麻醉学简修改幻灯片

麻醉学简介充满坎坷充满激情悲欢离合麻

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史为了完成外科手术助手按压抓紧时间灌白酒催眠大棒麻醉

外科手术犹如酷刑，因此病人宁愿去死，也不愿接受外科手术治疗麻

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史当年截肢手术时使用的工具麻

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史麻

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史

1844年12月10日,化学家Colton作N2O的巡回演出,当天晚会上发生的一件事触动了牙医HoraceWells(美国)SamCooley在笑气的作用下受伤了……Wells思考：是否可以在笑气的帮助下拔掉自己的龋齿？JohnMRiggs帮助Wells拔掉了龋齿Wells清醒后的第一句话是：Aneweraintooth–pulling!麻

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史Aneweraintooth–pulling麻

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史Wells兴冲冲找到JohnC.Warren1845年1月，Wells在麻省总院进行了吸入笑气拔牙的演示这一天本来可以成为载入医学发展史册的纪念日，但是Wells却与此失之交臂病人与其他人一样发出尖叫人们永远无法忘记回荡在麻省总院圆顶演示手术室内“Humbug”的叫喊麻

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史麻

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史1863年,牙医SmithJH再次试用N2O获成功,并将其推广至美国牙科界1868年,芝加哥外科医生Andrews建议20%O2+N2O麻醉提高了安全性和稳定性.从此N2O麻醉在全美广泛使用.麻

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史乙醚吸入全身麻醉的发明

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史1540年ValeriusCordus制成乙醚可产生酒醉样和沉睡作用,与N2O的作用相似,但乙醚易燃易爆,故一直未能用于临床1842年3月30日,Long在乔治亚洲杰克逊乡村,第一次在乙醚麻醉中实施手术.麻

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史第一个乙醚麻醉术演示者WilliamThomasGreenMorton是另一位牙科医生(Wells的合伙者).师从于哈拂大学CarlesTJakson教授,学到了不少有关乙醚的知识,并在动物

、自身和患者身上反复试验.1846年10月公开演示的时间确定为1846年10月16日地点在麻萨诸塞洲总医院阶梯教室手术是切除一个先天性下颌肿瘤(患者EdwardG.Abbott)麻醉与手术获得成功,表演虽短暂,但震惊了全世界是改变麻醉学和外科学历史的一天麻

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史

Oct,16,1846WilliamThomasGreenMortonEtherDemonstratingMassachusettsGeneralHospital麻省总院的拱形手术演示厅麻

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史1540年

ValeriusCordus首先制成乙醚1772年

JosephPriestley发现N2O1844年

Colton发现N2O使人意识丧失Wells深入尝试N2O拔牙止痛1845年

Wells在麻省总院尝试N2O麻醉失败，被以骗子名义逐出医院1846年

Wells助手Morton在化学家Jackson

启示下在麻省用乙醚麻醉表演成功以上科学家都是不幸的学者

Jackson精神失常

Wells自杀

Morton脑出血麻

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史1831年

VonLeibig制成氯仿，1847年用于临床1951年

Sukling制成氯烷，1956年用于临床1956年

Artusio和VanPoznak制成甲氧氟烷，

1959年用于临床1963年

Terrell合成恩氟烷，1973年上市1965年

Terrell合成异氟烷，1979年上市1968年

Regan合成七氟烷，1990年在日本上市1959－1966年地氟烷Terrell等合成的700多种化合物中的第635个，1990年用于临床麻

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史其他吸入全麻药物的发现和应用1903年

EmilFischer合成第一个真正意义上的静脉全麻药――二乙基巴比妥酸1932年

Kropp和Taub合成环乙烯巴比妥德国HelmutWeese(静脉麻醉之父)1932年

ErnestH.Volwiler和Donaleetabern合成硫喷妥钠，1934年用于临床麻

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史静脉全麻药物的发现和应用1959年

Sternbach合成地西泮1962年

Stevens制成氯胺酮，1970年推广应用1964年

Godefvio合成依托咪酯，1972年用于临床1976年

Roche公司制成咪唑安定1970年英国ICI公司Glen首先发现丙泊酚（划时代的静脉麻醉药），1977年开始临床研究，1983年后正式用于临床麻

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史静脉全麻药物的发现和应用1803年合成吗啡1939年合成杜冷丁1960年

