健康评估（高职）全套教学课件

健康评估.全套可编辑PPT课件共11章，包括：绪论、健康评估的方法、健康史评估、临床常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、常用实验室检查、心电图检查、影像学检查、健康评估记录。01第一章绪论健康评估是运用医学及相关学科的知识，系统地、有目的地收集健康资料并对其进行综合、整理、分析，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科，是护理专业的核心课程之一，也是学习临床护理课程的基础。健康评估是护理程序的首要环节，是确定护理诊断、制订护理计划的根据，全面、完整、准确的评估是保证护理质量的先决条件。第一章绪论第一章绪论一、健康评估的发展简史19世纪中叶，人们就已经认识到评估在临床护理实践中的重要作用。20世纪50年代逐步形成了护理评估的基本理论体系。1967年，确立了护理评估的四项原则。其具体内容如下：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；③护理评估的重点在于个体的功能能力，如日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。我国于20世纪80年代初引入护理程序，90年代开始推行整体护理。（一）健康评估的方法健康评估的首要任务是收集健康资料，通过与患者的交谈、全面的身体评估及必要的辅助检查，评估患者现存或潜在的健康问题或对疾病的反应，并将收集到的健康资料进行综合、整理、分析，提出护理诊断，为进一步制订护理计划奠定基础。第一章绪论二、健康评估的内容（二）健康史评估健康史包括一般资料、主诉、现病史、既往史等内容，通过对患者有目的、有计划的询问和交谈，收集患者的健康资料。第一章绪论二、健康评估的内容（三）临床常见症状评估症状是人体对机体功能异常的主观感觉，是健康史的重要组成部分。通过与患者交谈，了解症状的发生、发展及演变过程，对形成护理诊断有重要作用。（四）身体评估身体评估是护士运用自己的感官或借助检查器具，按照视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法对患者进行系统的检查，获取患者的客观资料。第一章绪论二、健康评估的内容（五）心理评估与社会评估心理和社会评估是指通过心理测量学方法对患者的心理活动及社会状况进行评估，是全面评价个体健康状况的重要内容之一。（六）常用实验室检查实验室检查是通过分子生物学、免疫学、化学等实验技术，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本等进行检查，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等方面的客观资料，有助于护士观察病情变化，并做出相应的护理诊断。第一章绪论二、健康评估的内容（七）心电图检查心电图检查是诊断心血管疾病的重要方法，也是监测危重患者、观察和判断病情变化的常用手段。第一章绪论二、健康评估的内容（八）影像学检查影像学检查包括X线检查、计算机体层成像检查、B超检查等，通过不同的成像手段显示人体内部结构和器官，帮助了解机体结构、功能状态及其病理变化，是健康评估的重要手段。（九）健康评估记录健康评估记录反映了护士为患者进行护理的全过程，是执行护理程序必不可少的程序，应按要求严格书写。第一章绪论二、健康评估的内容第一章绪论三、健康评估的学习方法和要求学习健康评估应达到以下要求：（1）树立以患者为中心的护理理念，明确学习目的，端正学习态度，建立良好的护患关系。（2）熟练掌握健康评估的基本概念、基本知识及基本技能。（3）合理利用交谈技巧，独立进行健康史的采集，能够准确、全面地收集患者的健康资料。第一章绪论三、健康评估的学习方法和要求学习健康评估应达到以下要求：（4）掌握身体评估的基本方法，能独立进行系统、全面、规范的身体评估。（5）掌握常用实验室检查标本采集方法，熟悉实验室检查结果的参考值及临床意义，熟悉影像学检查基本知识。（6）能将健康资料进行系统整理和分析，写出格式正确、符合要求的健康评估记录，并提出初步的护理诊断。谢谢观看WORKPLAN.健康评估.第二章健康评估的方法第二章健康评估的方法健康评估的首要任务是收集健康资料，通过观察、交谈、体格检查及查阅资料等方法获取健康资料，并将收集到的健康资料进行整理、分析、归类，提出护理诊断。因此，采集的健康资料是否全面、完整，将直接影响护理诊断的准确性。1第一节健康资料的来源与类型健康资料不仅包括患者的身体健康状况，还包括其心理、社会方面的健康状况；不仅要获得患者健康状况的主观资料，还要获得相关的客观资料。第一节健康资料的来源与类型（一）主要来源健康资料的主要来源是患者本人。通过患者本人获得的健康资料最为可靠。（二）次要来源还可从其他人员或记录中获取所需的健康资料，例如患者的家庭成员或关系密切者、事件目击者、其他卫生保健人员、目前或以往的健康记录等。一、健康资料的来源第一节健康资料的来源与类型1．主观资料主观资料是通过交谈获得的健康资料，包括主诉、现病史、既往史等内容。2．客观资料客观资料是通过体格检查或借助医疗仪器及实验室检查获得的健康资料。主观资料和客观资料同等重要，主观资料的获得可指导客观资料的收集，客观资料可进一步证实或补充所获得的主观资料。二者都是形成护理诊断依据的重要来源，是健康史的重要组成部分。二、健康资料的类型（一）按收集方法分类第一节健康资料的来源与类型1．目前资料目前资料是患者目前发生的有关健康状况的资料，包括患者的基本资料、主诉、现病史等。2．既往资料既往资料是患者此次患病之前发生的有关健康状况的资料，包括既往史、治疗史等。二、健康资料的类型（二）按提供时间分类第一节健康资料的来源与类型2第二节健康资料收集的方法一、观察法通过有目的地直接观察和记录患者的行为活动，了解事实、发现问题的方法称为观察法。此方法在心理评估中应用较多。二、交谈法通过对患者及相关人员的系统询问，以获取其所患疾病的发生及发展情况、诊疗经过、既往健康状况等健康资料的方法称为交谈法，是采集健康史的重要手段。第二节健康资料收集的方法1．按提问方式分类（1）直接提问式交谈：例如：“您头晕吗？”“您吸烟吗？”可以有效节约时间，使护士能迅速获得所需要的信息。（2）启发式交谈：例如：“您哪里不舒服呢？”“您今天感觉怎么样？”通过这种交谈方式收集的资料较真实可靠，但需要护士花费较多的时间倾听。二、交谈法（一）交谈方式第二节健康资料收集的方法2．按交谈形式分类（1）正式交谈：是指预先通知患者，进行有目的、有计划、有层次的交谈。正式交谈分为3个阶段，即准备阶段、交谈阶段和结束阶段。（2）非正式交谈：是指护士在护理工作中与患者的随意交谈，谈话内容不受限制，从中筛选出有价值的资料。二、交谈法（一）交谈方式第二节健康资料收集的方法1．营造轻松舒适的环境2．一般由主诉开始从主诉开始，由浅入深、有目的、有层次地进行询问。3．注意时间顺序注意症状或体征出现的先后顺序。4．态度诚恳5．语言要通俗易懂6．及时核实疑问7．避免重复提问8．完善记录9．结束交谈感谢患者的配合，并告知患者下一步的护理计划。二、交谈法（二）交谈技巧第二节健康资料收集的方法1．交谈的时间和地点交谈开始前，应充分考虑患者的情绪和身体状况。选择比较安静、舒适和私密性好的场所进行，时间以20～30分钟为宜，不宜在患者就餐或其他不便时间内进行。对于危重患者，则应在病情稳定后进行。二、交谈法（三）交谈注意事项第二节健康资料收集的方法2．选择适合的沟通方式对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨别资料的可靠性。对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆和思考。不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此种差异，理解和尊重患者。第二节健康资料收集的方法二、交谈法（三）交谈注意事项第二节健康资料收集的方法二、交谈法（三）交谈注意事项赵女士独自经营着一家超市，某晚不幸遭遇了入室抢劫。在与歹徒纠缠中，赵女士左腿受伤，全身大面积挫伤，不得不住院接受治疗。由于当前身体状况及经济来源中断，赵女士情绪波动较大。如果你是赵女士的责任护士，在与其交谈时应注意哪些问题？采取何种交谈形式更有利于健康资料的获取？第二节健康资料收集的方法二、交谈法（三）交谈注意事项3．注意非语言沟通的技巧交谈中要与患者保持视线接触，使用必要的手势，适时点头或应答，避免分散患者的注意力。护理体格检查是指护士运用自己的感觉器官或借助简单的检查工具，对患者的身体进行系统的、全面的检查，以了解患者健康状态和病情的一种方法，是客观评估患者身体状况的主要方法。