合理使用国家基本药物

合理使用国家基本药物第1页/共89页各国住院病人药物不良反应发生率为10~20%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！在我国不合理用药占用药总数的11~26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！前言2第2页/共89页前言近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。第3页/共89页合理使用基药的概念理论1合理用药的基本理论2不合理用药案例及分析3第4页/共89页合理用药基本概念药物：是指用于治疗、预防和诊断疾病的化学物质，是人类与疾病作斗争的重要武器。合理用药：WHO定义为患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法；这些药品必须质量可靠、可获得，而且可负担得起。合理用药的基本概念第5页/共89页合理用药基本概念

安全有效经济

合理用药的基本要素第6页/共89页合理用药基本概念安全指药物治疗的效果-风险比要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险第7页/共89页有效指药物产生预期的效果合理用药基本概念第8页/共89页经济

指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系合理用药基本概念第9页/共89页国家基本药物ＷＨＯ的定义：基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。第10页/共89页国家基本药物制度为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益和人民群众的安全用药；维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服务；转变“以药补医”机制，推动卫生事业发展。国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改革重点工作之一第11页/共89页国家基本药物制度国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。2009年8月18日发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。第12页/共89页国家基本药物制度目标2009年基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物并实现零差率销售；2011年初步建立国家基本药物制度；2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。第13页/共89页相关文件和规定《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法（暂行）》《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》《国家基本药物处方集（基层部分）》国家基本药物制度第14页/共89页《关于建立国家基本药物制度的实施意见》实行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售（第十二条）政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例（第十三条）无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方（《医院处方点评管理规范》第18条）第15页/共89页

医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物（第十六条）《关于建立国家基本药物制度的实施意见》第16页/共89页国家基本药物目录国家基本药物目录包括两部分：基层医疗机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。目录中的药品：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。基层部分自2009年9月21日起施行《国家基本药物目录》（2012年版）于2013.05.01正式颁布实施第17页/共89页国家基本药物目录目录有多少种药物？目录药品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3部分。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为25类，共317个品种；中成药主要依据功能分为6类，共203个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。第18页/共89页

不纳入目录遴选范围1.含有国家濒危野生动植物药材的；2.主要用于滋补保健作用、易滥用的；3.非临床治疗首选的；4.因严重不良反应,国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；5.违背国家法律法规,或不符合伦理要求的；6.国家基本药物工作委员会规定的其他药。国家基本药物目录第19页/共89页表1化学药品和生物制品品种数量变化情况

第20页/共89页表2中成药品种数量变化情况

注：表中比例为各类别较2009版目录品种数量增加百分比例（%），占比为新版目录各类别新增品种占新版目录较2009版目录新增品种总数的比率（%）。第21页/共89页国家基本药物目录调整的品种和数量应当根据以下因素确定:我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化;我国疾病谱变化;药品不良反应监测评价;国家基本药物应用情况监测和评估;已上市药品循证医学、药物经济学评价;国家基本药物工作委员会规定的其他情况。第22页/共89页国家基本药物临床应用指南根据《国家基本药物目录》编写合理用药的指导性文件建立实施国家基本药物制度的重要技术指南第23页/共89页介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，规范医生的用药行为。列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病和多发病。医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制订个体化药物治疗方案国家基本药物临床应用指南第24页/共89页

内容概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程作了详细介绍。注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。国家基本药物临床应用指南第25页/共89页国家基本药物处方集根据《国家基本药物目录》收载的药物排列顺序编写。内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录和索引。第26页/共89页合理使用基药的概念理论1合理用药的基本理论2不合理用药案例及分析3第27页/共89页合理用药基本理论1.根据药效学知识选药2.根据药动学个体化给药3.药物治疗的依从性4.特殊人群的用药药效学药动学影响药效的因素合理用药的主要内容