Janssen合成芬太尼1974年

Janssen合成舒芬太尼1976年

Janssen合成阿芬太尼1991年葛兰素合成瑞芬太尼麻

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史其他麻醉药物的发现从古柯树叶中提取的生物碱

AlkaloidderivedfromtheleavesofErythroxyloncoca

1860年Niemann制成纯白结晶物，取名可卡因

Niemannin1860producedpurewhitecrystalswhichnamedcocaine

局麻药物-可卡因

localanesthetic-cocaine

古柯叶foliumcocoecocaleafgukeye罂粟花poppyflower1884年,CarlKoller将Cocaine成功用于眼局部手术

CarlKollerinthesummerof1884appliedcocainetotheconjunctionwithsuccess可卡因

Cocaine毒性toxicity时效短shortduration成瘾性

addictionCarlKoller(1857-1944)可卡因

cocaine

普鲁卡因procaine(1904)

–低毒性、无成瘾

lowtoxicity,lackofaddictiveproperties

–时效短、过敏反应

shortduration,allergicreactions

探索新的更加安全的局麻药

(1890s～1940s)

theintroductionofsaferlocalanesthetics

地卡因amethocaine

(1937)

–强效、时效长

potent,longduration

–毒性、过敏反应

toxic,allergicreactions

局麻药物localanesthetic

1943:NilsLofgren合成利多卡因

NilsLofgrensynthesizedlidocainein1943利多卡因衍生物的合成thesynthesisoflidocaine’sderivatives甲哌卡因mepivacaine(1956)布比卡因

bupivacaine(1963)丙胺卡因

prilocaine

(1960)罗哌卡因

ropivacaine(1980)左旋布比卡因

levobupivacaine(1993)局麻药物localanesthetic

箭毒的由来毒马钱子（strychnostoxifera）------箭毒最早使用：南美土著最早记载：1516意大利传教士Anghera箭毒的发现---两个证明实验1811英国Bancroft&Brodie证明：箭毒的致命机制是停止呼吸1857法国生理学家Bernard证明：箭毒不影响感觉神经系统

箭毒不直接作用于肌肉箭毒的问世1859用于破伤风、子痫、癫痫大发作等肌肉痉挛的处理1936英国药理学家Dale揭示箭毒麻痹肌肉之谜——阻断运动神经释放乙酰胆碱1942年1月23日加拿大麻醉师Griffith&Jonhson将纯的箭毒（右旋筒箭毒碱）用于临床，成功！结束了深麻醉的时代，开创了深肌松和浅麻醉的新纪元！其它肌松药简史年代投入临床合成时间名称五六十年代19521948琥珀胆碱1967潘库溴铵八十年代19831980维库溴铵19831982阿曲库铵九十年代1991杜什氯铵19921988米库氯铵19941989罗库溴铵1996顺阿曲库铵1860(1884)年合成可卡因1904(1905)年合成普鲁卡因1932年合成地卡因1943(1947)年合成利多卡因1957(1963)年合成布比卡因1980(1996)年合成罗哌卡因1993(1998)年合成左旋布比卡因麻

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史其他麻醉药物的发现有趣的是对人类生活产生最大影响的两大发明是火药（中国）麻醉（美国）火药和麻醉都是为了人们的娱乐而发明因此，可以说：寻找新的、更加刺激的娱乐享受可以激发人类的无限的创造灵感麻

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史麻醉学对现代医学贡献巨大PeterSafar：发明心肺复苏(1960’)王源昶教授:CPR体外心脏按压(1958)JohnSeveringhaus：发明血气分析HenricBendixen：成立第一个ICUJohnBonica：创建多学科方法疼痛治疗JohnLundy：建立第一个血库麻醉医师是”外科领域的内科医师”既有内科的睿智和功底,又有外科的敏捷和身手我国麻醉学建设历史20世纪40末-50年代初：吴珏、尚德延、谢荣等学成回国,创建麻醉科/临床麻醉20世纪70年代：麻醉科积极开展疼痛治疗20世纪80年代：麻醉科创建ICU1989年卫生部:麻醉学为独立二级学科

（与内外妇儿等平起平坐）吴珏教授谢荣教授谭蕙英教授尚德延教授麻醉和麻醉学的概念麻醉的原意是用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的某一部分暂时失去感觉（知觉），以达到无痛的目的麻醉学是涵盖临床麻醉、重症监测与治疗，急救复苏及疼痛治疗的一门科学麻

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概

念麻醉工作的范畴麻醉科复苏重症监测临床麻醉疼痛治疗病房门诊重症监护室恢复室手术室外手术室

从现代麻醉学科的名称看内涵From1960’to2009…DepartmentofAnesthesiology

DivisionofAnesthesiologyandCriticalCareMedicine

DivisionofAnesthesiologyandPainManagement

DivisionofAnesthesiologyandPerioperativeMedicine

从麻醉医师的名称看内涵

Anesthesiologist(麻醉医师)

