乙肝病毒介绍江西肝病医院肝病有救了

一、研究背景：慢性乙肝

是我国公共健康领域的重要挑战

约57.6%的人口过去曾或现在正受到乙肝病毒的感染目前有1.2亿人携带慢性乙肝病毒目前慢性乙肝患者约3000万慢性乙肝是中国第一大传染病

每年有9％以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化每年有5％以上的肝硬化患者进展为肝癌每年有超过35万人死于慢性乙肝的并发症如肝功能衰竭和肝癌等慢性乙肝及其并发症是我国主要致死因素之一慢性乙肝是严重危害健康、威胁生命的进展性疾病，应得到广泛的关注。参考文献：1.GustID.EpidemiologyofhepatitisBinfectionintheWesternPacificandSouthEastAsia.Gut1996;38(suppl2)S18-S232.FattovichG,etal.Hepatology.1995Jan;21(1):77-82.3.MoyerLA,etal.AmJPrevMed.1994;10Suppl:45-55.4.XuB,etal.AretrospectivecohortstudyonthenaturalhistoryofchronichepatitisBetainShanghai,China.ZhonghuaNeiKeZaZhi.2002Jun;41(6):384-7.MericanI,etal.ChronichepatitisBvirusinfectioninAsiancountries.JGastroenterolHepatol.2000

Dec;15(12):1356-61.当前1页，总共87页。二、研究目的

乙肝患者对疾病基础知识的认知乙肝患者对治疗目标的认知乙肝患者对治疗方法的认知1、更好地了解乙肝患者对疾病的总体认知现状2、以协助制定未来的乙肝防治策略，进一步加强

我国乙肝的控制和管理。当前2页，总共87页。什么是乙肝？乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的肝脏炎性损害

临床可表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻

及腹胀。但部分患者没有明显的症状。慢性乙型肝炎是严重的进展性疾病当前3页，总共87页。三、研究方法本研究由中华医学会肝病学分会和感染症学分会主办，由世界知名的专业调研公司－英国思络

（Synovate）咨询有限公司执行

上海、北京、广州、成都、武汉、沈阳2004年10-11月

随机抽样与乙肝患者面对面的访问调研时间调研城市调研方法调研城市上海沈阳北京成都武汉广州当前4页，总共87页。男性237人，占样本的56％年龄在20岁到50岁的人有380人，占样本的89％已婚并有孩子的人数264人，占样本的62％其中359人高中以上学历,占样本的84%研究样本6个城市，总计425名乙肝患者乙肝患者中绝大部分是社会的中坚力量，肩负着重要的社会责任及家庭责任。当前5页，总共87页。关键发现之一

-乙肝对患者的生活造成了

全方位的负面影响当前6页，总共87页。乙肝对患者的生活

造成了全方位的负面影响自身社交生活家庭生活事业当前7页，总共87页。乙肝对患者自身的影响60％的患者在得了乙肝后彻底

改变了自己的生活习惯

68％的患者觉得自从被诊断为

乙肝后精力不如从前

55%的患者担心会发展成肝癌,

对患者造成了极大的心理负担

1/4的患者认为目前的症状是

不可以忍受的

自身当前8页，总共87页。乙肝对患者家庭生活的影响家庭生活

68％的患者认为乙肝对于自己

家庭生活产生负面影响

59％的患者认为乙肝对自己及

孩子的关系产生负面影响

61％的患者认为乙肝对自己和

伴侣的关系产生负面影响当前9页，总共87页。乙肝对患者事业的影响事业48％的患者在被诊断为乙肝后经常

上班缺勤

47％的患者担心单位如果发现他们

患有乙肝后会丢失工作

52％的患者因得了乙肝后失去了获

得理想工作和学习的机会当前10页，总共87页。乙肝对患者社交生活的影响40％的患者感受到在周围人知道他（她）患有乙肝之后态度变得冷淡74％的患者担心自己会把疾病传

染给其他人50％的患者反映当朋友知道自己得了乙肝后,他们的关系就不象以前那么亲近了34％的患者的社交活动因为得了乙肝而受到影响社交生活当前11页，总共87页。关键发现之二