其基本检查方法有5种：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。三、护理体格检查第二节健康资料收集的方法视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。三、护理体格检查（一）视诊第二节健康资料收集的方法触诊是指通过手对患者身体某些部位进行触摸按压，以判断有无异常的评估方法。手的不同部位对触觉的敏感度不同，其中以指腹和掌指关节的掌面最为敏感。三、护理体格检查（二）触诊第二节健康资料收集的方法（1）浅部触诊法：将一手轻放在检查部位，以掌指关节和腕关节的运动进行滑动触摸。常用于检查体表病变，如浅表淋巴结、浅部的动脉、关节、软组织等。另外，由于浅部触诊手法轻柔，因此常用此方法检查腹部有无压痛、抵抗感、包块等。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊（2）深部触诊法将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。根据评估目的的不同，又可分为4种。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊①深部滑行触诊法嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右滑动触摸。深部滑行触诊法常用于腹腔包块和胃肠病变的评估。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊②双手触诊法护士将右手置于检查部位，左手置于被检查器官的后面，向右手方向推压，右手在相应部位进行触诊。双手触诊法常用于肝、脾及腹腔肿物的触诊。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊③深压触诊法食指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定压痛的部位，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊④冲击触诊法又称浮沉触诊法，用3～4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查部位，通过指端感触有无浮动的肿块或脏器。冲击触诊法适用于大量腹腔积液时肝脏、脾脏难以触及者。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊2．注意事项（1）触诊前护士要向患者讲清触诊目的。手法应轻柔，避免影响触诊效果。（2）患者应采取适当体位，通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍曲，腹肌尽可能放松。随时观察患者的表情。（3）触诊下腹部时，应嘱患者排尿排便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块。（4）在触诊过程中应手脑并用。应注意病变的部位、特点，以明确病变的性质和来源。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（二）触诊叩诊是指用手叩击患者身体某部位的表面，使之振动而产生声响，根据振动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的方法。叩诊主要用于胸部、腹部检查。三、护理体格检查（三）叩诊第二节健康资料收集的方法1．叩诊方法（1）直接叩诊法（directpercussion）护士右手中间三指并拢，用掌面直接叩击被检查部位，借助于叩击的音响和指下的震动感来判断病变情况。此法适用于胸部和腹部范围较大的病变，如气胸、大量胸腔积液和腹腔积液等。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（三）叩诊（2）间接叩诊法（indirectpercussion）护士将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。此法可广泛应用于肺部、心脏及腹部的叩诊，是临床上应用最多的叩诊方法。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（三）叩诊

正确姿势

错误姿势

间接叩诊的姿势

正确方向

错误方向叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，尽量避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，在同一部位可连续叩击2～3下，若未获得明确效果，可再连续叩击2～3下，应避免不间断地连续地快速叩击。叩击力量要均匀适中，叩击力量的轻重应视不同的部位、病变组织的性质、范围大小和位置深浅等具体情况而定。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（三）叩诊2．叩诊音即被叩击部位产生的音响。由于被叩击部位组织器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距不同，可产生不同的音响。根据音响的频率、振幅等的不同，可将叩诊音分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（三）叩诊第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（三）叩诊叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位临床意义清音强低长肺部无浊音弱高短心、肝被肺缘覆盖的部分肺炎、肺不张、胸膜增厚等鼓音最强低最长胃泡区和腹部气胸、肺空洞等实音最弱最高最短实质脏器部分大量胸腔积液、肺实变等过清音更强更低更长无阻塞性肺气肿

叩诊音的特点及临床意义3．注意事项（1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。（2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。（3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（三）叩诊听诊是用耳或听诊器来探听人体各部位发出的声音，以判断健康状况的评估方法，多用于心血管、肺部及胃肠道等部位的评估。三、护理体格检查（四）听诊第二节健康资料收集的方法1．听诊方法（1）直接听诊法：将耳直接贴附于患者的体表进行听诊，此法是听诊器出现之前所采用的古老听诊法。（2）间接听诊法：用听诊器进行听诊的检查方法。此法操作方便，对器官活动的声音有一定的放大作用，听诊效果好，应用范围广，主要用于心脏、肺部、腹部、血管等部位的听诊。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（四）听诊听诊器通常由耳件、体件和软管三部分组成。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音；膜型体件适用于听取高调声音，如肠鸣音、主动脉瓣关闭不全的杂音等。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（四）听诊2．注意事项（1）听诊环境要安静、温暖、避风，寒冷可引起患者肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。（2）应根据病情和听诊的需要，嘱患者采取适当的体位。（3）要正确使用听诊器，听诊前应检查耳件方向是否正确，管腔是否通畅，切忌隔着衣服听诊，体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。（4）听诊时注意力要集中，听诊肺部时要摒除心音的干扰，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱患者控制呼吸配合听诊。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（四）听诊嗅诊是利用嗅觉来判断患者发出的异常气味与疾病关系的评估方法。异常气味多来自于患者的皮肤、黏膜、呼吸道、呕吐物、排泄物等。嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的性质和特点。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（五）嗅诊1．呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。2．汗液正常汗液无特殊刺激气味。酸性汗液见于风湿热或长期服用阿司匹林等药物的患者；狐臭味见于腋臭患者。3．痰液正常痰液无特殊气味。血腥味见于大咯血的患者；恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（五）嗅诊4．呕吐物粪臭味见于肠梗阻；烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽；酒味见于饮酒或醉酒者。5．尿液浓烈的氨味见于膀胱炎；鼠尿味多为苯丙酮尿症。6．粪便腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴痢疾。7．患者自身气味烤面包味常见于伤寒；蜂蜜味常见于鼠疫；禽类羽毛味常见于麻风患者；鼠臭味常见于精神错乱患者。第二节健康资料收集的方法三、护理体格检查（五）嗅诊除上述3种方法收集患者的健康资料外，还可以通过查阅患者目前或以往的健康记录、门诊病历、住院病例、实验室检查结果、影像检查报告、心电图报告等，以补充和完善健康资料。第二节健康资料收集的方法四、查阅相关资料3第三节整理健康资料第三节整理健康资料一、核实资料在完成健康资料收集后，首先应对资料进行核实确认，特别是健康史等主观资料。患者对自身健康状况的描述会受到心理、文化等多种因素的影响，其自认为的正常或异常可能与医学上的标准不一致，对于这部分资料，需进一步向患者询问，以确认或补充新的资料。将收集到的健康资料与正常健康状况进行比较，运用所学的专业知识找出异常资料，进一步分析引起异常的相关因素，以便在制订护理计划时更具有针对性。第三节整理健康资料二、分析资料（一）人类反应型态分类共包括9种人类反应型态，现已少用。（二）功能性健康型态分类以11个功能性健康型态为分类框架，方便护士收集、整理健康资料。（三）多轴系健康型态分类这一分类系统包含13个领域，是功能性健康型态分类的改进和发展。包括领域、类别、诊断性概念和护理诊断4级结构，较前两种分类方法更明确，可操作性更强。第三节整理健康资料三、归类资料4第四节护理诊断在收集、分析、归类资料的基础上，根据专业知识，分析患者目前的身体状况，找出问题的相关因素，并以护理的专业术语进行表述，即提出护理诊断。护理诊断是护理程序的核心，NANDA将其定义为：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。护理诊断与医疗诊断有所不同，护理诊断描述的是个体对健康问题的反应，而医疗诊断描述的是一种疾病或症状。第四节护理诊断现存性护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程可能出现的反应的判断。由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分构成。1．名称即对患者目前存在的健康问题的概括性描述。常用“障碍”“紊乱”“缺陷”等词语来描述。2．定义即对护理诊断名称的清晰、准确的描述。通过定义可确定每一个护理诊断的特点，并与其他护理诊断相区别。第四节护理诊断一、护理诊断的类型及构成（一）现存性护理诊断3．诊断依据即做出护理诊断的临床判断标准。按其重要性可分为主要依据和次要依据。主要依据是做出该诊断必须具备的症状或体征；次要依据是做出该诊断可能存在的症状或体征。4．相关因素即促成护理诊断成立和维持的原因或情境。相关因素主要包括：①病理生理因素；②心理因素；③治疗因素；④情境因素，即涉及环境、生活经历、生活习惯等方面的因素；⑤成熟因素，指与年龄相关的因素。第四节护理诊断一、护理诊断的类型及构成（一）现存性护理诊断危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应所做的判断，一般应有导致易感性增加的危险因素存在。由名称、定义及危险因素三部分组成，在现存性护理诊断名称的基础上，描述为“有……的危险”，如“有感染的危险”。第四节护理诊断一、护理诊断的类型及构成（二）危险性护理诊断健康性护理诊断是对个人、家庭或社区具有能够达到更高健康水平潜能的描述。健康性护理诊断只有名称部分。在临床护理工作中，有些问题需要与其他医务人员合作共同处理，这类问题称为合作性问题。合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称。对于合作性问题来说，重点在于监测和预防此类问题的发生和变化，及协助医生共同处理，减少并发症的出现。第四节护理诊断一、护理诊断的类型及构成（三）健康性护理诊断护理诊断的陈述是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素或危险因素的描述，可分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述3种方式。第四节护理诊断二、护理诊断的陈述方式（一）三部分陈述即PES公式，常用于陈述现存性护理诊断。P（problem）代表问题，即护理诊断的名称；E（etiology）代表原因，即相关因素；S（symptomsandsign）代表症状和体征，即诊断依据。如：低效性呼吸形态（P）：发绀、呼吸急促（S）与胸部疼痛有关（E）。第四节护理诊断二、护理诊断的陈述方式（二）两部分陈述即PE公式，只包含“诊断名称和相关因素”，常用于陈述危险性护理诊断。（三）一部分陈述只有护理诊断名称（P），用于陈述健康性护理诊断。第四节护理诊断二、护理诊断的陈述方式（四）陈述护理诊断的注意事项（1）护理诊断必须采用规范的名称，不可随意创造。（2）相关因素的陈述应使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。（3）对于知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。（4）书写合作性问题时，必须按固定格式书写，如“潜在并发症：低钾血症”。不能省略“潜在并发症”，避免与医疗诊断混淆。第四节护理诊断二、护理诊断的陈述方式谢谢观看WORKPLAN.健康评估.第三章健康史评估第三章健康史评估健康史是关于患者目前、既往的健康状况及其影响因素的健康资料。健康史评估是通过与患者有计划、有目的的交谈，系统地收集患者的健康资料，了解患者所患疾病发生、发展及演变的过程，从而对患者进行全面、正确的评估。第一节健康史内容一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是患者本人，应注明其与患者的关系。一、一般资料第一节健康史内容主诉是患者感受到的最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊最主要的原因。主诉应简明扼要，用一至两句话加以概括，一般不超过20个字，同时注明主诉自发生到就诊的时间。主诉要准确反映患者的主要矛盾，避免使用诊断术语或疾病名称。二、主诉第一节健康史内容现病史是指围绕主诉详细描述患者患病后的全过程，包括疾病的发生、发展、演变、诊治及护理，是健康史的主体部分。可按以下内容和顺序进行采集三、现病史第一节健康史内容（一）患病时间与起病情况包括起病时间、发病急缓、病程长短、与本次发病相关的原因或诱因等内容。现病史的时间应与主诉保持一致。（二）主要症状按症状出现的先后顺序详细描述症状的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、有无缓解或加剧的因素等。另外，症状的性质、程度等发生改变时，应记录变化的情况。三、现病史第一节健康史内容（三）伴随症状伴随症状是指与主要症状同时出现的其他症状，常常作为鉴别诊断的依据，应记录其出现的时间、特点及演变情况。（四）诊治经过患者自患病以来曾在何时、何地做过何种检查，接受了哪些护理措施，以及用过的药物名称、剂量、疗效等。三、现病史第一节健康史内容（五）一般情况患者患病后的精神状态、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等。（六）健康问题对患者的影响患者对目前自身健康状况的评价及疾病对患者生理、心理、社会等各方面的影响。三、现病史第一节健康史内容既往史包括患者既往的健康状况、过去所患疾病（包括各种传染病）及诊治经过、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。记录时一般按时间顺序排列。诊断肯定者可用病名加引号；诊断不肯定者，可简述其症状及转归。首先询问患者的一般健康状况，是患者对自己过去健康状况的描述。