产后出血研究生讲课终结

（优选）产后出血研究生讲课终结版当前1页，总共50页。10分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤3cm，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后20分钟时产妇烦躁不配合问题：诊治思路？如何处理？当前2页，总共50页。吸取经验教训？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？当前3页，总共50页。产后出血PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。当前4页，总共50页。产后出血（PPH）定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理当前5页，总共50页。

一、定义（definition）PPH：胎儿娩出后2小时内阴道出血≥400ml或胎儿娩出后24小时内阴道出血≥500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后

6周内发生的子宫大量出血当前6页，总共50页。

二、发生率(morbidity）全国产后出血防治协作组83~84年的研究结果，产后出血的发生率为12.8%

（称重法和容积法）国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右当前7页，总共50页。三、病因（etiology

）子宫收缩乏力：约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的

1/3~1/2，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等当前8页，总共50页。子宫收缩乏力病因全身性因素产妇精神过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宫过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌水肿及渗血当前9页，总共50页。

胎盘因素(1)胎盘剥离不全

(2)胎盘剥离后滞留

(3)胎盘嵌顿

(4)胎盘粘连

(5)胎盘植入

(6)胎盘和(或)胎膜残留当前10页，总共50页。软产道裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁当前11页，总共50页。凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症导致凝血功能障碍重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC当前12页，总共50页。四、临床表现及诊断

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断当前13页，总共50页。产后出血测量方法①容积法②称重法③面积法④休克指数

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）⑤血色素：每下降1g约失血500ml⑥红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml）⑦血球压积：下降3%约失血500ml

当前14页，总共50页。失血性休克的分级分级

SI失血量(mL)

心率(次/分)

血压

呼吸(次/分)

尿量(ml/h)

神经系统症状I(代偿性)

0.5-1<1000

10-15%

≤100

正常

14-20

>30

轻度焦虑Ⅱ(轻度)

11000-150015-25%

>100

下降>20-30

>20-30焦虑,易激Ⅲ(中度)

1-1.5>1500-200025-30%

>120

显著下降>30-40

5-20

萎靡Ⅳ(重度)

1.5-2>2000

35-45%>140

极度下降

>40

无尿昏睡当前15页，总共50页。

临床表现及诊断子宫收缩乏力

症状：间歇性阴道流血

体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清

诊断：症状，体征，收集阴道出血当前16页，总共50页。

胎盘因素：

症状：胎盘娩出前阴道多量流血，多伴有宫缩乏力。

诊断：检查娩出的胎盘胎膜。临床表现及诊断当前17页，总共50页。

软产道裂伤症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝诊断：会阴裂伤：按程度分3度

I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多Ⅱ度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂Ⅲ度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤(后者又称会阴IV度撕裂）

临床表现及诊断当前18页，总共50页。临床表现及诊断凝血功能障碍

症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。

诊断：病史，实验室检查当前19页，总共50页。五、预测（prognosticate）病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况：产程延长、手术助产当前20页，总共50页。

产后出血的预测表当前21页，总共50页。

六、预防（prevention）

产前预防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防：

第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、按摩乳头产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时当前22页，总共50页。

处理

针对出血原因：1.子宫收缩乏力：

2.胎盘因素：

3.软产道损伤：

4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：当前23页，总共50页。子宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法

手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞子宫切除当前24页，总共50页。按摩子宫(Massage)当前25页，总共50页。宫缩剂通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h总量60U100μg2mg600μg3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻当前26页，总共50页。宫腔填纱7～8cm宽，5～7m长，4～6层大纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔适用于剖宫产术中当前27页，总共50页。宫腔填纱记录宫底高度预防感染24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂休克患者不能宫腔填纱注意隐性出血当前28页，总共50页。

（4）血管结扎术

子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术当前29页，总共50页。

盆腔血管结扎术

当前30页，总共50页。

子宫动脉上行支缝扎术

当前31页，总共50页。

髂内动脉结扎术当前32页，总共50页。子宫B-Lynch缝合术当前33页，总共50页。选择性血管造影栓塞术

选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。当前34页，总共50页。经皮子宫动脉造影当前35页，总共50页。经皮双子宫动脉动脉栓塞当前36页，总共50页。经皮双子宫动脉动脉栓塞当前37页，总共50页。当前38页，总共50页。

子宫切除

子宫次全切除子宫全切除子宫次切子宫全切当前39页，总共50页。

胎盘因素

若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫当前40页，总共50页。

软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤当前41页，总共50页。

凝血机制障碍

妊娠早期：人工流产妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因分娩期：1.针对病因治疗：成分输血

2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原

3.积极止血：宫缩剂介入子宫切除

当前42页，总共50页。补充血容量及纠正休克

保持静脉通路补充新鲜血补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调节血管紧张度的药物：多巴胺纠正酸中毒当前43页，总共50页。补液原则

首选晶体液---可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液当前44页，总共50页。

输血—强调成分输血

浓缩红细胞:血红蛋白降至70g／L时应考虑输血无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约1g／L，血细胞压积升高约3-4％当前45页，总共50页。

输血治疗