-乙肝患者缺乏乙肝的疾病知识当前12页，总共87页。常规体检是

检查出乙肝的主要渠道76％的患者是通过常规体检检查出自己患有乙肝单位例行体检招工或考试体检献血在检查其它疾病时进一步普及推广常规体检制度，重视和积极参与每年一次的常规体检，争取早诊断、早治疗。当前13页，总共87页。对乙肝的致病原因不够了解乙肝的根本致病原因：乙型肝炎病毒感染及持续复制，引起的肝细胞的炎症损害。1/3的患者不了解乙肝致病的根本原因是乙肝病毒的

感染当前14页，总共87页。对乙肝传播途径的认识存在误区约50％的患者认为”共同进餐”及其它唾液传播方式会传染乙肝。这无形当中给乙肝患者造成了很大的心理压力。当前15页，总共87页。对乙肝疾病进展性的认知较差近18％患者不认为“乙肝是进展性疾病，而且日趋严重”有20％患者认为“乙肝肯定不会发展成肝癌”有35％患者认为“乙肝是能被治愈的”当前16页，总共87页。关键发现之三

-乙肝患者对治疗目标缺乏全面、

正确的认识

当前17页，总共87页。对治疗目标缺乏全面正确的认识

有62％的患者将治疗目标定为降低

转氨酶(ALT)水平至正常水平近55％的患者认为治疗目标是所谓的

“大三阳”转阴甚至有33％的患者将治疗目标定为不切

实际的“彻底清除乙肝病毒”对治疗目标的正确认识是获得科学的治疗方法和良好的治疗效果的根本所在。当前18页，总共87页。正确的治疗目标是什么?国际上公认的治疗指南明确指出:乙肝的治疗目标是－长期抑制病毒，延缓疾病进展成肝硬化、肝癌。当前19页，总共87页。医生在患者治疗目标

的设定中起着关键作用

81％的患者称他们的治疗目标是医生替他们设定的81%1%17%1%患者非常信任医生在治疗过程中的专业角色，依赖医生的推荐。医生自己医生及自己没有回答当前20页，总共87页。关键发现之四

-乙肝患者的治疗药物繁多、

方法欠规范

当前21页，总共87页。患者对乙肝疾病知识的信息来源

医生电视教育性节目报纸和杂志上的文章病人教育资料病友间的交流通过有效的传播渠道进行疾病教育对于提高患者及大众的疾病知识至关重要。患者获取疾病知识的五大信息来源：当前22页，总共87页。四、肝炎病毒的分类甲肝病毒（HAV）：小RNA病毒乙肝病毒（HBV）：双链DNA丙肝病毒（HCV）：RNA病毒丁肝病毒（HDV）：单链RNA，乙肝缺陷型病毒戊肝病毒（HEV）：单链正链RNA当前23页，总共87页。五、肝炎病毒的结构当前24页，总共87页。当前25页，总共87页。我国肝炎分布情况根据表面抗原性血清反应不同HBV分为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。我国大部分地区以adr为主，adw次之。西藏、新疆和内蒙主要是adw亚型。当前26页，总共87页。六、乙肝病毒基因组乙肝病毒式一个有部分单链的环状双链DNA分子。长链为负链（3.2kb）：能编码蛋白质，合成RNA的模板短链为正链（长度不定）：约为长链50-80%左右。不同菌株3’末端有不同缺失。当前27页，总共87页。正链5’端约240bp粘性末端与负链缺口部位互补维持环状结构。有一个共价结合的末端蛋白，可能为引物酶。负链通过共价键与具有帽子结构的短RNA结合。它们都与DNA复制有关。当前28页，总共87页。自1979年法国Tiollais首先克隆和测定了HBVayw亚型的全基因组序列，先后有20多个不同HBV基因组全系列被测定。核酸变异水平在10%左右。当前29页，总共87页。七、HBV的转录产物基因组高度压缩，编码区重复利用，核酸系列全部编码Pro。长链编码：3.5kb转录产物，核心蛋白

