输卵管妊娠诊治现状评价与展望课件

输卵管妊娠

诊治现状评价与展望

一、与输卵管妊娠相关的危险因素

1盆腔炎与输卵管妊娠:慢性盆腔炎是最常见干扰受精卵正常运行的因素。慢性盆腔炎主要由性传播性疾病病原等所致。近年来衣原体感染已被认为是盆腔炎的主要病原体，可引起输卵管内膜的粘连堵塞、狭窄等瘢痕性输卵管后遗症，阻碍孕卵在输卵管中的正常运行，导致不孕和输卵管妊娠。相关的危险因素

2腹部手术与输卵管妊娠

A阑尾穿孔是输卵管妊娠发生的危险因素，阑尾切除术也可使输卵管妊娠发生率增加B盆腔手术：对输卵管的操作处理将直接影响输卵管的解剖结构C重复输卵管妊娠相关的危险因素

4黄体功能不全

黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍、输卵管纤毛末端向子宫方向活动力降低、推进力减弱，使受精卵异位植入。相关的危险因素

5人工流产、中期妊娠引产和药物流产人工流产与输卵管妊娠有肯定相关性，其危险性随人流次数的增多而增加。常因消毒不严、术后炎症、子宫内膜损伤或妊娠物未排净，长时间出血引起炎症而后发生输卵管妊娠。相关的危险因素

6辅助生育技术

辅助生育后输卵管妊娠发生率约5%，原因诸多，但引起输卵管妊娠的最主要原因仍然是输卵管本身的炎症性病变。二、诊断

1临床表现及体征2超声诊断：表现为①宫内未见胚囊，可见增厚的内膜②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块③盆腔积液④有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。诊断3血ß-HCG:妊娠7-10天时为>5.0IU/L妊娠30天时为>100IU/L妊娠40天时为>2000IU/L妊娠10周时为50-100IKU/L妊娠14周时为10-20KIU/L临床上可用这个标准作为协助诊断宫内妊娠的参考。诊断血ß-HCG处理原则：①若对无腹部症状的可疑输卵管妊娠病例，HCG阴性或<10U/L，可排除输卵管妊娠，②血中HCG阳性或测定值<100IU/L，应在24小时内重测，若HCG上升或不变，应做其它检查③HCG阳性，其值>100IU/L应收入院观察。④有腹膜刺激症状，HCG阳性者按输卵管妊娠处理。⑤有腹膜刺激症状，ßHCG阴性，应考虑盆腔炎或其他外科急腹症。血ßHCG高的易发生破裂，以血清值8000U/L为界，其敏感性91.7%，特异性差23.5%。诊断5CA1256血管内皮生长因子三输卵管妊娠的治疗

输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年来由于高敏感度放免测定ßHCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用。治疗治疗Carp标准：①临床无输卵管破裂证据②ßHCG<250IU/L③病灶小于2cm④输卵管无异常扩张⑤伞端无急性出血。治疗2药物治疗适用于早期输卵管妊娠要求保留生育能力的患者。国内的中药治疗已取得较好的成绩，但对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。MTX为国内外目前最常用的化学药物。

药物治疗

适应症：①输卵管妊娠未破裂型，输卵管浆膜完整，无活动性出血，直径<4cm，腹腔积血<100ml，ßHCG<3000U/L，患者生命体征稳定年轻要求生育者。②伴严重内科疾患剖探危险性大者。③保守性手术失败。相对禁忌症:①B超提示输卵管妊娠囊有胎心搏动。②ßHCG>4000-6000IU/L。治疗2手术治疗(1)剖腹手术在输卵管妊娠治疗中的应用

(2)腹腔镜在输卵管妊娠中的应用

持续性输卵管妊娠

特征①输卵管妊娠保守性手术后ßHCG水平缓慢下降或上升②手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞③部分患者因腹痛或内出血需药物或手术治疗。持续性输卵管妊娠

输卵管妊娠保守性手术后是否会发生持续性输卵管妊娠，与下列因素有关：孕龄、盆腔粘连、术前HCG、孕酮水平、滋养细胞活性及手术方式有关。Dautone对输卵管妊娠时的抑制素A（由胎盘产生、半衰期较HCG短）进行观察，认为抑制素A可作为反映滋养细胞活性的指标，比HCG更有效。输卵管妊娠治疗后的生殖状态2药物治疗输卵管妊娠后生殖状态:已证实MTX在滋养细胞肿瘤中的大量应用并不增加后来妊娠的自然流产率和胎儿先天畸形的发生率，因此输卵管妊娠中相对小得多的剂量是安全的。目前MTX通常只用于经过严格选择的早期输卵管妊娠患者，其治疗后的生殖结局与保守手术相近。药物治疗的优点在于它的无创伤性和费用低廉，超声和腹腔镜下注射MTX的成功率和治疗后生殖状态并不优于肌肉注射。输卵管妊娠治疗后的生殖状态

3开腹术和腹腔镜术后的比较:腹腔镜手术虽有许多优点，但目前仍主张用于生命体征稳定的非休克状态的病人。早期报道腹腔镜术后的持续性输卵管妊娠率高于开腹手术，但近年认为，两者比较其生殖状态没有影响。Yao对1514例保守手术，其中开腹811例，腹腔镜703例，术后宫内妊娠61.7%和61%，再次异位妊娠率为15.4%和15.5%。同样切除输卵管术后的宫内妊娠率和再次异位妊娠也相似，与手术途径无关。影响生殖状态的因素2对侧输卵管情况患者无生育力低下或不育史，对侧输卵管健康时，患侧输卵管切除或保留术后的生殖状态无差异。对侧输卵管异常时，宫内妊娠率明显降低，再次异位妊娠率上升，但在病人理解可能发生再次异位妊娠的情况下，尽可能保留异位妊娠的输卵管，仍可达到一定宫内妊娠率；术后宫内妊娠率高于输卵管切除术。影响生殖状态的因素

3再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响多次异位妊娠后，自然宫内妊娠率显著下降，再次异位妊娠率升高，而采用IVF后妊娠与自然妊娠比较