PainSpecialist(疼痛医师)

ICUPhysician(ICU医师)

PerioperativePhysician未来麻醉医师围术期专家

PerioperativeExperts麻醉学专家未来20年麻醉学发展

前景的展望

-2004年9月11日在中国麻醉年会

开幕式上的专题报告Dr.RonMillerAnestheisologistswillbeperioperativeprofessionalsinthenearfuture…不久的未来,麻醉医师将成为围术期医学的专家…

Dr.RonMiller,2004inBeijing全身麻醉区域麻醉清醒镇静麻

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类麻醉前准备病情评估病人身体和精神方面的准备麻醉方法选择药品和器械准备麻醉前用药

麻醉前准备病情评估

诊视病人，了解病情，体检、化验和特殊检查等，判断心、肺、肝、肾和中枢神经系统等重要脏器的功能，水、电解质与酸碱平衡状态，增加麻醉和手术安全性。美国麻醉医师协会(ASA)将手术病人病情分为5级Ⅰ级没有全身性疾病，仅有局部病理改变Ⅱ级有轻度到中度脏器病变，但功能代偿良好Ⅲ级有严重脏器病变，但功能尚能代偿Ⅳ级有危及生命的全身性疾病V级病情危重，有死亡威胁，麻醉和手术异常危险

Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受能力较好急症手术病人分级后加“E”，表示危险性增加麻醉前准备麻醉前准备病人身体和精神方面的准备

合并症处理内科病（心肺功能异常）、水电紊乱、休克、严重贫血等。

胃肠道准备胃排时间4～6小时；麻醉前6小时内禁食，2小时禁止饮水；小儿4小时内禁止给予母乳。放置胃管。

精神方面

消除病人对麻醉和手术的忧虑和恐惧麻醉前准备麻醉方法选择病情手术种类麻醉医师的技术和理论水平可供使用的麻醉药品、麻醉及监测设备

首先采用麻醉医师自己最熟悉的方法和药物麻醉前准备麻醉前用药目的镇静和催眠，稳定情绪提高痛阈,增强镇痛效果抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅抑制不良反射，如眼心反射，迷走神经反射等

麻醉前准备麻醉前常用药物安定镇静药sedative

安定,咪唑安定催眠药hypnotics

巴比妥类,苯巴比妥镇痛药analgesics

吗啡,哌替啶,芬太尼抗胆碱药anticholinergic

阿托品,东莨菪碱麻醉前准备药品和器械准备麻醉用具

喉镜、气管导管及管芯、牙垫、喷雾器、吸引器等药品

麻醉药品

抢救药品麻醉机监测设备

纤维支气管镜麻醉机全身麻醉按照使用的麻醉药物，可以分为吸入全身麻醉静脉全身麻醉平衡麻醉（静吸复合全身麻醉）麻

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类麻

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类全身麻醉按照处理呼吸道的方式，可以分为气管插管全身麻醉非气管插管全身麻醉经喉罩全身麻醉将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。气管内插管优点气管内插管任何手术体位都能保持呼吸道通畅防异物进入呼吸道便于施行辅助呼吸和人工呼吸麻醉医师可远离手术区气管内插管喉腔的喉镜所见

气管导管喉罩双管喉罩（ProSealLMA）麻醉要素分析意识消失（Unconsciousness）镇痛（Analgesia）制动（Immobilization）遗忘（Amnesia）抑制自主反射

（AutonomicReflexControl）肌肉松弛遗忘无痛

抑制应激？无意识全麻的适应症几乎适应所有的手术,国内目前以大手术(心胸,颅脑)以及普外科的上腹部手术为主要适应症完全的麻醉,如麻醉效果完善,可避免患者在手术中身心可能受到的伤害全麻的需求量目前正在不断上升麻

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类常用于全身麻醉的药物意识丧失：吸入、静脉全麻药镇痛：麻醉性镇痛药肌肉松弛：肌松药

现代全身麻醉多采用静吸复合全身麻醉的方式，因此需要联合应用以上四种药物异丙酚巴比妥类苯二氮卓类阿片类物质局麻药非甾体类抗炎药有害刺激觉醒肌松剂吸入性麻醉剂麻醉药与阿片类镇痛药作用部位全身麻醉的实施过程诱导阶段：从清醒至进入麻醉状态维持阶段：从麻醉状态至手术结束苏醒阶段：从手术结束至病人清醒诱导维持苏醒三个阶段麻