2.1kb产物，前S1和S2蛋白短链编码：2.4kbmRNA编码S蛋白

0.8kbmRNA编码X蛋白当前30页，总共87页。八、HBV基因转录调控启动子：C启动子调控3.5kbmRNA的转录过程，在1705～1805处，有类似TATA盒的序列。前S1启动子位于-89～-77处，调控2.4kbmRNA转录，含典型TATA框。1、启动子当前31页，总共87页。前S2启动子调控2.1kbmRNA转录。有A、B、C、D、E、F和G七个区，D区是必需元件。X启动子位于-24～-124处，调控0.8kb转录过程。当前32页，总共87页。2、增强子增强子Ⅰ：位于表面抗原3’段，X基因5’端，与X启动子重叠。在肝细胞中启动子增强是非肝细胞的10～20倍。有多种反式作用因子。增强子Ⅱ：位于增强子Ⅰ下游600bp处，有A、B两个区。B区单独存在时有60-70%活性，A区单独存在无活性。当前33页，总共87页。3、反式作用因子X蛋白具有反式调控作用。X应答元件（XRE）：有NF-кB、AP1、AP2及CREB等。当前34页，总共87页。4、编码区及产物S编码区：乙肝表面抗原蛋白，表面抗原具有很强免疫性，是疫苗主要成分。P编码区：基因组3\4以上，包括全部S编码区与C和X部分重叠。编码后加工成小多肽。C编码区：翻译核心抗原（HBcAg）。切除N端19肽和C末端，成E抗原（HBeAg）。X编码区：X蛋白，覆盖负链缺口，起反式调控作用。激活多个同源和异源启动子和增强子。当前35页，总共87页。九、HBV复制虽然是双链DNA，但其复制并不是半保留方式，而是通过反转录途径。当前36页，总共87页。在肝细胞中30－50copies当前37页，总共87页。单纯的病毒复制并不损伤肝脏十、HBV致病的原因当前38页，总共87页。慢性乙肝的本质是由病毒引发的

免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统当前39页，总共87页。免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期：清除与病毒的较力病毒占上风复发清除力占上风治愈成功乙肝的自然演变史当前40页，总共87页。十一、乙肝病毒是如何传播的？血液传播医源性传播密切接触、性传播母婴传播当前41页，总共87页。1、母婴传播

母婴传播约占50％以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染；分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；当前42页，总共87页。父婴传播发生率不清，但比例不高，有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。

2、父婴传播当前43页，总共87页。

因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。3、医源性传播当前44页，总共87页。夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月，其HBV指标的阳转率高达53％。但HBsAg的阳性率仅14％，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数自然痊愈。4、性传播当前45页，总共87页。5、血液传播最常见的血液传播：输血、共用针筒血液传播的其他途径：皮肤上的伤口口腔内的溃疡理发、扎耳钉对献血员筛查HBsAg后显著降低当前46页，总共87页。主要与垂直传播有关乙肝的家庭聚集现象当前47页，总共87页。

一般情况下日常生活接触和消化道传播是不太可能的。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。哪些途径不会传播乙肝当前48页，总共87页。正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？？？十二、如何确定是否患了乙肝当前49页，总共87页。诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆当前50页，总共87页。乙肝的五项检查①乙肝表面抗原(HBsAg)②乙肝表面抗体(抗-HBs)③乙肝e抗原(HBeAg)④乙肝e抗体(抗-HBe)⑤乙肝核心抗体(抗-HBc)当前51页，总共87页。乙肝“两对半”意义如何？当前52页，总共87页。酶联免疫吸附试验

