急性肾损伤和危重症救治专家讲座

急性肾损伤与危重症救治急性肾损伤和危重症救治专家讲座第1页临床医学发展趋势医学起源是通科不停细化，今天兽医给人看病会是什么结果？

急性肾损伤和危重症救治专家讲座第2页

临床专科细化争议与利弊

专科细化是当代医学巨大进步与必定趋势樊代明院士将专科过分细化弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城镇医疗水平差距拉大。(-12-15南京鼓楼医院120周年院庆）院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第3页临床医学分科过细弊端受益同时伤害了患者？伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！急性肾损伤和危重症救治专家讲座第4页临床医学细化发展与抢救专科化趋势加强----分支越来越细：诞生真正“教授”，专业科室、专科医院等。

展现优势同时也凸显弊端。---“专科医院”也有“惊天动地”救治综合化趋势回潮----面对统一机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。“专科分细最好，抢救综合方强”。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第5页肾脏是机体一部分---主要脏器经过神经体液调整与机体功效同时相互影响互为因果肾脏是内分泌器官分泌肾素促红细胞生成素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等----急性肾损伤和危重症救治专家讲座第6页

肾脏结构与功效

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115()急性肾损伤和危重症救治专家讲座第7页肾脏在机体作用肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命基础肾脏是调整器官调整血压调整血容量---肾脏经常成为“靶器官”“关隘”与“躺枪”急性肾损伤和危重症救治专家讲座第8页长江上最主要“湖泊”

---肾脏在血液循环中地位急性肾损伤和危重症救治专家讲座第9页影响肾脏肾外原因肾前性血液成份改变血液容量改变肾脏动静脉血管改变肾后性输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官改变急性肾损伤和危重症救治专家讲座第10页肾损伤与功效衰竭概念演变1913年有些人描述了肾功效不全临床症状1952年急性肾功效衰竭命名年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acutekidneyinjury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期急性肾损伤和危重症救治专家讲座第11页急性肾功效衰竭是一个临床综合征，不一样病因引发肾小球滤过功效短时间内快速下降，Ccr低于正常50%，血BUN，肌酐快速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功效衰竭基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。少尿：成人24小时尿量少于400ml。无尿：成人24小时尿量少于100ml。包含肾前性、肾后性和肾实质性。狭义急性肾衰竭—急性肾小管坏死急性肾损伤和危重症救治专家讲座第12页急性肾损伤是指经过血、尿化验、组织检验和影像检验证实，在48小时内发生肾脏结构或功效异常，诊疗指标是肾功效减退。概念在不停完善中急性肾损伤和危重症救治专家讲座第13页急性肾损伤与急性肾功效衰竭经典观念---急性肾功效衰竭（acuterenalfailure，ARF）简单临床轻易应用不易发觉早期损害新观念---急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）复杂繁冗，临床应用有一定难度反应了早期生理病理改变意在早期发觉急性肾损伤和危重症救治专家讲座第14页将ARF改称为AKI目标其基本出发点是将这一综合征临床诊疗提前不要等到肾衰竭时才认可它存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常阶段将之识别、及早干预。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第15页AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药品（19%）肝肾综合征（5.7%）急性肾损伤和危重症救治专家讲座第16页急性肾损害定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检验所见肾脏机构及功效异常。诊疗标准：

48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50％或（和）尿量低于<0.5ml/kg/h，连续6h以上。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第17页AKI分期

年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARFRIFLE分级诊疗标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2个预后级别：肾功效丧失（Loss），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE标准是当前诊疗AKI/ARF最惯用标准之一。详细分级诊疗标准见表急性肾损伤和危重症救治专家讲座第18页

AKI分期（RIFLE系统）

AcuteDialysisQualityInitiativeGroup急性肾损伤和危重症救治专家讲座第19页急性肾损伤分级标准

年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）教授组员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。

年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI诊疗及分级标准进行了修订。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第20页修正后诊疗标准

AKI定义（诊疗标准）是指由造成肾脏结构或功效改变损伤引发肾功效突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（到达基线值1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，连续超出6小时。并将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准Risk、Injury和Failure，详细分级诊疗标准见表2。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第21页修正后分级诊疗标准急性肾损伤和危重症救治专家讲座第22页区别

AKI分期与RIFLE区分主要有：去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI严重性无关，属预后判断；去掉了GFR标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠，而血肌酐相对改变能够反应GFR改变；Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期诊疗依据。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第23页AKI病因肾前性肾性肾后性◆有效循环血量急剧下降