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类术前给药麻醉诱导麻醉维持呼吸管理气管插管控制呼吸辅助呼吸循环管理麻醉深度容量血管活性药苏醒麻醉恢复静脉诱导全凭静脉麻醉（TIVA）拔管术后疼痛管理全身麻醉过程吸入诱导吸入麻醉静吸复合麻醉麻醉实施流程麻醉医生面对各种手术病人而产生各类关键问题。为了达到目的，临床医生选择联合应用镇静药和镇痛药以取得理想的结果。随着医院进行成本费用限制，临床医生选择麻醉配方以最小的麻醉相关病死率而获得最大的临床效益，从而使病人的恢复最佳。

诱导

维持苏醒/意识恢复麻醉药七氟烷地氟烷异氟烷安氟烷丙泊酚七氟烷氟烷丙泊酚七氟烷地氟烷异氟烷丙泊酚TIVAVIMA•抗焦虑•镇静•快速起效/失效•费用-效益比好•催眠•快速、可预测的起效/失效•在所有手术中表现多种作用•对呼吸系统影响小稳定的血流动力学•费用-效益比好麻醉药麻醉医生关键需求/目标•快速失效•无术后恶心呕吐•术后-认知功能良好其它•镇静&抗焦虑•插管时肌松•肌松、镇痛&镇静•区域麻醉•镇静/镇痛•无术后恶心呕吐心率血压呼气末浓度吸入浓度PaO2-CO2呼吸催眠常规监测指标肌肉松弛？全麻的实施目的减轻病人的焦虑，防止血管置管或安置体位时的疼痛，抑制腺体分泌，有利于诱导平稳镇静药物苯二氮卓类(安定/氯羟安定/咪唑安定)和吩噻嗪类(异丙嗪)抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱麻醉性镇痛药吗啡麻醉前给药全麻的实施病人失去意识,反射也会被抑制方法:静脉诱导/吸入麻醉药诱导/肌注氯胺酮麻醉诱导期全麻的实施病人处于足够的麻醉深度时,就进入维持期,从手术开始起,一直持续到手术结束为止,维持病人体内环境稳定,调整麻醉深度麻醉维持期全麻的实施病人清醒并有反应,肌张力完全恢复,利于立刻进行神经系统评估苏醒期全身麻醉诱导维持时所用药物相仿全麻药吸入全麻药静脉全麻药麻醉性镇痛药肌肉松弛药麻

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类吸入全麻药麻

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类理想的吸入全麻药起效迅速，气味令人愉快可以快速改变麻醉深度作用全面，足够的肌松安全界限高无毒副作用吸入全麻药的主要优点作用全面，具麻醉的全部要素麻醉深度易于监控，可控性强

肺泡气(呼气末呼出气)－－血液－－中枢神经体内代谢少，大多以原形从呼吸道排出对脏器功能影响较少，心肌保护作用苏醒比较迅速麻

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类吸入麻醉药入脑途径麻

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类吸入全麻药的吸收和排出过程

吸入气体排出肺泡气肺毛细血管血左心右心颈动脉血混合颈内静脉血脑毛细血管血中枢神经的作用部位麻

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类吸入麻醉药的物理特性分配系数

麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比。血/气分配系数和油/气分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和消除的主要因素。血/气分配系数（溶解度）

与麻醉诱导、苏醒快慢有关。血/气分配系数愈低麻醉的诱导和苏醒愈快

吸入麻醉药血/气分配系数从小到大排列

地氟醚0.45<N2O0.47<七氟醚0.65

<异氟醚1.4＜安氟醚1.8＜氟烷2.5吸入麻醉药的麻醉强度油/气分配系数

反映药物的脂溶性油/气分配系数愈大，脂溶性愈高,麻醉作用愈强吸入麻醉药油/气分配系数从小到大排列N2O1.4<地氟醚18.7<七氟醚47.2<异氟醚90.8＜安氟醚96.5＜氟烷224

吸入麻醉药的麻醉强度最低肺泡有效浓度(minimalalveolarconcentration，MAC）概念

一个大气压下吸入麻醉药与氧同时吸入，使50％病人在切皮时无体动的肺泡气中吸入麻醉药的浓度，称之为1MACMAC相当于ED50(半数有效量),是效价强度，单位vol%（容积%）吸入麻醉药的麻醉强度反映麻醉效能

–

MAC值愈低，麻醉效能愈强

–

MAC值愈高，麻醉效能愈弱

–

常用吸入麻药的MAC值(由低到高)

氟烷0.74异氟醚1.15安氟醚1.68

七氟醚2.05地氟醚6.0N2O104根据MAC值，指导吸入麻醉药应用浓度

–1MAC吸入,可使50%的病人无痛(切皮时无体动);