第28页/共89页根据药理学知识选药——药效学药效学（pharmacodynamics）主要研究药物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾病的规律。药物作用的方式：局部作用、全身作用药物作用的性质：兴奋、抑制。合理用药基本理论第29页/共89页药物作用的选择性选择性是药物与组织的亲和力大小和组织细胞对药物的反应性高低。选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时针对性较强，不良作用较小。选择性是相对的，例如：治疗量的洋地黄对心脏有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。合理用药基本理论30第30页/共89页治疗作用对因治疗对症治疗两重性不良反应定义类型药物作用的两重性合理用药基本理论31第31页/共89页WHO对不良反应的定义：药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。主要不良反应类型：副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸作用等。合理用药基本理论第32页/共89页药品不良反应发生的频率分类目前医学科学组织委员会推荐的标准。合理用药基本理论分类频率十分常见≥10%常见≥1%＜10%偶见≥0.1%＜1%罕见≥0.01%＜0.1%十分罕见＜0.01%33第33页/共89页合理用药基本理论1.根据药效学知识选药2.根据药动学个体化给药3.药物治疗的依从性4.特殊人群的用药

合理用药的主要内容34第34页/共89页根据药理学知识选药——药动学药动学（pharmacokinetics）是应用动力学原理和数学模型，定量、动态地描述药物的吸收、分布、代谢、排泄过程随时间变化规律，即药物的体内过程。合理用药基本理论第35页/共89页合理用药基本理论第36页/共89页根据药理学知识选药——影响药效的因素机体方面的因素药物方面的影响合理用药基本理论年龄与性别

个体差异遗传异常

病理情况种属差异第37页/共89页根据药理学知识选药——影响药效的因素机体方面的因素药物方面的影响合理用药基本理论剂量、剂型、制剂与给药途径给药时间与次数联合用药及药物的相互作用第38页/共89页合理用药基本理论1.根据药效学知识选药2．根据药动学个体化给药3、药物治疗的依从性4．特殊人群的用药合理用药的主要内容第39页/共89页药物治疗的依从性药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度。药物发挥疗效的重要保证。不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡；增加医疗监护费用。依从性第40页/共89页影响药物依从性的因素患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物的疗效和不良反应等医护因素：对患者的用药教育、服务态度等改善方法：加强依从性教育；改进用药计划；改善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性药物治疗的依从性41第41页/共89页合理用药基本理论1.根据药效学知识选药2．根据药动学个体化给药3、药物治疗的依从性4．特殊人群的用药合理用药的主要内容第42页/共89页特殊人群的用药儿童用药老年人用药妇女用药肝肾功能不全者用药第43页/共89页儿童用药儿童用药小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期不是成人剂量的简单缩减。第44页/共89页儿童用药给药途径新生儿婴幼儿儿童口服胃酸缺乏，酸不稳定药物生物利用度增加以糖浆剂为宜吸收接近成人，但首关效应强皮肤、黏膜体表面积大、角化层薄，局部用药易吸收皮下注射皮下脂肪少，注射容量有限，不适合肌肉注射肌肉血流量不恒定，影响吸收肌肉血流量不恒定，影响吸收静脉速度快、药效可靠，注意输注速度常用第45页/共89页儿童用药新生儿特点：体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用时间延长；脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完全，容易出现中枢神经系统反应。血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸性药物的结合力更低，导致不良反应。第46页/共89页儿童用药新生儿酶系统发育不成熟，出生头4周应慎用或减少使用经肝代谢的药物。新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-40%，影响排泄，使血药浓度升高。婴幼儿用药特点：神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大。第47页/共89页儿童用药哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系统作用，慎用。儿童期用药特点：生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。第48页/共89页老年人生理功能特点神经系统脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少神经传导速度减慢、深部腱反射减弱触觉、温觉和振动觉阈值升高脑血流量减少、脑能量储备降低老年人用药第49页/共89页心血管系统心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调解节能降低压力感受器敏感性下降老年人生理功能特点老年人用药第50页/共89页消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少泌尿系统肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低膀胱容量减少；前列腺增生老年人生理功能特点老年人

用药第51页/共89页老年人对药物敏感性的改变1.脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感：

巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。2.耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。3.对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。4.对糖皮质激素的反应性降低。老年人用药第52页/共89页5.心血管顺应性下降、受体数量减少，对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降：血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压；对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低。6.大脑对低血糖的耐受性降低。老年人对药物敏感性的改变老年人用药第53页/共89页老年状态下药效学的改变多种药物合并使用，不良反应发生率增多合并用药的耐受性比单独用药时更低具镇静作用的药物可引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常对易引起缺氧、肝、肾损害的药物应慎用老年人用药常见药物不良反应耳毒性；直立性低血压；肾毒性精神症状；尿潴留第54页/共89页胃酸分泌减少，胃pH值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低青霉素G的吸收增加，作用增强胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛)药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴)；药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素B2)老年人药动学的改变（吸收）老年人用药第55页/共89页体内水分减少，脂肪比例增加水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加。乙醇、吗啡、哌替啶等。脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。血浆白蛋白含量降低游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。华法林、地西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加。老年人药动学的改变（分布）老年人用药第56页/共89页肝细胞数减少、血流量减少、微粒体酶活性降低导致肝清除率降低。因首关代谢降低，血药浓度增高,生物利用度提高。普萘洛尔、维拉帕米等药物开始应用的剂量应当减少约30%。老年人用药老年人药动学的改变（代谢）第57页/共89页肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药。老年人用药老年人药动学的改变（排泄）第58页/共89页老年人用药的一般原则用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化；由低剂量开始治疗，避免长期用药；不易服用缓释制剂；定期检查肝肾功能。第59页/共89页

妊娠期原则上应避免使用药物

妊娠早期用药中期和晚期妊娠用药问题妊娠期用药原则妇女用药第60页/共89页妊娠早期用药着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造成极早期的流产。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。妇女用药第61页/共89页药物对胎儿危害的分类标准美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。妇女用药第62页/共89页A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。药物对胎儿危害的分类标准妇女用药第63页/共89页C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。药物对胎儿危害的分类标准妇女用药第64页/共89页抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCΒ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C第65页/共89页妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药。有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。

妇女用药第66页/共89页合理使用基药的概念理论1关于开具处方的一些管理规定2不合理用药案例及分析3第67页/共89页案例解析第68页/共89页案例1诊断：急性咽炎上呼吸道感染急性化脓性扁桃体处方用药：氨曲南

解析氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效适应症不适宜第69页/共89页案例2诊断左下肢静脉炎血栓性静脉炎处方用药五水头孢唑啉头孢替安解析血栓性静脉炎简称静脉炎，促发静脉血栓形成的因素包括静脉血流瘀滞、血管损伤及高凝状态。非感染性炎症，无抗菌药物使用指征适应症不适宜第70页/共89页案例3诊断慢性支气管炎处方用药头孢他啶+左氧氟沙星

解析慢性支气管炎是支气管壁的慢性非特异性炎症，只有急性加重期确有细菌感染指征时方可使用抗菌药物适应症不适宜第71页/共89页案例4诊断：急性胃肠炎处方用药：青霉素青霉素对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。对急性胃肠炎的可能致病原志贺氏菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。遴选药品不适宜第72页/共89页胃肠炎的药物治疗首选非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，单纯补液治疗即可。感染性腹泻：氟喹诺酮类口服，严重者静滴次选。

案例473第73页/共89页案例5诊断内开放性颅脑损伤、颅骨骨折头皮血肿、口唇挫裂伤处方用药头孢他啶预防使用颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组溶血性链球菌为主。头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟。遴选药品不适宜第74页/共89页案例6诊断支气管肺炎、泌尿系结石处方用药脂溶性维生素脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用遴选药品不适宜第75页/共89页案例7处方利巴韦林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml说明书中明确“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛用法用量不适宜第76页/共89页案例8处方5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性维生素1支脂溶性维生素使用注意事项1.溶媒：脂肪乳、0.9%氯化钠、葡萄糖注射液500ml2.时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过1ml3.微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者慎用4.不可添加其他药物，以免发生沉淀用法用量不适宜第77页/共89页案例9诊断尿路感染处方左氧氟沙星+头孢曲松疾病本身无联合用药指征且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染，病原菌80%以上为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使用的必要联合用药不适宜第78页/共89页案例10诊断急性乳腺炎处方氨曲南+青霉素急性乳腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌联合用药不适宜第79页/共89页案例11诊断急性胆囊炎处方头孢