呼吸科疑难病例分享-白塞氏病发热伴肺部结进行性恶化

呼吸科疑难病例分享—白塞氏病发热伴肺部结进行性恶化第1页/共46页病史特点患者，男性，54岁，杭州人。主诉：发热1周。患者于2011-6-20日开始无诱因出现发热，体温波动于38-39℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰及呼吸困难。第2页/共46页病史特点外院抗感染治疗无缓解，2011-06-27肺部CT示两肺多发小结节，以“两肺结节待查：真菌性肺炎？肺结核？”收住。个人史、婚姻史、家族史均无特殊。既往史:确诊“白塞氏病”4年，曾口服甲强龙1片TID，沙利度胺1片TID半年。第3页/共46页病史特点既往史：4年前因“肠穿孔”及“小肠出血”先后两次行“小肠切除术”，共切除约1.5m小肠。2年前在我院诊断为“抑郁症”，口服中药治疗；

1月前鲜血便，外院结肠镜检查未见异常，考虑为“下消化道出血”，对症治疗后出血停止。第4页/共46页入院体格检查T38.4℃,P80次/min,R19次/min,BP110/66mmHg神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，未见杵状指趾，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；心率80次/min，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统查体阴性。

第5页/共46页辅助检查WBC3.0千/uL,N75.2%,L18%,Hb10.1g/dL；

CRP39.1mg/L，ESR38mm/h，LDH260U/L；

RF319IU/mL；铁蛋白703ng/mL；尿常规、粪常规、肝肾功能、凝血谱正常；第6页/共46页辅助检查免疫球蛋白、补体、ANA、ANCA等自身抗体正常；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗体、抗结核抗体阴性；血肿瘤标记物正常。2011-06-27胸部CT肝胆脾及泌尿系超声，心脏超声，心电图均正常。全身浅表淋巴结、腹膜后超声均正常。第7页/共46页诊断？肺炎？侵袭性肺真菌病？肺结核？韦格纳肉芽肿？

第8页/共46页下一步的检查？气管镜BAL（细胞分类，CD4/CD8,细菌、真菌涂片，培养）、TBLB、刷检经皮肺穿刺检查

第9页/共46页初步治疗方案？

首先考虑肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦针4.5ivgttQ8h；希舒美针0.5ivgttQD

第10页/共46页入院第2天经皮肺穿刺

第11页/共46页左下肺肺组织慢性炎，局灶纤维化穿刺组织涂片未见细菌、真菌第12页/共46页入院第3天气管镜检查肺泡灌洗液细胞分类：N5%，L85%；灌洗液培养阴性；刷检涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌；

TBLB极少许支气管黏膜组织伴退变及坏死第13页/共46页抗感染治疗4天患者仍持续高热

诊断？下一步检查及治疗？第14页/共46页2011-07-01入院第4天复查胸部HRCT

两肺结节短期内较前明显增多06-2707-01第15页/共46页复查血常规、CRP、血沉较前无明显改变。痰培养见白色念珠菌，痰涂片见革兰氏阳性球菌。

目前诊断及治疗？

——侵袭性肺曲菌病？

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肺炎（G-杆菌、金黄色葡萄球菌？）

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抗生素更改为美罗培南+利奈唑胺+伏立康唑第16页/共46页

抗生素调整后患者仍持续高热，下一步如何治疗？第17页/共46页加用甲强龙针后体温复常，由于大便隐血，停用甲强龙针体温再度升高，遂再予以甲强龙针治疗第18页/共46页

患者出现便血，大便隐血++++，停用甲强龙针后体温再度升高。第19页/共46页

诊断？下一步检查及治疗？第20页/共46页强力抗感染治疗（细菌+真菌）已经12天患者对激素治疗敏感

——下一步治疗方案？

第21页/共46页——非感染性肺部疾病？停用抗生素；再次复查胸部HRCT。第22页/共46页2011-07-12再次复查胸部HRCT07-0107-12第23页/共46页07-0107-12第24页/共46页07-0107-12第25页/共46页患者持续高热；持续便血；

——诊断及下一步如何治疗？第26页/共46页2011-07-12再次经皮肺穿刺检查

病理初步报告：淋巴瘤样肉芽肿第27页/共46页第28页/共46页免疫组化结果：

CD20-,CD30+,CD15++,EBV+,CD3+++,CD4-,CD8+++,ALK-,T1A1+++,Granzyme-B+++,CD56-；原位杂交示EBER1/2阴性；