–为满足手术需要，通常需要1.3MACMAC临床意义吸入全麻药的主要缺点环境污染诱导和苏醒过程可以出现兴奋现象诱导速度慢恶心呕吐某些吸入全麻药有呼吸道刺激作用（如地氟醚和异氟醚）恶性高热麻

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类常用吸入麻醉药1772年合成，1842使用无色，无刺激气体，不燃，不爆镇痛效能低，须与其他麻醉药合用O2浓度在30％以上才安全麻

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类氧化亚氮（笑气，N2O）常用吸入麻醉药1963年合成，1973年上市诱导与苏醒较快(1.8)不刺激气道对心肌有抑制高浓度时，会出现癫痫波麻

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类恩氟烷（Enflurane）常用吸入麻醉药1965年合成，1981年上市诱导与苏醒较快(1.4)循环抑制小，扩张冠脉（心肌保护）对颅内压影响小无肝肾毒性有刺激性气味麻

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类异氟烷（Isoflurane）常用吸入麻醉药1959－－1966年合成，1990年上市沸点低（23.5），须用特制挥发器起效迅速，苏醒最快（0.45）对呼吸道有较强刺激麻醉效能弱（MAC6.0％）浓度快速增加，可兴奋交感神经无肝肾毒性麻

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类地氟烷（Desflurane）常用吸入麻醉药1968年合成，1990年上市麻醉诱导迅速，苏醒快(0.65)有特殊的芳香气味，无刺激性可用于麻醉诱导及VIMA心血管抑制小（心肌保护作用）无肝肾毒性术后恶心呕吐较低遇钠石灰不稳定，产生1－5种分解产物价格贵麻

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类七氟烷（Sevoflurane）静脉全麻药巴比妥类非巴比妥类麻

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类理想静脉全麻药的条件水溶性强，组织无刺激，化学性质稳定，可长期保存麻醉诱导快，诱导平稳无过敏反应无呼吸、循环抑制主要器官代谢降低>血流减少清除快，代谢产物无毒性或活性，长期使用无蓄积作用麻醉效能强，有良好的量效关系，麻醉深度容易调节有镇痛作用，并在苏醒过程仍残留镇痛作用意识恢复迅速、平稳。恢复期无不良反应静脉麻醉的优缺点优点诱导快，平稳，患者感觉舒适对气道无刺激不需特殊设备缺点作用中止依赖其药代动力学麻醉医师对其主动干预的能力有限个体差异大麻醉要素不全常用静脉全麻药项目硫喷妥钠依托咪酯咪达唑仑丙泊酚起用年份1934197219761977起效时间(min)½~1½~11½~1作用时间（min）5~8515~175~10术后恶心呕吐10~20%30~40%8~10%1~3%麻

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类目前尚无任何静脉全麻药达到理想的要求不单独用于临床麻醉使用其它辅助药物麻醉性镇痛药肌肉松弛药麻

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类静脉麻醉常用药物特点的比较硫喷妥钠起效迅速,但用药后病人较困倦,遗留一些后遗症,术后恢复延迟咪唑安定遗忘作用强,用于术前用药,诱导,ICU镇静依托咪酯对心血管循环系统的稳定性好,用于高危和心脏病人麻醉诱导,短时间麻醉维持,但有明显的副作用,包括肾上腺皮质激素抑制,震颤,恶心,呕吐等氯胺酮用于休克,缩窄性心包炎病人麻醉,大剂量使病人清醒期延长静脉麻醉常用药物特点的比较丙泊酚（Propofol）超短效（起效30sec，维持7min）长时间维持给药，几乎无蓄积作用（TIVA，镇静）清醒的质量高很少有恶心，呕吐（抗呕吐）镇静，麻醉深度易于调控（TCI）无镇痛作用静脉麻醉药分布与消除消除第三室3第二室2K1eK13K31K12K21Ke0静脉输注K10中央室1房室模型静脉麻醉药分布与消除V---药物静注后立即被稀释到所能到达体液的量，等于药物用量除以血药浓度Cl---单位时间内将血液（或血浆）内所含药物药完全清除的血液或血浆量t1/2---血液药物浓度下降一半所需的时间t1/2α---药物通过分布使血药浓度下降一半的时间t1/2β---药物通过消除使血药浓度下降一半的时间

静脉麻醉药分布与消除t1/2CS(Context-Sensitivehalftime)任一时刻药物停止输注后，血药浓度下降一半所需时间常用静脉麻醉药t1/2β和输注不同时间t1/2CS半衰期异丙酚咪唑安定硫喷妥钠芬太尼阿芬太尼舒芬太尼t1/2β(min)280173346462