合理选择输液工具茅昌敏

合理选择输液工具茅昌敏第1页/共52页静脉输液治疗发展简史各类输液工具简介合理选择输液工具输液工具选择面临的问题一二三四内容第2页/共52页静脉输液治疗发展简史一第3页/共52页静脉输液治疗的发展1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。

1662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活。

1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯将盐类物质输入人体，成功奠定静脉输液治疗模式

第4页/共52页静脉输液治疗的发展从1628年英国医生哈维发现血液循环，到1832年英格兰医生托马斯把煮沸的盐水注入病人的血管，再到在今天静脉输液治疗是一种普遍性、技术性、专业性的治疗方式，它经历了几个世纪的发展，特别是从20世纪60年代起，静脉输液治疗得到了迅速的发展，输液器具、输注液体和输液方式发生了巨大的演变第5页/共52页静脉输液治疗的发展近20-30年药物的迅速发展药物治疗的复杂性综合疗法：发疱剂/刺激性药物/溶液护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择第6页/共52页各类输液工具简介二第7页/共52页多样化的输液工具第8页/共52页输液工具的分类外周静脉输液工具中心静脉输液工具头皮钢针非隧道式中心静脉导管（CVC）静脉留置针（PVC）隧道式中心静脉导管(TCVC)中等长度导管(Midline)外周中心静脉导管(PICC)植入式输液港(PORT)以导管尖端是否到达腔静脉为标准第9页/共52页适用范围外周静脉导管不适宜持续性腐蚀性药物治疗胃肠外营养PH值小于5或大于9的液体/药物渗透压超过600mOs/L的液体/药物中心静脉导管适用短期或长期、连续或间歇的静脉输液给药抗肿瘤药物、持续性腐蚀性药物或已知刺激性药物胃肠外营养、各种抗生素PH值小于5或大于9的液体/药物渗透压超过600mOs/L的液体/药物第10页/共52页输液工具的应用头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管植入式输液港2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks–1Year2-4Weeks1–5Year第11页/共52页头皮钢针

适用范围单次抽血检查单剂量或输液治疗时间少于4小时非刺激性药物/溶液合作的病人第12页/共52页头皮钢针优点价格低操作简单，容易穿刺静脉选择区域较广泛缺点活动受限高渗透率、不能保留反复穿刺的痛苦针刺伤概率增加

第13页/共52页静脉留置针适用范围：间歇性、连续性或每日静脉输液治疗非刺激性药物/溶液老人、儿童、躁动不安的患者24G22G20G18G16G第14页/共52页静脉留置针优点保护血管，药液不易外渗可以较长时间留置，72~96小时，减少患者反复穿刺的痛苦，减少护士工作量有的留置针有多个接头，可以多条有效治疗通道缺点静脉炎发生率高堵塞率、脱出率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管第15页/共52页中等长度导管从贵要静脉、头静脉或肱静脉植入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，新生儿和儿童患者经头皮静脉置管，导管尖端位于颈外静脉，不需要X线摄片适用于治疗时间大于7天的中短期输液治疗第16页/共52页中心静脉导管（CVC）适用范围间歇或连续的静脉输液留管置1-4周刺激性的药物/溶液极端的渗透压或PH值治疗-TPN血液动力学监护需要输注大容量多样、不相容的治疗用药第17页/共52页中心静脉导管（CVC）优点用于所有类型的静脉治疗可用于监测中心静脉置管低值器材缺点操作较复杂损伤较大容易引起并发症感染率较高需要频繁更换导管第18页/共52页外周中心静脉导管（PICC）适用范围短期或长期、间歇或连续的静脉输液刺激性的药物/溶液输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养、脂肪乳等缺乏血管通路倾向（外周和中心）的病人免疫力低下的病人：早产儿、艾滋病人家庭病床病人第19页/共52页外周中心静脉导管（PICC）优点适用广泛、使用方便提供安全有效的静脉通路操作方便，可进行床旁操作（病房、社区、家里）并发症少、感染率较低留置时间长缺点必须有可穿刺静脉必须要有维护网点携管期间生活稍受限第20页/共52页第21页/共52页植入式输液港（PORT）适用范围间歇性、持续性或每日IV治疗长期治疗发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗>10%葡萄糖溶液第22页/共52页植入式输液港（PORT）优点减少反复穿刺痛苦和难度将药物直接送到中心静脉防止刺激性药物对外周静脉的损伤维护频率减少提高了生活质量缺点需要手术放置卸除费用高第23页/共52页合理选择输液工具三第24页/共52页静脉输液的风险化疗性静脉炎药物外渗第25页/共52页静脉输液护理的目标血管保护安全留置成功穿刺正确的输液工具选择意味着成功的开始！第26页/共52页如何合理选择输液工具呢第27页/共52页输液工具选择的原则INS标准