●出血●体液丢失◆血容量相对不足（动脉容量不足）

●充血性心力衰竭●肝硬化失代偿期◆肾动脉闭塞或狭窄◆血液动力异常

●NSAID●在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用●ACEI或ARB肾毒性◆血管性

●动脉炎●恶性高血压◆急性肾小球肾炎

●感染后急性肾炎●抗GBM抗体造成肾小球肾炎急性肾小管坏死◆急性间质性肾炎

●药品相关性◆集合管系统或尿路梗阻

●膀胱出口处梗阻●双侧输尿管梗阻外源性■抗生素（庆大霉素）■造影剂■顺铂内源性■肾小管内色素（Hb、Mb）■肾小管内蛋白（骨髓瘤）■肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）缺血性急性肾损伤和危重症救治专家讲座第24页缺血性AKI病理生理学微血管肾小管●血管收缩增加：◆内皮素、腺苷、AngⅡ、

TXA2、白三烯、交感神经活性●血管舒张降低：◆NO、PEG、乙酰胆碱、缓激肽●内皮细胞和血管平滑肌细胞结构损伤◆白细胞-内皮细胞粘附性增强◆血管梗阻、白细胞活化和炎症●细胞骨架结构破坏●细胞极性丧失●凋亡与坏死●活细胞和死细胞脱落●肾小管阻塞●反漏肾小球缺氧髓质炎症和血管活性物质急性肾损伤和危重症救治专家讲座第25页药品引发AKI发病机制氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig钙调蛋白抑制剂阿昔洛韦/印地那韦盐酸肼苯哒嗪青霉胺/ACEI类药品青霉素等抗生素肾小管坏死渗透性肾病急性变态反应性间质性肾炎慢性间质性肾炎肾小球肾炎肾血管炎晶体性肾病梗阻性肾病肾小球损伤肾间质损伤肾小管上皮细胞损伤ACEI类药品NSAIDS类药品药品间接引发AKI降低肾脏血流量氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig青霉素等抗生素氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig钙调蛋白抑制剂青霉素等抗生素氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig青霉胺/ACEI类药品钙调蛋白抑制剂青霉素等抗生素氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig盐酸肼苯哒嗪青霉胺/ACEI类药品钙调蛋白抑制剂青霉素等抗生素氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig阿昔洛韦/印地那韦盐酸肼苯哒嗪青霉胺/ACEI类药品钙调蛋白抑制剂青霉素等抗生素氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射IgACEI类药品NSAIDS类药品阿昔洛韦/印地那韦盐酸肼苯哒嗪青霉胺/ACEI类药品钙调蛋白抑制剂青霉素等抗生素氨基甙类抗生素高渗性溶液静脉注射Ig急性肾损伤和危重症救治专家讲座第26页挤压综合征造成急性肾损伤是地震伤死亡主要原因挤压伤综合征发病机制外伤挤压全身炎症反应急性肾衰竭多脏器功效不全肌红蛋白毒素入血肌肉纤维化肌肉凝固、坏死横纹肌溶解循环障碍肌肉水肿、炎症反应神经病变挤压伤综合征骨筋膜室综合征急性肾损伤和危重症救治专家讲座第27页Sepsis相关AKI发病机制脓毒血症内皮素动脉血管舒张血管反应性下降动脉充盈不足血容量下降AKI心输出量增加肾动脉收缩血管通透性增加TNF-a激活神经体液反应急性肾损伤和危重症救治专家讲座第28页急性肾损伤诊疗与治疗进展诊疗肌酐经典地位无法改变新生物学标志物在主动探索治疗对因治疗血液净化时机与方法总体无显著进展急性肾损伤和危重症救治专家讲座第29页NewbiomakersAKI早期发觉？降低死亡率早期诊疗、治疗改进预后新生物学标识主要性急性肾损伤和危重症救治专家讲座第30页新生物学指标半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)肾脏损伤因子1(KIM-1)中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)白细胞介素-18(IL-18)基质金属蛋白酶-9(MMP-9)急性肾损伤和危重症救治专家讲座第31页CystatinC特征内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子全部有核细胞均恒定产生低分子蛋白(13KD)肾小球自由滤过被小管吸收后催化降解，但不能被肾小管分泌AKI中可比Scr更加好地反应GFR改变CystatinC可比RIFLE标准早1～2d检测到AKI但不能判别AKI不一样病因肾外干扰少（肌肉、年纪、性别）急性肾损伤和危重症救治专家讲座第32页CystatinC与肌酐比较CystatinC更加好反应老年人群肾功效水平急性肾损伤和危重症救治专家讲座第33页

Villaetal,CriticalCare,,9:139-143SerumcystatinCconcentrationasamarkerofacuterenaldysfunctionincriticallyillpatients肌酐cystatinC急性肾损伤和危重症救治专家讲座第34页

