上消化道出血的诊治

上消化道出血诊治上消化道出血的诊治第1页2一、概念屈氏韧带以上消化道出血上消化道出血的诊治第2页3二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征上消化道出血的诊治第3页4常见上消化道出血病因（1）消化性溃疡上消化道出血的诊治第4页5

常见上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张上消化道出血的诊治第5页6

常见上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变上消化道出血的诊治第6页7常见上消化道出血病因（4）胃 癌上消化道出血的诊治第7页8

少见上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血上消化道出血的诊治第8页9

少见上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。上消化道出血的诊治第9页10

少见上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血上消化道出血的诊治第10页11

少见上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血上消化道出血的诊治第11页12

少见上消化道出血病因（5）食管中段憩室并重复上消化道出血上消化道出血的诊治第12页13

少见上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血上消化道出血的诊治第13页14

少见上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少许呕血上消化道出血的诊治第14页15

少见上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺上消化道出血的诊治第15页16

少见上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血上消化道出血的诊治第16页17

少见上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血上消化道出血的诊治第17页18诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停顿了吗?什么原因引发出血?上消化道出血的诊治第18页19上消化道出血确实立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便检验早期识别:直肠指诊排除消化道以外病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药品（单抗）上消化道出血的诊治第19页20出血量预计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值标准:周围循环衰竭临床表现动态观察血压和心率上消化道出血的诊治第20页21出血是否停顿继续出血或再出血表现:重复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改进或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret连续升高补液与尿量足够情况下,血尿素氮连续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、此次出血量大、24小时内重复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有显著高血压或动脉硬化者,再出血可能性大上消化道出血的诊治第21页22出血病因病史试验室检验胃镜:首选急诊胃镜检验(24~48hr)X线钡餐其它:选择性动脉造影上消化道出血的诊治第22页23三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致表现发烧氮质血症血象改变原发病表现上消化道出血的诊治第23页24呕血上消化道出血的诊治第24页25黑粪上消化道出血的诊治第25页26胃管内引流出血性液体上消化道出血的诊治第26页27休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。上消化道出血的诊治第27页28四、诊疗与判别诊疗（一）大量出血早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时其它表现与咯血、深色大便判别上消化道出血的诊治第28页29四、诊疗与判别诊疗（二）出血量预计便潜血阳性呕吐物和黑便性状与量急性循环衰竭表现血红蛋白测定上消化道出血的诊治第29页30四、诊疗与判别诊疗（三）出血是否停顿判断有没有再呕血大便色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测上消化道出血的诊治第30页31四、诊疗与判别诊疗（四）出血病因诊疗病史、症状、体征试验室检验：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检验Ｘ线钡餐检验选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检验Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检验上消化道出血的诊治第31页32五、治疗（一） 普通抢救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征上消化道出血的诊治第32页33五、治疗（二）主动补充血容量上消化道出血的诊治第33页34五、治疗（三）止血办法口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药品止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素使用垂体后叶素上消化道出血的诊治第34页35止血药品上消化道出血的诊治第35页36止血药品上消化道出血的诊治第36页37抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最正确胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效制酸剂上消化道出血的诊治第37页38对制酸剂要求快速升高pH＞6.0，并能连续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到很好临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率上消化道出血的诊治第38页39胃内pH对凝血机制影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血上消化道出血的诊治第39页40胃内pH对止血过程影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解上消化道出血的诊治第40页41抑制胃酸治疗上消化道出血

－连续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功效使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成血栓巩固内镜治疗疗效上消化道出血的诊治第41页42五、治疗（四）生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌降低内脏血流（理论上有效止血药）上消化道出血的诊治第42页43生长抑素类上消化道出血的诊治第43页44抗纤溶药品荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可降低手术趋势降低死亡趋势上消化道出血的诊治第44页45五、治疗（五）内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血上消化道出血的诊治第45页46早期内镜检验，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检验可发觉一些引发出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药品与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检验术中监护仔细检验轻易遗漏部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶上消化道出血的诊治第46页47内镜检验时机－出血量相对较少者：半择期内镜检验大出血者：紧急内镜检验条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目标－查找病因：识别有没有静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评定出血、死亡危险性，识别出血部位施行治疗上消化道出血的诊治第47页48内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗上消化道出血的诊治第48页49内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血降低出血停顿上消化道出血的诊治第49页50内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停顿上消化道出血的诊治第50页51止血夹上消化道出血的诊治第51页52止血夹上消化道出血的诊治第52页53注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml首次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有造成注射部位组织坏死危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔危险性局部注射刺激血凝形成制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便上消化道出血的诊治第53页54五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗硬化剂选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞上消化道出血的诊治第54页55五、治疗（七）内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术上消化道出血的诊治第55页56六连发套扎器上消化道出血的诊治第56页57硬化剂注射及套扎模式图上消化道出血的诊治第57页58食管胃底静脉曲张内镜下套扎治疗

(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中上消化道出血的诊治第58页59五、治疗（八）

双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,

窒息,食管粘膜坏死,

心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗办法上消化道出血的诊治第59页60

肝癌术后二年,食管静脉破裂出血上消化道出血的诊治第60页61内镜诊疗后后续处理仍需亲密监护BP、P、尿量重点观察有没有再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间上消化道出血的诊治第61页62是否需要复查内镜？指征有活动性再出血证据新鲜黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓首次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗上消化道出血的诊治第62页63五、治疗（九）Ｘ线引导下介入治疗导管下药品灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ）上消化道出血的诊治第63页64Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图上消化道出血的诊治第64页65Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图上消化道出血的诊治第65页66Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS术上消化道出血的诊治第66页67Ｘ线介入治疗－胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停顿。上消化道出血的诊治第67页68六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：防止午夜～清晨7时间手术术者：有经验麻醉师＋有经验外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体情况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡上消化道出血的诊治第68页69上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）判