：根据治疗方案、治疗时间、

留置时间、血管的完整性、

患者的意愿以及护理装置的

现有资源，选择适宜患者血

管通路需要的导管类型在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短、创伤最小的输液装置第28页/共52页

输液工具选择的多因素评估患者因素病人偏好、治疗费用、血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等器材因素外周/中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔、多腔第29页/共52页评估—患者情况年龄、性别病情：现病史、既往史病人活动状况病人的配合程度皮肤状况穿刺部位文化程度第30页/共52页评估—穿刺部位

评估患者皮肤状况、静脉能见度、静脉弹性、静脉瓣情况吧、静脉直径和长短、静脉穿刺难易度、肢体活动度，选择穿刺部位血管选择最佳静脉条件：柔软、粗直、有弹性充盈良好、容易触及、不易滑动有完整、有弹性的皮

肤支持避免：关节部位已损伤的部位最近穿刺过的静脉之下部位下肢末端受限制的部位第31页/共52页评估—血管情况血管管径流速(ml/min)上腔静脉20mm2000~2500无名静脉19mm800锁骨下静脉19mm800腋静脉16mm333贵要静脉8mm95头静脉6mm40根据治疗方案选择的静脉需能容纳输液量的传输及提供必需的血液稀释第32页/共52页评估—治疗方案治疗目的：化疗、静脉营养输液疗程：短或长疗程、保存静脉、长期考虑输液速度：治疗需求、药物粘稠度药液性质：渗透压、PH值第33页/共52页药物引起静脉损伤的机理化疗药物的细胞毒性渗透压PH值输注时间、速度、材质型号、静脉粗细第34页/共52页腐蚀性、高刺激性药物选用中心静器脉材输液临床常见化疗药腐蚀性刺激性非刺激性柔红霉素氮希米胺(DTIC)阿糖胞苷(Ara-C)阿霉素足叶乙甙(VP-16)健择氮芥(NH2)鬼臼甲叉甙（VM-26）氨甲喋啶诺维本(NVB)卡氮芥环磷酰胺(CTX)吡柔比星(THP)氟尿嘧啶(5-Fu)异环磷酰胺（IFO）表阿霉素(EPI)奥沙利铂更生霉素米托蒽醌(MA)长春花碱紫杉醇长春新碱(VCR)丝裂霉素(MMC)第35页/共52页药液渗透压渗透压是描述溶液中颗粒的数量血浆渗透压为240-340mOsm/L，290mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗Hypertonic第36页/共52页药液渗透压渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 >600mOsm/L中度危险 450-600mOsm/L低度危险 <450mOsm/L研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液第37页/共52页常见药物渗透压药物渗透压右旋糖苷20005-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN140020%甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526第38页/共52页药物的PH值PH值是衡量液体酸碱度的指标，正常7.35～7.45PH<5或PH>9时，外周静脉会发生严重的静脉炎PH2.3或PH11时，细胞接触后很快死亡PH4时，细胞存活只有10分钟第39页/共52页动物实验数据外周静脉输液6小时PH4.5时100%发生静脉炎PH5.9时50%发生轻至中

等程度静脉炎PH6.3时20%出现轻度静

脉炎第40页/共52页穿刺工具的选择合理选择工具的类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择穿刺并发症第41页/共52页

单腔与多腔的选择治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：ICU、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、HIV/AIDS第42页/共52页导管的大小选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤保证足够的输液速度减少留置的并发症导管型号与血管相适宜：内径大于导管外径的2倍第43页/共52页PowerPICC---耐高压注射型具有传统PICC特点之外

聚氨酯材质入血流变软

高流速5ml/s耐高压300psi

多通路单、双、三

监测CVP

第44页/共52页输液工具选择面临的问题四第45页/共52页临床现状医生较少考虑静脉通路需求护士大量重复开展外周穿刺病人缺乏输液器材相关认知药师只负责药物调配第46页/共52页如何解决医技--更新理念护士--提升技能病人--推广宣教三位一体第47页/共52页多学科团队工作NurseshouldcollaboratewiththepharmacistandthelicensedindependentpractitionertoassistinselectionofthemostappropriatevascularaccessdevicebasedontheprojectedtreatmentplanInfusion