四、既往史第一节健康史内容对过去所患疾病，应明确所患疾病的时间、诊疗过程、护理经过及转归等情况，特别注意与现病史相关的既往史；外伤史应问清外伤时间、部位、严重程度、处理经过等；手术史应明确手术名称、时间、部位、麻醉方式、预后情况等；预防接种史包括预防接种的时间及种类；过敏史应记录过敏原（食物、药品等）、过敏时间及过敏反应等。四、既往史第一节健康史内容用药史包括患者过去及现在使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要注意是否有药物过敏史。五、用药史第一节健康史内容（一）生长发育史根据患者所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。对于儿童来说，主要是通过询问家长及基本的体格检查，了解其出生时的情况及生长发育情况。（二）个人史包括患者的出生地、长期居住地及是否到过疫区；生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好；职业与工作环境及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；有无不洁性生活及性病史。六、成长发展史第一节健康史内容（三）月经史包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，有无痛经与白带多少，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等内容。记录格式如下：

六、成长发展史第一节健康史内容（四）婚姻史包括婚姻状况（未婚或已婚）、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等内容。（五）生育史包括妊娠及生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等内容。六、成长发展史第一节健康史内容家族健康史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应询问亲属中是否患有与患者同样的疾病，有无遗传性疾病。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。七、家族健康史第一节健康史内容第一节健康史内容八、系统回顾系统回顾是指系统性地、完整地回顾患者的健康资料，以了解患者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。可避免遗漏重要信息。护士可根据需要选用不同的系统模式，如身体、心理、社会模式或功能性健康型态模式等。第二节健康史评估的方法健康史评估的主要方法是交谈。护士通过对患者及相关人员的系统询问，获取其所患疾病的发生及发展情况、诊疗经过、既往健康状况等健康资料，通过整理、分析，得出护理诊断。交谈的方法与技巧详见第二章第二节“健康资料收集的方法”中的相关内容。第二节健康史评估的方法谢谢观看WORKPLAN.健康评估.第四章临床常见症状评估第四章临床常见症状评估症状是指患者主观感受到的不适、异常感觉或某些明显的客观病态改变，如恶心、咳嗽、疼痛等。体征是指对患者进行身体评估所发现的异常表现，如肝肿大、淋巴结肿大、反跳痛等。广义的症状包括了一部分体征。第一节发热人体体温受体温调节中枢的调控，通过神经、体液等方式调节机体的产热和散热过程，从而使体温保持相对恒定，一般在36～37℃之间。因各种原因导致体温升高超过正常范围，即为发热。第一节发热1．感染性发热各种病原体引起的感染，均可导致感染性发热。2．非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收：如手术、大面积烧伤、恶性肿瘤等。（2）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、大量脱水等。（3）皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病等。（4）体温调节中枢功能紊乱：如中暑、重度安眠药中毒、颅脑外伤等。（5）自主神经功能紊乱：属于功能性发热，如夏季发热、感染后低热等。一、病因与发生机制（一）病因第一节发热1．致热原性发热致热原可分为外源性致热原和内源性致热原两大类。外源性致热原包括各种微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原-抗体复合物等。外源性致热原多为大分子物质，通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞，使其产生并释放内源性致热原。内源性致热原可通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，引起发热。一、病因与发生机制（二）发生机制第一节发热2．非致热原性发热由于体温调节中枢直接受损或机体本身存在产热过多及散热减少的疾病，影响体温的正常调节过程，使产热大于散热，从而引起发热。一、病因与发生机制（二）发生机制第一节发热以口腔温度为标准，临床上将发热分为：低热（37.3～38℃）、中等热度（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）、超高热（41℃以上）。第一节发热二、临床表现（一）发热的临床分度1．体温上升期体温上升期的特点是产热大于散热。主要表现为疲乏无力、皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战、肌肉酸痛等。2．高热期高热期的特点是产热与散热在较高水平保持相对平衡，体温维持在较高水平。主要表现为皮肤潮红、灼热、呼吸增快、心率加快，开始出汗并逐渐增多。3．体温下降期体温下降期的特点是散热大于产热，体温逐渐恢复至正常水平。主要表现为大量出汗、皮肤潮湿。第一节发热二、临床表现（二）发热的过程将发热患者不同时间测得的体温数值记录在体温单上，再将各体温数值点连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形状称为热型。临床上常见的热型有以下6种。第一节发热二、临床表现（三）热型及临床意义1．稽留热体温处于39～40℃，甚至40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，称为稽留热（continuedfever）。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期等。第一节发热二、临床表现（三）热型及临床意义2．弛张热体温常在39℃以上，24小时内体温波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，称为弛张热（remittentfever），又称败血症热型。常见于败血症、风湿热、恶性疟疾等。第一节发热二、临床表现（三）热型及临床意义3．间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，为间歇热。多见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症等。4．回归热体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次，为回归热。常见于回归热、霍奇金病等。第一节发热二、临床表现（三）热型及临床意义5．波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，为波状热。常见于布鲁菌病。6．不规则热不规则热即体温变化无规律，见于结核病、风湿热等。第一节发热二、临床表现（三）热型及临床意义（一）健康史询问患者有无引起发热的原因或诱因。（二）发热的特点包括起病时间、发病季节、起病缓急、发热程度、热型及诱因等。（三）伴随症状询问和观察患者是否存在其他症状，昏迷者多为中枢系统感染，伴寒战者常见于疟疾、败血症、急性胆囊炎等。第一节发热三、护理评估要点（四）发热对人体功能性健康型态的影响观察患者有无食欲不振、体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变，以及有无意识障碍、精神错乱等认知与感知型态的改变。（五）诊断、治疗与护理经过包括用药史、剂量与疗效，以及有无采取物理降温措施及其疗效。第一节发热三、护理评估要点（1）体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍有关。（2）体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。（3）营养失调低于机体需要量与长期发热机体代谢率增高及营养物质摄入不足有关。（4）口腔黏膜受损与发热导致的口腔黏膜干燥有关。（5）潜在并发症惊厥、意识障碍。第一节发热四、相关护理诊断第二节疼痛疼痛（pain）是机体受到伤害性刺激后产生的痛觉反应，常伴有不愉快的主观感受。第二节疼痛1．病因头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。头痛的病因主要包括颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经症等。第二节疼痛一、头痛（一）病因与发生机制第二节疼痛一、头痛（一）病因与发生机制病因临床意义颅内病变感染如脑膜炎、脑炎等血管病变如脑出血、脑血栓形成等颅内占位性病变如脑肿瘤、颅内转移瘤等颅脑外伤如颅内血肿、脑震荡等颅外病变颅骨疾病如颅骨肿瘤颈部疾病颈椎病及其他颈部疾病神经痛如三叉神经痛、枕神经痛等其他如眼、耳、鼻、齿等疾病全身性疾病急性感染如流感、肺炎等心血管疾病如高血压、心力衰竭等中毒如酒精中毒、一氧化碳中毒等其他如尿毒症、中暑等神经症