特异性敏感性CystatinC与肌酐比较0.9270.694AUCAUCCystatinC是反应GFR改变准确、敏感指标，并优于血肌酐急性肾损伤和危重症救治专家讲座第35页肾脏损害与危重疾病肾脏损害可能是全身危重疾病部分表现肝肾综合征心肾综合征MODS---肾脏损害可深入加重全身损害急性肾损伤和危重症救治专家讲座第36页急性肾损害与危重疾病慢加急性肝功效衰竭（ACLP）一旦出现AKI死亡率显著增加（30天45.6%～79.6%vs19.6%～35.7%)脓毒症出现AKI病死率及致残率大幅提升（44%vs21%）心脏疾病一旦出现AKI病死率均成倍升高急性肾损伤和危重症救治专家讲座第37页病例回顾住院患者，女性，40岁，诊疗“肾病综合征”住院治疗5天，上厕所大便后突然胸闷发憋紫绀，倒地双眼上吊，人事不省。家眷急呼大夫“救命”。当班医师及病房怎样应对？急性肾损伤和危重症救治专家讲座第38页情景追忆当班医师：怎样作为？是马上处置还是问发病情况及重点查体？是否需要祥问病史，系统查体，选择辅助检验，诊疗指向？有没有针对性治疗？什么时候交待病情与家眷沟通？病历书写多长时间完成？医护怎样配合？现场指挥是谁？诊与治；说与写孰先孰后？濒死状态概念急性肾损伤和危重症救治专家讲座第39页看看这是什么？认识吗？急性肾损伤和危重症救治专家讲座第40页不停重复话“我要是知道病人会死就----”“我要是知道是这种情况当初应----”“没想到会是-----”急性肾损伤和危重症救治专家讲座第41页危重患者与危重症概念

危重患者是指病情危重，可能发生生命危险患者诊疗明确危重患者诊疗不明危重患者危重症概念：危及生命疾病与症状急性肾损伤和危重症救治专家讲座第42页死亡概念与危重指征临床死亡概念演变心脏死亡脑死亡不论任何疾病所致死亡必将累及主要系统与器官循环系统呼吸系统神经系统以上系统或主要器官（心脑肺）功效严重紊乱可造成死亡急性肾损伤和危重症救治专家讲座第43页危重症与病情评定危重症走向死亡有“共同通道”---病理生理尽管明确诊疗是适当正确治疗先导诊疗不明时依然有医学规则与制度需要遵照即便诊疗不明，治疗仍有可为，尽管有时盲目诊疗不明危重患者救治依然恪守医学标准危重患者更多是基于简练资料综合评定危重症思维要求临床习惯思维：症状疾病预后判断急诊临床思维：症状预后判断急性肾损伤和危重症救治专家讲座第44页病情评定与判断---永恒主题病情评定是医护人员基本功治愈疾病是偶然，评定病情与判断预后是永恒。病情评定是临床医学主要内容。学科专业特点与评定综合评定专科评定产科独一无二评定---母子平安是产科不变追求主题消化道出血评定咯血评定----急性肾损伤和危重症救治专家讲座第45页病情评定分类时限要求定时评定随机评定急诊科要求接诊医师要即可初步评定（初始评定）依据临床资料症状评定体征评定试验室评定依据部位器官功效评定系统评定---急性肾损伤和危重症救治专家讲座第46页评定方法

直接评估病情评定间接评估急性肾损伤和危重症救治专家讲座第47页病情评定方法急性肾损伤和危重症救治专家讲座第48页危重患者病情评定危重患者要经过简练资料对病情能有准确判断症状导向病情评定体征导向病情评定辅助检验导向评定急性肾损伤和危重症救治专家讲座第49页常见症状与危及生命症状意识障碍与精神症状心慌与气短发烧腹泻胸痛与腹痛腹痛：能危及生命吗？-----危及生命症状有哪些？急性肾损伤和危重症救治专家讲座第50页危及生命病症及疾病今天人体组成是进化最完美组合，站在医学角度审阅，或许除了头发偶然之外任何一部分都不是多出机体是完整，任何一部分改变将会影响到其它部分，只不过影响程度而已。牵一发而动全身对于症状了解也一样急性肾损伤和危重症救治专家讲座第51页危及生命病症及疾病任何主要器官或脏器功效衰竭将危及生命心、肺、脑、肝、肾等脏器功效不全或有发展成功效衰竭趋势即是危重征象。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第52页危及生命症状非神经系统疾病出现精神意识障碍提醒其它器官功效衰竭包括越多器官功效不全死亡机会增加交感神经过分兴奋常是代偿靠近“瓦解”表现烦躁、大汗、频繁便意---“阴阳离决”之兆中医“假神”并不是传说糖尿病患者临终常出现“不明原因顽固性”低血糖急性肾损伤和危重症救治专家讲座第53页症状导向评定影响原因疾病发生发展速度适应需要时间是否有“预适应”如初发心绞痛，TIA等，COPD胸闷气短器官功效代偿潜力适应需要“实力”特殊人群如孕产妇、老年人器官缺乏代偿潜力主诉症状特点与性质急骤凶险迟缓和缓急性肾损伤和危重症救治专家讲座第54页危重症患者证据导向评定快速评定：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔POCT如血糖BG客观指标系统评定：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检验（exposure）急性肾损伤和危重症救治专家讲座第55页生命体征评定