enzyme-linkedimmunoadsordentassay;ELISA：用酶标记抗体，并将已知的抗原或抗体吸附在固相载体表面，使抗原抗体反应在固相载体表面进行，用洗涤法将液相中的游离成分洗除，最后通过酶作用于底物后显色来判断结果。当前53页，总共87页。1、乙肝五项第1项阳性，其余四项阴性。说明是急性病毒感染的潜伏期后期。2、乙肝五项第135项阳性，其余两项阴性。俗称乙肝大三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较强。3、乙肝五项第145项阳性，其余两项阴性。俗称乙肝小三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较弱。4、乙肝五项第13项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙肝的早期。5、乙肝五项第1345项阳性：说明急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者。6、乙肝五项第14项阳性，其余三项阴性。说明慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复。7、乙肝五项第15项阳性，其余三项阴性。说明是急、慢性乙肝即：①急性HBV感染;②慢性HBsAg携带者;③传染性弱。当前54页，总共87页。8、乙肝五项第5项阳性，其余四项阴性。说明①既往感染未能测出抗-HBs②恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现③无症状HBsAg携带着。9、乙肝五项第245项阳性，其余两项阴性。说明是乙肝的恢复期，已有免疫力。10、乙肝五项第2项阳性，其余四项阴性。说明：①曾经注射过乙肝苗并产生了抗体，有免疫力;②曾经有过乙肝病毒的感染，并且有一定的免疫力;③假阳性。11、乙肝五项第25项阳性，其余三项阴性。说明是接种了乙肝疫苗以后，或是乙肝病毒感染后已康复，已有免疫力。12、乙肝五项第45项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙肝病毒感染的恢复期，或曾经感染过病毒。13、乙肝五项全阴说明过去和现在未感染过HBV，但目前没有保护性抗体。当前55页，总共87页。无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）当前56页，总共87页。乙肝病毒DNA检测HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果当前57页，总共87页。HBV-DNA检测的基本要求虽然国内HBV-DNA检测都用实时荧光PCR法，但不同厂家的产品定量标准的赋值有差异，从而导致定量结果的差异，而准确的定量结果直接影响到对病人的诊断以及治疗方案的选择当前58页，总共87页。复星HBV-DNA试剂是国内唯一一个经过标准品溯源的产品，标准品直接用国家标准定标，从而保证定量结果的准确可靠，能够为慢性乙肝患者的诊断和治疗提供更为客观的依据当前59页，总共87页。慢性乙肝治疗的长期目标防止发展成为肝硬化或肝细胞癌在临床上，往往以比较现实的短期目标来代替长期目标当前60页，总共87页。慢性乙肝治疗的短期目标病毒抑制：表现为HBeAg血清转换和HBV-DNA阴转肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正常完全清除病毒：表现为HBsAg消失，HBsAb出现，血清和肝细胞中检测不到HBV-DNA从目前水平来看，不可能完全清除病毒当前61页，总共87页。什么样的乙肝需要治疗大三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，

HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化当前62页，总共87页。关于乙肝病毒携带者

所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：

1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；

2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；

3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）当前63页，总共87页。慢性乙肝的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC

及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。治疗目标当前64页，总共87页。慢性乙肝的抗病毒治疗是关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”

抗病毒治疗针对直接病因——乙肝病毒复制当前65页，总共87页。长期抗病毒治疗很重要目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃坚持长期抗病毒治疗——持续抑制病毒复制当前66页，总共87页。抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。抗乙肝病毒药物当前67页，总共87页。选择治疗方案要考虑到生育问题抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕；在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕；核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？？？所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做当前68页，总共87页。有生育需求者首选干扰素治疗

这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB当前69页，总共87页。0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷贝/毫升)恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力比较（非头对头研究）TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16强弱当前70页，总共87页。治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐药的补救会带来多种药物耐药及治疗成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立预防耐药优于治疗耐药的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。当前71页，总共87页。卫生部2006～2010年防治乙肝目标5岁以下儿童HBsAg携带率降到1％以下全人群HBsAg携带率降到7％以下已达标的省份要再降1个百分点当前72页，总共87页。乙肝防治策略关键－－乙肝疫苗应用我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势乙型肝炎报告发病率变化趋势（1990－2002）当前73页，总共87页。国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率年每100,000人中报告的乙型肝炎病例数接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（1966－2002）疫苗上市当前74页，总共87页。卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果我国人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率已降至7.18％，（1992年9.75％）；且年龄越小人群下降幅度越大；全国人群乙肝表面抗体阳性率为50.09％，城市高于农村，西部高于东部地区；

HBsAg携带者约9300万人。另据估算，1992年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近8000万人，儿童HBsAg携带者减少了1900万人。乙肝疫苗明显降低了我国现行HBsAg流行率当前75页，总共87页。乙肝疫苗接种人群新生儿、婴幼儿普种高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者血液透析患者医护人员免疫力低下者，如HIV阳性者器官移植及与癌症等患者吸毒者及性乱者当前76页，总共87页。乙肝疫苗预防未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射3次

(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗当前77页，总共87页。母婴传播阻断——关键

妊娠前阻断抗病毒治疗后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）妊娠期阻断避免羊膜穿刺、脐血穿刺关于抗病毒治疗？（拉米夫定？替比夫定？）关于乙肝免疫球蛋白？出生后阻断——最为重要尽早联合免疫（母婴传播可降低到3％）乙肝疫苗主动预防（全程016三针）乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后）剖宫产无法消除感染机会当前78页，总共87页。

推广安全注射

(包括针刺的针具)

对牙科器械、内镜等严格消毒医务人员注意防护，严格防止医源性传播。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg

阳性者，应接种乙型肝炎疫苗其他传播途径预防当前79页，总共87页。男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成核苷类似物可以诱发精子细胞异常因此，无论男方或女方