如神经衰弱及癔症性头痛2．发生机制头痛是由于头颈部痛觉末梢感受器受到刺激产生异常的神经冲动传达到脑部所致。发生头痛的主要机制有：①血管因素，各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张及血管受牵引或伸展；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的脑神经（V、IX、X三对脑神经）和颈神经被刺激、挤压或牵拉；④头部、颈部肌肉的收缩；⑤五官和颈椎病变；⑥生化因素及内分泌紊乱；⑦神经功能紊乱。第二节疼痛一、头痛（一）病因与发生机制1．发病情况急性头痛见于发热、颅内出血（尤其是蛛网膜下腔出血）、脑炎、脑膜炎、高血压脑病、颅脑外伤、中毒、中暑等；慢性头痛见于颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。第二节疼痛一、头痛（二）临床表现2．头痛部位眼源性、鼻源性及牙源性头痛多为浅表性头痛，且部位局限；偏头痛与丛集性头痛多在一侧；高血压所致头痛多在额部或整个头部；全身性或颅内感染性疾病所致头痛多为整个头部疼痛。第二节疼痛一、头痛（二）临床表现3．头痛的程度与性质头痛的程度一般分为轻度、中度和重度。偏头痛、三叉神经痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈；脑肿瘤的头痛多为中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛往往带有搏动性；神经痛多呈电击样痛或刺痛；肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或呈钳夹样疼痛。第二节疼痛一、头痛（二）临床表现4．诱发与缓解因素咳嗽、打喷嚏、摇头动作可使血管性头痛、颅内感染性头痛、颅内高压性头痛及脑肿瘤所致头痛加剧。肌肉收缩性头痛可因活动或按摩颈部肌肉而缓解。第二节疼痛一、头痛（二）临床表现1．健康史询问患者有无与头痛相关的健康史，如感染、颅脑外伤、高血压等。2．头痛的特点包括起病时间，起病缓急，疼痛的部位、性质、程度及加剧或缓解的因素。3．伴随症状询问和观察患者是否存在其他症状。伴发热者，多见于感染性疾病，包括颅内或全身感染性疾病；伴剧烈喷射性呕吐提示颅内高压；伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。4．头痛对患者功能健康型态的影响观察患者有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变。第二节疼痛一、头痛（三）护理评估要点患者，女，31岁。3年前因交通事故致头部外伤，当时伴有恶心、呕吐，头颅CT未见异常，但患者从此出现头痛，以右侧为甚，每遇情绪激动或休息欠佳时头痛发作剧烈，部位固定不移，患者情绪较烦躁，精神差。该患者的主要护理诊断是什么？第二节疼痛一、头痛（三）护理评估要点（1）疼痛与头痛有关。（2）焦虑与头痛病程长、治疗效果不佳有关。（3）恐惧与头痛程度剧烈有关。第二节疼痛一、头痛（四）相关护理诊断1．病因胸痛主要由胸部疾病所致，常见病因如下：（1）胸壁疾病：皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。（2）呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等。（3）心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。（4）食管与纵隔疾病：反流性食管炎、食管癌、纵隔炎、纵隔肿瘤等。（5）其他：膈下脓肿、肝脓肿、甲状腺炎等。第二节疼痛二、胸痛（一）病因与发生机制2．发生机制胸部的感觉神经受缺血、炎症、癌症浸润等因素的刺激，产生痛觉冲动，传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。第二节疼痛二、胸痛（一）病因与发生机制1．胸痛部位胸壁疾病的疼痛常固定于病变局部且有明显压痛，局部可有红、肿、热、痛的炎症表现。带状疱疹引发的胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布，伴有剧痛。心绞痛及心肌梗死的疼痛常发生在胸骨后、心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至放射至无名指与小指。第二节疼痛二、胸痛（二）临床表现2．胸痛程度与性质胸痛的程度可分为剧烈、轻微和隐痛。疼痛的性质多种多样。例如，带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；肋间神经痛呈刀割样、触电样或灼痛；心绞痛呈压榨样并伴重压窒息感；心肌梗死疼痛更为剧烈，伴濒死感。第二节疼痛二、胸痛（二）临床表现3．疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛为持续性。如心绞痛发作时间短暂，可持续1～5分钟；而心肌梗死疼痛持续时间可达数小时甚至更长，且不易缓解。4．诱发与缓解因素休息或含服硝酸甘油可缓解由劳累或精神紧张所诱发的心绞痛发作所致疼痛，不能缓解心肌梗死所致疼痛；胸膜炎及心包炎引起的胸痛可因咳嗽或用力呼吸加剧。第二节疼痛二、胸痛（二）临床表现1．健康史询问患者有无与胸痛相关的健康史。2．胸痛的特点包括疼痛的部位、性质、程度及持续时间。3．伴随症状胸痛伴咳嗽、咳痰提示气管、支气管和肺部病变；胸痛伴呼吸困难见于大叶性肺炎、自发性气胸等；胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心肌梗死、主动脉夹层破裂等。4．胸痛对患者功能健康型态的影响观察患者有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变，以及有无睡眠与休息型态的改变。第二节疼痛二、胸痛（三）护理评估要点（1）急性疼痛与心肌缺血有关。（2）焦虑与胸痛病程长、治疗效果不佳有关。（3）恐惧与疼痛程度剧烈有关。（4）潜在并发症心律失常、心源性休克。第二节疼痛二、胸痛（四）相关护理诊断1．病因腹痛多是由腹部疾病引起，腹腔外疾病与全身性疾病也可引起腹痛。按照起病缓急和病程长短，可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。第二节疼痛三、腹痛（一）病因与发生机制第二节疼痛三、腹痛（一）病因与发生机制分类病因临床意义急性腹痛腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性胰腺炎等空腔器官阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠等腹腔器官扭转或破裂如肠扭转、脾破裂等腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎腹腔内血管阻塞如腹主动脉瘤、门静脉血栓形成等腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿等胸腔疾病所致牵涉痛如肺炎、心绞痛等全身性疾病如腹型过敏性紫癜、尿毒症等第二节疼痛三、腹痛（一）病因与发生机制分类病因临床意义慢性腹痛腹腔器官慢性炎症如慢性胃炎、溃疡性结肠炎等胃、十二指肠病变胃、十二指肠溃疡空腔脏器的张力变化如胃肠痉挛腹腔器官扭转或梗阻如慢性肠扭转、肠梗阻等脏器包膜的牵张如肝炎、肝淤血等腹内肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等胃肠神经功能紊乱如肠易激综合征2．