经典生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（Bp）也有些人称为生命体征意识状态瞳孔经皮血氧饱和度急性肾损伤和危重症救治专家讲座第56页生命体征意义---体温急剧升高与降低提醒危重体温低于35℃突然升高达39℃以上温度在42℃组织细胞中酶活性异常，＞42℃时蛋白质变性；体温＞50℃时，数分钟后全部细胞均死亡。儿童、老年体温调整中枢不完善

急性肾损伤和危重症救治专家讲座第57页低温性损伤创伤病人“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍急性肾损伤和危重症救治专家讲座第58页生命体征意义---脉搏与心率心率HR>150或<50bpm提醒危象低于50次/分出现症状低于40次/分出现脑供血不足症状，如黒朦低于30次/分可能出现阿斯综合症成人超出160次/分轻易出现血流动力学障碍老年人120次/分与以上相当急性肾损伤和危重症救治专家讲座第59页生命体征意义---脉搏与心率

---阿斯综合征当循环时间停顿3～5秒：一过性眼黑、头晕、面色苍白无力5～10秒：意识丧失，站立能够倒地超出15秒，多有抽搐、紫绀、能够口吐白沫超出30秒，则呼吸与心跳多同时停顿。注意心电图R-R间期翁维权、陈家愚.北京，人卫，《内科危重症抢救》急性肾损伤和危重症救治专家讲座第60页生命体征意义---呼吸“人活一口气”概念停顿呼吸后多长时间心跳停顿？正常人能“闭气”多长时间？提醒危重呼吸R>30或<8次/min呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参加呼吸曾经有“呼吸急促者死”忠言警示意义依旧急性肾损伤和危重症救治专家讲座第61页气道梗阻体征呼吸道梗阻咽喉部病变常见也见其它情况梗阻表现打鼾喉鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动发绀急性肾损伤和危重症救治专家讲座第62页

气道梗阻评定关键点

气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻患者出现心率即将发生心跳呼吸停顿评定交感系统反应是否允许观察及处置预案充分准备急性肾损伤和危重症救治专家讲座第63页危及呼吸功效外伤反常胸廓运动矛盾运动（连枷胸）辅助呼吸肌运动气道梗阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难胸部损伤颈椎损伤急性肾损伤和危重症救治专家讲座第64页生命体征意义---血压意义丰富反应循环系统功效状态心脏功效血管系统张力容量及容量系统间平衡注意基础血压急剧上升基础30%调控困难普通提醒危重：SBP<90或MAP<70mmHg急性肾损伤和危重症救治专家讲座第65页血压与循环状态低血压多是休克晚期表现评价组织灌注意识状态：对缺氧敏感肢体末端温度颜色阶段性尿量（＜17ml/h或<0.5ml/kg/min提醒少尿）有否酸中毒乳酸浓度急性肾损伤和危重症救治专家讲座第66页依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价急性肾损伤和危重症救治专家讲座第67页神经系统评定意识状态意识障碍发生速度与程度生命中枢是否受累高颈髓病变轻易遗漏急性肾损伤和危重症救治专家讲座第68页客观指标---SpO2第五生命体征解读动脉血氧饱和度：93-100%通常与PAO2对应一致当SpO2在93%时对应PAO266mmHg，<91%时即有呼吸衰竭低氧血症SpO2<80%时PAO2通常不足45mmHg，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身。氧合指数意义：PAO2/FiO2(300)更准确客观急性肾损伤和危重症救治专家讲座第69页SPO2与PaO2不是高氧血症良好指标不是通气不足敏感指标严重通气不足常伴伴随PCO2升高而升高解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度急性肾损伤和危重症救治专家讲座第70页SpO2解读---影响原因