病理诊断：考虑T细胞淋巴瘤，非特指

第29页/共46页美国加州大学洛杉矶分校（

UCLA）远程会诊显微镜下检查是肺组织内浸润异性淋巴样细胞，这些细胞包括大的多形性细胞，具有开放的染色质、明显的核仁和中等量的细胞质，异型细胞浸润并破坏血管壁，呈血管中心性和血管破坏性生长模式，可见纤维素性坏死和大量的细胞凋亡碎屑。诊断：节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。

第30页/共46页骨髓穿刺及骨髓活检：嗜血细胞综合征。患者持续高热，便血进行性加重，血小板进行性下降，出现休克，转入ICU对症支持治疗。患者消化道出血进行性进一步恶化，相继出现心、肺、肝、肾和胃肠道等多个脏器功能衰竭，于2011-7-25临床死亡。

第31页/共46页最终诊断原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤消化道大出血失血性休克

DIC

白塞氏病第32页/共46页讨论患者为中年男性，“发热1周”入院。有白塞氏病基础，肺部结节短期内迅速进展。患者经过2次经皮肺穿刺才确诊：两肺多发结节需多次穿刺，条件允许需开胸方能确诊。原发性肺淋巴瘤临床罕见，原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤非常罕见。第33页/共46页原发性肺淋巴瘤起源于肺或仅侵犯肺及其区域性淋巴结的淋巴瘤；占全部淋巴瘤0.4%，占结外淋巴瘤1%～3.6%；原发性肺淋巴瘤绝大多数为NHL，其中约85%来自成熟B细胞，小部分来源于T细胞，而结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤非常罕见。第34页/共46页肺淋巴瘤影像学表现

结节、肿块型：此型最常见；肺炎或肺泡型；间质型：最少见，表现为弥漫性网状影或小结节影，或呈磨玻璃样变；粟粒型。第35页/共46页该病例病理学初步结果提示淋巴瘤样肉芽肿：肺淋巴瘤样肉芽肿更为罕见，与原发性肺淋巴瘤同属于系统性肉芽肿性疾病。由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起，介于良性淋巴增生和恶性淋巴瘤之间。与原发性肺淋巴瘤的病理特征不同。预后极差，确诊之日起平均存活期14个月。第36页/共46页鼻型NK/T细胞淋巴瘤的发病机制EB病毒与该病密切相关；所有鼻型NK/T细胞淋巴瘤EB病毒检测均呈阳性，可通过原位杂交检测到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2;本例患者原位杂交示EBER1/2阴性。第37页/共46页鼻型NK/T细胞淋巴瘤的临床特点鼻型NK/T细胞淋巴瘤好发于中年男性，男女之比4∶1；病变部位以鼻腔及面部中线多见，可伴全身发热，血细胞减少或肝脾肿大等症状；鼻外NK/T淋巴瘤可见于皮肤、胃肠道、上腭、扁桃体、睾丸、肺和其他软组织；原发于肺部时常出现咳嗽、呼吸困难、发热或者无明显症状。第38页/共46页鼻型NK/T细胞淋巴瘤的诊断

病变发生在鼻腔、面部中线、皮肤、胃肠道、睾丸、肺和其他软组织；原位杂交检测EBER阳性;；病变部位弥漫性异型淋巴细胞浸润,伴有血管中心浸润性生长和显著的坏死是重要的组织学特征;；免疫表型:CD56+、CD3+、TIA1+或颗粒酶B+,CD20-。第39页/共46页原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤的诊断根据上述四点即可诊断鼻型NK/T细胞淋巴瘤；病理组织学和免疫表型是主要诊断依据；病变仅限于肺部，排除肺及支气管外其它部位淋巴瘤即可诊断为原发性肺鼻型NK/T细胞淋巴瘤。第40页/共46页原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤的诊断由于病变部位常存在大片坏死灶，易造成诊断困难；疾病早期，病理上不易与炎症或感染性疾病鉴别，故活检需要多点取材或必要时重复取材；本患者CT引导下经皮肺穿刺2次，第1次标本量极少，支气管镜TBLB结果示肺组织慢性炎症。第41页/共46页原发性肺鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗

病灶野局部放射治疗为主，但复发率高；常用化疗为CHOP方案，但该型淋巴瘤不敏感；多个随机前瞻性研究：局部放疗联合化疗对局限性病变能改善预后，标准治疗为联合3个周期CHOP方案和受累区域35～40Gy放疗；少数报告应用造血干细胞移植治疗有一定疗效，但病例数太少，需进一步评价。第42页/共46页原发性肺鼻