发生机制腹痛的发生机制可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛3种，但不少腹痛涉及多种机制。（1）内脏性腹痛即腹腔内某一脏器的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起腹痛。其特点是：①疼痛部位不明确，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等症状。第二节疼痛三、腹痛（一）病因与发生机制（2）躯体性腹痛即腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤，从而引起腹痛。其特点是：①定位准确，可发生在腹部一侧；②腹痛程度剧烈而持续；③可发生局部腹肌强直；④可因咳嗽、体位变化而加重。（3）牵涉痛即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其特点是：定位准确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。第二节疼痛三、腹痛（一）病因与发生机制1．腹痛部位腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠病变，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症，疼痛多在右上腹部，可放射至右肩；急性阑尾炎，疼痛在右下腹部；小肠疾病，疼痛多在脐或脐周；结肠疾病，疼痛多在下腹部；弥漫性或部位不定的疼痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等。第二节疼痛三、腹痛（二）临床表现2．腹痛性质与程度中上腹部突发的剧烈刀割样或烧灼样疼痛，多见于胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹部持续性钝痛且呈阵发性加剧，多为急性胃炎或急性胰腺炎；中上腹部持续性隐痛，多见于慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；胆石症或泌尿系统结石为阵发性绞痛，疼痛剧烈；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现；持续性、广泛性剧痛伴腹肌紧张或板状强直，提示急性弥漫性腹膜炎。第二节疼痛三、腹痛（二）临床表现3．腹痛发作时间餐后腹痛常见于胆胰疾病、胃部肿瘤及消化不良；周期性、节律性上腹部疼痛多见于胃、十二指肠溃疡。4．诱发与缓解因素进食油腻食物可诱发胆囊炎或胆石症；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史；进食或呕吐可缓解的上腹部疼痛多为胃、十二指肠病变。第二节疼痛三、腹痛（二）临床表现第二节疼痛三、腹痛（三）护理评估要点1．健康史询问患者有无与腹痛相关的健康史，如有消化性溃疡史要考虑溃疡穿孔。2．腹痛的特点包括起病时间，起病缓急，疼痛的部位、性质、程度、时间及加剧或缓解的因素。3．伴随症状腹痛伴发热、寒战提示存在炎症，常见于急性胆道感染、胆囊炎等；腹痛伴黄疸可能与肝、胆、胰病变有关，也可见于急性溶血性贫血；腹痛伴呕吐多见于食管、胃肠病变。4．腹痛对患者功能健康型态的影响观察患者有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变，以及有无睡眠与休息型态的改变。第二节疼痛三、腹痛（三）护理评估要点第二节疼痛三、腹痛（四）相关护理诊断（1）急性疼痛或慢性疼痛：与腹痛有关。（2）恐惧：与疼痛程度剧烈有关。（3）焦虑：与腹痛病程长、治疗效果不佳有关。（4）潜在并发症：休克。第三节咳嗽与咳痰咳嗽是呼吸道受到刺激后的一种反射性防御动作，可清除呼吸道分泌物及进入气道的异物，但长期、频繁或剧烈的咳嗽会影响正常的工作与休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。咳痰是借助咳嗽将呼吸道的分泌物或肺泡内的渗出液排出体外。第三节咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰主要是呼吸道感染所致，常见原因如下：1．呼吸道疾病呼吸道各部位的异物、炎症、肿瘤、出血及刺激性气体吸入等都会引起咳嗽。2．胸膜疾病各种原因引起的胸膜炎、自发性气胸、胸腔穿刺等均可引起咳嗽。第三节咳嗽与咳痰一、病因与发生机制（一）病因3．心血管疾病左心衰竭引起的肺淤血与肺水肿、右心或体循环静脉栓子脱落引起的肺栓塞，均可引起咳嗽。4．中枢神经因素中枢神经病变会影响大脑皮层及延髓咳嗽中枢引起咳嗽。5．药物因素血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽。第三节咳嗽与咳痰一、病因与发生机制（一）病因位于喉、气管和支气管黏膜的感受器，在各种原因的刺激下，冲动由迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射；同时，呼吸道黏膜与肺泡充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管通透性增加，渗出物与黏液、组织坏死物及吸入的尘埃混合形成痰液，随咳嗽动作排出。第三节咳嗽与咳痰一、病因与发生机制（二）发生机制（一）咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量很少称为干性咳嗽，常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期、肺结核初期等；咳嗽伴有痰液称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管异物、尘肺等。（二）咳嗽的时间与规律突然发作的咳嗽多见于吸入刺激性气体或异物、百日咳、肿瘤压迫气管等；长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、肺结核等；夜间阵发性咳嗽多见于左心衰竭和肺结核患者。第三节咳嗽与咳痰二、临床表现（三）咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑多为声带炎症、肿瘤压迫喉返神经所致；咳嗽声音低微多见于声带麻痹或极度虚弱者；鸡鸣样咳嗽见于百日咳、会厌及喉部疾病等；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、原发性支气管肺癌。第三节咳嗽与咳痰二、临床表现（四）痰的性状黏液性痰见于肺结核、支气管哮喘等；浆液性痰见于肺水肿；脓性痰见于支气管扩张症、肺脓肿等；血性痰见于支气管扩张症、肺癌等；痰液静置后出现分层现象，即上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、下层为脓性或坏死物质，见于支气管扩张症和肺脓肿。（五）痰的颜色与气味铁锈色痰见于大叶性肺炎；粉红色泡沫痰见于肺水肿；黄绿色或绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；恶臭痰见于厌氧菌感染。第三节咳嗽与咳痰二、临床表现第三节咳嗽与咳痰三、护理评估要点（一）健康史询问患者有无与咳嗽、咳痰相关的健康史及诱发因素。（二）咳嗽与咳痰的特点包括起病时间，起病缓急，咳嗽的性质、音色、时间、规律，有无咳痰，以及痰液的颜色、量、性质等。（三）伴随症状咳嗽伴发热多见于呼吸系统感染，如肺炎、胸膜炎等；咳嗽伴胸痛多见于胸膜炎、自发性气胸，以及肺炎、肺结核等病变累及胸膜时；咳嗽伴呼吸困难多见于支气管哮喘、急性肺水肿等；咳嗽伴大量浓痰多见于支气管扩张症、肺脓肿等。第三节咳嗽与咳痰三、护理评估要点（四）咳嗽与咳痰对患者功能健康型态的影响观察患者有无食欲减退、日常生活活动能力受限等活动与运动型态的改变，以及有无睡眠与休息型态的改变。（五）诊断、治疗与护理经过是否服用过止咳祛痰药物及药物的种类、剂量及疗效；有无采取促进排痰的护理措施及其疗效。第三节咳嗽与咳痰三、护理评估要点（1）清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关；与患者极度衰弱、咳嗽无力有关；与患者术后引起的无效咳嗽有关。（2）睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关。