体温原因:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低血管收缩剂:使SpO2测值下降。血液携氧与组织利用氧不一致高铁蛋白血症、CO、氰化物中毒SpO2等能够正常。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第71页辅助检验（试验室）证据意义危重阈值血Na<120或>150mmol/L血k<2.5或>6mmol/L血碳酸氢根<18mmol/l血液pH值＜7.2提醒危重；死亡阈值＜6.8，＞7.8。动脉血乳酸：正常动脉<1.5mmol/L，静脉<2.0mmol/L严重贫血血小板降低程度急性肾损伤和危重症救治专家讲座第72页乳酸水平与与预后乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平升高而增加乳酸在1.4~4.4mmol/L时病死率为20%4.5~8.9mmol/L时病死率即增至74%9.0~13mmol/L时病死率高达98%>25mmol/L时,大多数患者不治身亡。GehlbachBK,etal.CritCare,,8:259.急性肾损伤和危重症救治专家讲座第73页危重患者综合评定基于病因诊疗明确评定世界总有例外临床资料综合评定低血压、肢端发冷、皮肤花斑，心动过速转为心动迟缓常提醒提醒临终状态呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸迟缓提醒临终状态意识障碍出现呼吸节律异常急性肾损伤和危重症救治专家讲座第74页习惯一下“评分”应用不论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后怎样判断是否正常，或疾病轻重？5,10minApgar评分病情评分系统急性肾损伤和危重症救治专家讲座第75页

较为惯用危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功效和慢性健康情况评分II、III(APACHEII，III)；器官功效衰竭评分（SOFA）昏迷程度评分(GCS)；多器官功效不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分......急危重症病情评分急性肾损伤和危重症救治专家讲座第76页潜在危重症识别“缄默”危重患者有“走着”入院休克临终之时“缄默无声”急诊行话“危险人群”老年人很脆弱孕产妇很脆弱急性肾损伤和危重症救治专家讲座第77页危重症识别与处置急诊OMI标准（oxygen,monitoring,intravenus）稳定生命体征优先评定不能影响救治稳定生命体征为明确诊疗赢得时间明确诊疗为病情预判奠定基础急则治标，缓则治本动态观察与评定标准分清轻重缓急个体化标准急性肾损伤和危重症救治专家讲座第78页危重症识别与处置诊疗不明患者对主要脏器功效摸底普查血气分析生化全项ECG及UCG影像学资料不明危重患者“普查永不为过”，只是想不到评定判断中尤其注意“三大系统”状态及疾病对其影响移动检验风险及必要性熟悉及沟通患方知情同意急性肾损伤和危重症救治专家讲座第79页危重症识别与处置“早”意义：早发觉、早诊疗、早救治“没有突然发生病情改变，只有突然发觉病情改变”多学科会诊与团体支撑开启合格上级永远是靠山指挥体系自动生成---平战结合才能从容不迫专门急症应对路径与预案充分准备与演练指挥官培养与及时就位急性肾损伤和危重症救治专家讲座第80页危重症识别与处置救治及护理办法充分支持到位，包含药械等救治团体协调有序，防止“短板效应”当代医学辅助伎俩主要性POCT主要意义血气分析地位医技科室支撑急性肾损伤和危重症救治专家讲座第81页基本素养---掌握初级抢救能力初级救治能力---简练生命支持伎俩心肺复苏术气道建立与管理机械通气药品与电复律技术急性脏器功效衰竭药品治疗创伤初级救治----急性肾损伤和危重症救治专家讲座第82页危重患者通用抢救伎俩成熟脏器功效支持能力气道管理呼吸机使用肾脏替换治疗---护理水平优先建立人工气道有效机械通气抢救有了“抓手”急性肾损伤和危重症救治专家讲座第83页医护举止与救治气氛营造中国当前医患关系及文化与西方国家差异当着患者及家眷查看文件窃窃私语都是禁忌举止自信与令人信服有条不紊与庄重厉静家眷回避与沟通沟通时机与内容何种情况回避急性肾损伤和危重症救治专家讲座第84页救治---“放手”与“收手”当代医学强大脏器支持能力出现想活不可能说死不轻易当今医疗成本呈几何增加一生90%医药费花在最终3个月？艰难选择无意义救治该“收手”时要收手有时“放弃”更彰显人道急性肾损伤和危重症救治专家讲座第85页救治与死亡观改变急性肾损伤和危重症救治专家讲座第86页救治与死亡观改变人民日报3月24日发表题为《善终也是一个权利》文章指出：过分抢救无异于对亲人“凌迟”。急性肾损伤和危重症救治专家讲座第87页正确对待死亡在家中平静离世美国前总统里根苹果前总裁乔布斯急性肾损伤和危重症救治专家讲座