准指导治疗吗？推荐意见：对于成人重度哮喘患者，提议采取由临床标准和痰嗜酸粒细胞计数指导治疗，而不是只由临床标准指导治疗；对于儿童重度哮喘患者，提议采取仅由临床标准指导治疗。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第12页Q3对于重度哮喘患者，应采取临床标准联合呼出气一氧化氮（FeNO）而非仅临床标准指导治疗吗？推荐意见：提议临床医生不需要采取FeNO指导成人或儿童重度哮喘治疗。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第13页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q4对于重度变应性哮喘患者，应该使用抗IgE单克隆抗体吗？推荐意见：对于重度变应性哮喘患者，提议进行奥玛珠单抗（omalizumab）试验性治疗（包含成人和儿童）。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第14页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q5甲氨蝶呤（MTX）可否用于重度哮喘治疗？推荐意见：提议临床医生不要使用MTX治疗成人或儿童重度哮喘。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第15页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q6大环内酯类抗生素可否用于重度哮喘患者？推荐意见：对于成人和儿童重度哮喘，提议临床医生不要使用大环内酯类抗生素来治疗。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第16页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q7抗真菌药可否用于重度哮喘患者？推荐意见：对于重度哮喘伴重复发作变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者，提议抗真菌药治疗；对于不伴ABPA重度哮喘患者，不论其是否存在真菌致敏（如皮肤挑刺试验或血清真菌特异性IgE阳性），均提议不采取抗真菌药治疗。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第17页ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答Q8支气管热成形术可否用于重度哮喘患者？推荐意见：提议仅在机构审查委员会同意独立性系统登记或临床研究中对重度哮喘成人施行支气管热成形术。支气管热成形导管头端为射频探头，由4臂电极网和温度传感器组成，可伸张。经过支气管镜导入射频探头，利用射频能量（或热量）打薄气道壁上增生气道平滑肌(ASM)，从而降低气道在哮喘症状发作时收缩幅度，并降低发作频率与严重程度。它专门针对18岁及以上采取糖皮质激素和长期有效β-受体激动剂治疗没有得到良好控制而且能够耐受支气管镜检验重度连续性哮喘患者。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第18页GINA支气管哮喘汇报新奇之处1、对于年纪大于18岁成人而言，假如曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（经过软雾吸入器给药）可作为阶梯治疗第4、5级附加治疗选择（B级证据）。之前GINA汇报已描述它可作为严重哮喘一个治疗方法，而新版指南则深入将它纳入了5级阶梯治疗图。笔者补充：值得深入指出是，从年指南开始，第3级治疗以上抢救药可按需选取SABA或低剂量ICS/福莫特罗（当前主要是信必可），而以往指南仅推荐按需选取SABA。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第19页2、新指南对妊娠期哮喘提供了更多提议，包含监测呼吸道感染、分娩过程哮喘管理等。3、依据一个对研究证据质量系统评述及一个新meta分析，新指南把“呼吸锻炼（breathingexercises）”证据级别进行了降级处理（从A级降到B级）。“呼吸锻炼（breathingexercises）”已经取代“呼吸技术（breathingtechniques）”一词，这么改动是为了防止引发误会，什么误会？因为“呼吸技术”一词可能会让人不自主地误认为这指是某一个特定技术。而实际上“呼吸技术”（现在改为“呼吸锻炼”）包含Buteyko呼吸法、Papworth呼吸法等。

Buteyko式呼吸训练法说明白点，就是禅修者暂停呼吸法，吸一点点气后即不吸，丹田就能化解此氧量。呼吸自然会变慢，入似有若无之呼吸。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第20页4、GINA汇报指出：在哮喘恶化或急性加重时，除了能够经过pMDI（压力定量吸入器）和贮雾器给予SABA,DPI（干粉吸入器）也是一个选择；但当前仍没有证据表明（经过干粉吸入器给予SABA）可用于重度哮喘急性发作治疗。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第21页5、GINA汇报指出：基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院同时，应给予联合吸入SABA+异丙托溴铵，并全身用激素（口服或静脉），假如可能话，可同时予控制性氧疗（维持SpO2在93%-98%之间）。而GINA汇报中只提到使用SABA、激素、控制性氧疗，未提及异丙托溴铵。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第22页指南相关改动说明1、频繁使用SABA是哮喘急性加重一项危险原因；另外，过分使用SABA（比如>200个剂量/月）是哮喘相关死亡危险原因。2、哮喘患者发生急性冠脉事件，如需使专心脏选择性β受体阻滞剂，此时哮喘并非绝对禁忌症，经有经验医师权衡利弊后，可在严密监督下使用。重度哮喘的义评估和治疗专家讲座第23页指南相关改动说明3、新指南对第5章哮喘-慢阻肺重合综合征（ACOS）进行了充分校订，深入说明：（1）本章内容主要目标是帮助基层临床医生和非肺科专业人员对哮喘、慢阻肺和ACOS做出诊疗，并选择现有疗效、又安全初始治疗方案。本章节基于现有研究证据上，向临床医生提