（3）营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关。（4）潜在并发症：自发性气胸。第三节咳嗽与咳痰四、相关护理诊断患者，男，70岁。患者反复咳嗽、咳痰伴呼吸急促15年，冬季易发作，每年持续2～3个月。咳嗽早晚加剧，咳白色黏痰。请问：该患者的主要护理诊断是什么？第三节咳嗽与咳痰四、相关护理诊断第四节咯血咯血是指喉部及喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血需要与呕血进行鉴别。第四节咯血第四节咯血鉴别要点咯血呕血常见病因肺结核、肺炎、肺癌、支气管扩张症、心脏病等消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化、胆道病变等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血颜色鲜红色暗红色、棕色，偶为鲜红色血中混有物痰液、泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便无，吞咽大量血液时可有有，柏油样便出血后痰的性状常有血痰无痰咯血与呕血的鉴别导致咯血的原因主要包括呼吸系统疾病、心血管疾病、外伤及其他系统疾病。在我国，咯血的首位病因为肺结核。第四节咯血一、病因与发生机制1．支气管疾病常见于支气管扩张症、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌等。主要是炎症、肿瘤损伤支气管黏膜，或毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。2．肺部疾病常见于肺结核、肺淤血、肺炎、肺癌、肺脓肿等。其机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出；当病变累及小血管使管壁破溃，可造成中等量咯血；而空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发的支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则可能大量咯血，甚至危及生命。第四节咯血一、病因与发生机制（一）呼吸系统疾病常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。由肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，或支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。第四节咯血一、病因与发生机制（二）心血管疾病（三）外伤胸部外伤、挫伤、肋骨骨折和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）也偶可引起咯血。（四）其他常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等，均可导致咯血。第四节咯血一、病因与发生机制第四节咯血儿童伴慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血，可能为特发性含铁血黄素沉着症；青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等；40岁以上有长期吸烟史的患者应警惕肺癌。二、临床表现（一）咯血与年龄的关系患者，女，35岁。3小时前，患者感到胸部不适，随之咯出一口鲜红色血液，约50mL，1小时后，又咯出一口鲜红色血液，约30mL。该患者为何种程度咯血？每日咯血量小于100mL为少量咯血，仅表现为痰中带血；每日咯血量100～500mL为中等量咯血，咯血前患者可有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；每日咯血量达500mL以上或一次咯血量达100～500mL为大量咯血，常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、冷汗、脉搏加快、呼吸急促和恐惧感。咯血量的多少与病情的严重程度不一定一致。第四节咯血二、临床表现（二）咯血量鲜红色见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病等；铁锈色见于肺炎球菌性肺炎；砖红色胶冻状见于典型肺炎克雷伯杆菌肺炎；暗红色见于二尖瓣狭窄所致咯血；粉红色泡沫痰见于左心衰竭；黏稠暗红色见于肺梗死所致咯血。第四节咯血二、临床表现（三）咯血的颜色和性状第四节咯血（一）健康史询问患者有无与咯血相关的健康史及诱发因素。（二）咯血的特点包括咯血的颜色与性状、咯血量的评估。（三）伴随症状咯血伴发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；咯血伴胸痛见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等；咯血伴浓痰见于支气管扩张症、肺脓肿等；咯血伴呛咳见于支气管肺癌、肺炎等。三、护理评估要点（四）咯血对患者功能健康型态的影响观察患者有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变。（五）诊断、治疗与护理经过是否应用止血药物，药物的种类、剂量及疗效，有无采取其他措施及其效果。第四节咯血三、护理评估要点（1）有窒息的危险：与血液潴留在呼吸道有关。（2）焦虑：与咯血不止、治疗效果不佳有关。（3）恐惧：与大量咯血有关。（4）体液不足：与循环血量不足有关。（5）潜在并发症：失血性休克、窒息、肺部继发感染。第四节咯血四、相关护理诊断第五节呼吸困难呼吸困难是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力，客观上表现为用力呼吸，严重者可出现鼻翼煽动、张口呼吸、端坐呼吸、紫绀及辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度与节律的改变。第五节呼吸困难引起呼吸困难的原因较多，主要为呼吸系统疾病和循环系统疾病。1．呼吸系统疾病（1）呼吸道阻塞：如喉、气管、支气管炎症，异物、肿瘤或痉挛导致的狭窄或阻塞，支气管哮喘等。（2）肺部疾病：如肺炎、肺结核、肺水肿等。（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、外伤等。（4）神经肌肉疾病：如药物所致呼吸肌麻痹、重症肌无力累及呼吸肌等。（5）膈肌运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。第五节呼吸困难一、病因与发生机制（一）病因2．循环系统疾病包括各种原因引起的左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、肺动脉高压等。3．造血系统疾病常见于中度贫血、高铁血红蛋白血症等。4．中毒常见于糖尿病酮症酸中毒，吗啡、巴比妥类药物中毒，有机磷农药中毒及一氧化碳中毒。5．神经精神因素常见于脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎及精神因素所致的癔症等。第五节呼吸困难一、病因与发生机制（一）病因呼吸困难的类型及发生机制第五节呼吸困难一、病因与发生机制（二）发生机制类型发生机制肺源性肺通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留心源性左心衰竭所致的肺淤血、肺泡弹性减低和肺循环压力增高等血源性红细胞携氧量减少，血氧含量降低中毒性血液中代谢产物增多刺激呼吸中枢；中枢抑制药物和有机磷农药直接抑制呼吸中枢神经精神性呼吸中枢受颅内高压和供血减少的刺激1．吸气性呼吸困难因喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻所致，如喉炎、气管内异物等。其临床表现为吸气困难，吸气时间明显延长，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣；严重者吸气时出现“三凹征”，即胸骨、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。第五节呼吸困难二、临床表现（一）肺源性呼吸困难2．呼气性呼吸困难由于肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄所致，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。其临床表现为呼气费力、缓慢，呼气时间明显延长，伴有哮鸣音。第五节呼吸困难二、临床表现（一）肺源性呼吸困难3．混合性呼吸困难由于肺部广泛病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致，见于重症肺炎、重症肺结核等。其临床表现为吸气和呼气均费力，呼吸深度变浅、频率增快，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。第五节呼吸困难二、临床表现（一）肺源性呼吸困难由左心衰竭和（或）右心衰竭引起，左心衰竭引起的呼吸困难尤为严重。其临床特点是体力活动时出现或加重，休息后即缓解；卧位明显，坐位或立位时减轻。左心衰竭时，临床上常有夜间阵发性呼吸困难，即患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者经数分钟至数十分钟症状消失，重者可见端坐呼吸、面色青紫、大汗伴哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺底可闻及湿啰音，此为“心源性哮喘”。第五节呼吸困难二、临床表现（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难代谢性酸中毒表现为呼吸深长而规律，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。药物或化学物质中毒时，呼吸缓慢、变浅并伴有呼吸节律异常。（四）血源性呼吸困难血源性呼吸困难表现为呼吸表浅、心率增快。第五节呼吸困难二、临床表现神经性呼吸困难表现为呼吸变慢、变深，常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制（吸气突然终止、双吸气（抽泣样呼吸）等；精神性呼吸困难表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。第五节呼吸困难二、临床表现（五）神经、精神性呼吸困难（一）健康史询问患者有无与呼吸困难相关的健康史。（二）呼吸困难的特点包括患者呼吸困难的特点、呼吸频率和深度的改变、呼吸困难的类型、呼吸困难发生的缓急及持续时间等。（三）伴随症状呼吸困难伴发热，见于呼吸道感染性疾病，如肺炎、肺结核等；呼吸困难伴咳嗽、咳痰，见于慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎等；呼吸困难伴胸痛，见于大叶性肺炎、自发性气胸等；呼吸困难伴发绀、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降等，为病情危急的表现。第五节呼吸困难三、护理评估要点（四）呼吸困难对患者功能健康型态的影响观察患者有无发绀、日常生活活动能力受限等活动与运动型态的改变，以及有无语言障碍、意识障碍等认知与感知型态的改变。（五）诊断、治疗与护理经过是否使用氧疗及其浓度、流量、疗效等。第五节呼吸困难三、护理评估要点（1）低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻有关；与心、肺功能不全有关。（2）气体交换障碍与肺功能不全、有效肺组织减少、肺弹性减退有关。（3）活动无耐力与呼吸困难所致的能量消耗增快及缺氧有关。（4）恐惧与严重呼吸困难所致的濒死感有关。（5）语言沟通障碍与严重喘息有关。第五节呼吸困难四、相关护理诊断患者，女，65岁。患者于两年前干农活后出现呼吸困难，休息1小时后缓解，有端坐呼吸。近半月来，患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡，两肺可闻及湿啰音。请问：（1）该患者呼吸有何特点？（2）该患者的主要护理诊断是什么？第五节呼吸困难四、相关护理诊断第六节心悸心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，心悸发生时，心率可快、可慢，可伴有心律失常，心率和心律正常者亦可出现心悸。第六节心悸心悸的发生机制尚不明确，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心动过速、心律失常有关，也与个人的精神因素、注意力是否集中有关。造成心悸的原因主要有心脏搏动增强、心律失常、心脏神经官能症。第六节心悸一、病因与发生机制1．生理性生理性心脏搏动增强常见于健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用肾上腺素、阿托品、麻黄碱等药物后。一般持续时间较短，不影响正常活动。第六节心悸一、病因与发生机制（一）心脏搏动增强2．病理性病理性心脏搏动多是由于心室肥大、心肌收缩力增强造成的，如高血压性心脏病、冠心病等；其他引起心排血量增加的疾病亦可引起心悸，如甲亢、贫血等。持续时间长或反复发作，常伴有胸闷、心前区疼痛等心脏病表现。第六节心悸一、病因与发生机制（一）心脏搏动增强常见于心动过速，如窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等；心动过缓，患者自觉心脏搏动强而有力，如窦性心动过缓、高度房室传导阻滞等；心律不齐，患者常有心脏停搏感，如期前收缩、心房颤动等。第六节心悸一、病因与发生机制（二）心律失常自主神经功能失调所致，心脏本身无器质性病变。多见于青年女性，发病常与情绪激动、精神紧张有关。除心悸外，常伴有心率加快、胸闷、呼吸不畅、心前区刺痛或隐痛，以及疲乏、头晕、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现。第六节心悸一、病因与发生机制（三）心脏神经官能症患者自觉心跳或心慌，可有撞击感、跳动感、扑动感、漏跳及停跳。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时感到心脏搏动有力。常伴有头晕、呼吸困难、胸闷、出冷汗、恐惧等表现。第六节心悸二、临床表现（一）健康史询问患者有无与心悸发作有关的健康史，以及是否存在吸烟、饮酒和咖啡、精神受刺激等诱发因素。（二）心悸的特点包括心悸发作的频率、持续时间与间隔时间及患者的主观感受。（三）伴随症状心悸伴发热，见于急性传染病、心肌炎、风湿热等；心悸伴心前区疼痛，见于冠心病、心肌炎、心包炎等；心悸伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心力衰竭、重症贫血等。第六节心悸三、护理评估要点（四）心悸对患者功能健康型态的影响观察患者有无焦虑、恐惧等应激与应激应对型态的改变，以及有无睡眠与休息型态的改变。（五）诊断、治疗与护理经过包括是否用药、有无电复律、人工起搏治疗，已采取的护理措施。第六节心悸三、护理评估要点（1）活动无耐力与心悸发作时所致的疲乏无力有关。（2）焦虑与心悸发作所致的不适有关。（3）恐惧与心悸发作产生的心脏停搏感有关。第六节心悸四、相关护理诊断第七节发绀发绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈青紫色改变的一种表现，这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇、鼻尖、甲床等。第七节发绀1．中心性发绀多因心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低所致。（1）肺性发绀由于呼吸系统疾病导致的肺通气、换气功能障碍，使肺氧合作用不全，血中还原血红蛋白增多所致。常见于肺部疾病、胸膜病变、呼吸道阻塞等。（2）心性发绀由于心脏与大血管之间有异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而直接进入体循环动脉血中，当分流量超过心排出量的1/3时，即可引起发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如法洛四联症。第七节发绀一、病因与发生机制（一）血液中还原血红蛋白增多2．周围性发绀由于周围循环血流障碍或周围血管收缩导致组织缺氧所致。（1）淤血性周围性发绀由于体循环淤血、周围血流缓慢，氧在组织中被过多消耗，使还原血红蛋白增多所致。常见于右心衰竭、渗出性心包炎、缩窄性心包炎等。（2）缺血性周围性发绀常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等。第七节发绀一、病因与发生机制（一）血液中还原血红蛋白增多3．混合性发绀混合性发绀指中心性发绀与周围性发绀同时存在，常见于心力衰竭。第七节发绀一、病因与发生机制（一）血