新版健康资料的采集方法专家讲座

第二节健康资料采集方法常德职业技术学院新版健康资料的采集方法专家讲座第1页三、体格检验：

基本方法包含：

视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊新版健康资料的采集方法专家讲座第2页包含：直接视诊：眼睛直接观察间接视诊：需借助简单工具全身视诊局部视诊视诊新版健康资料的采集方法专家讲座第3页额镜新版健康资料的采集方法专家讲座第4页眼底镜耳镜新版健康资料的采集方法专家讲座第5页

利用手指指腹、掌指关节面、手背进行触诊。一、触诊方法1、直接感触法

2、浅部触诊法主要用于浅表器官和包块评定。触诊新版健康资料的采集方法专家讲座第6页

将右手放在被检验部位，以掌指关节和腕关节运动，进行滑动按摸以触知被检验部位有没有触痛或异常感觉。惯用以检验皮下结节、肌肉中包块、关节腔积液、肿大表浅淋巴结、胸腹壁病变等。检验时除注意手法轻柔外还应观察有没有压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间关系等。手法新版健康资料的采集方法专家讲座第7页新版健康资料的采集方法专家讲座第8页新版健康资料的采集方法专家讲座第9页

3、深部触诊法：

（1）深部滑行触诊法用于腹腔脏器或深部包块检验。

新版健康资料的采集方法专家讲座第10页被检验者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法惯用于检验胃肠道病变有腹部包块。手法新版健康资料的采集方法专家讲座第11页（2）双手触诊法

用于肝、脾、肾及包块检验。新版健康资料的采集方法专家讲座第12页新版健康资料的采集方法专家讲座第13页新版健康资料的采集方法专家讲座第14页

用左手置于被检验部位后面（腰部）或腔内（阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检验肝、脾、肾、子宫等脏器。手法新版健康资料的采集方法专家讲座第15页（3）深压触诊法

用于腹腔压痛点，反跳痛检验。新版健康资料的采集方法专家讲座第16页新版健康资料的采集方法专家讲座第17页

以一至三个手指逐步用力深插被检验部位，以了解有没有局限触痛点及反跳痛。手法新版健康资料的采集方法专家讲座第18页新版健康资料的采集方法专家讲座第19页新版健康资料的采集方法专家讲座第20页新版健康资料的采集方法专家讲座第21页

（4）冲击触诊法

用于腹腔积液时脏器或包块检验。新版健康资料的采集方法专家讲座第22页

用3－4个并拢指端，稍用力急促地重复向下冲击被检验局部，经过指端以感触有没有浮动肿块或脏器。此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块病人。因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水脏器或肿块。手法新版健康资料的采集方法专家讲座第23页

（二）触诊注意事项1、说明检验目标和配合要求。2、评定者站右侧，面向被评定者。3、作下腹部检验，嘱排尿、排便。新版健康资料的采集方法专家讲座第24页（一）叩诊方法

1、间接叩诊法：使用较广泛

叩诊新版健康资料的采集方法专家讲座第25页新版健康资料的采集方法专家讲座第26页

2、直接叩诊法

适合用于胸部或腹部较大面积病变检验。新版健康资料的采集方法专家讲座第27页叩诊锤新版健康资料的采集方法专家讲座第28页

（二）叩诊音

因为人体被叩击部位组织或器官弹性、含气量以有距离体表深浅不一，可产生不一样叩诊音、临床上将此区分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音五种。

新版健康资料的采集方法专家讲座第29页（一）清音(resonante)

是一个音调低、音响较强、音时较长叩诊音。为叩击富弹性含气器官时所产生，可见于肺组织弹性良好含气量正常胸部叩诊时。（二）浊音(dullnote)

是一个高音调、音响较弱、音是较短叩诊音。在叩击复盖有少许含气组织实质器官时产生。见于肝脏、心脏部位胸部叩诊时，在肺炎因肺含气量降低在胸部叩诊时也可出现。新版健康资料的采集方法专家讲座第30页（三）实音(flatnote)

为音调比浊音更高、音响更弱、音时更短叩诊音。为叩击不含气实质性脏器如肝、肌肉时产生，大量胸腔积液和肺完全实变也可出现。（四）鼓音(tympante)

是一个比清音音响强、音时长而友好低音，在叩击含有大量气体空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞患者。新版健康资料的采集方法专家讲座第31页（五）过清音(hyperresonante)

是一个介于清音与鼓音之间叩诊音，可见于肺组织弹性减弱而含气量增多肺气肿患者。新版健康资料的采集方法专家讲座第32页新版健康资料的采集方法专家讲座第33页

（三）叩诊注意事项1、保持环境平静和适宜温度2、体位适宜3、充分暴露检验部位，注意比较对称部位音响异同。

新版健康资料的采集方法专家讲座第34页听诊器由三部分组成：耳件、体件、软管。

体件惯用有钟型和膜型两种，前者适于听诊低调声音，后者适于听取高调声音，以后者惯用。听诊新版健康资料的采集方法专家讲座第35页新版健康资料的采集方法专家讲座第36页新版健康资料的采集方法专家讲座第37页新版健康资料的采集方法专家讲座第38页

（一）听诊方法

1、直接听诊法即靠近声源直接听取，又称为广义听诊。2、间接听诊法即借助听诊器听诊，此法适用范围广泛。新版健康资料的采集方法专家讲座第39页

（二）听诊注意事项

1、环境平静、温暖，肌肉放松。2、依据病情和需要采取适当体位。3、注意听诊器各部分衔接是否紧密。4、听诊肺部呼吸音时，注意两侧对比，以免误诊。5、听诊时注意力要集中，屏除心音干扰。新版健康资料的采集方法专家讲座第40页呼气味：酒味、蒜味、烂苹果味、氨味、肝臭、口臭痰液味：恶臭味、血腥味呕吐物：酸腐味、粪臭味脓液味：恶臭粪便味：腐臭味、腥臭味尿液味：氨味嗅诊新版健康资料的采集方法专家讲座第41页四、查阅医疗病历、护理病历、试验室及其它检验结果、相关书籍新版健康资料的采集方法专家讲座第42页第三节建康史内容健康史：被评定者当前、过去健康情况及其影响原因主观资料。健康史评定内容：

普通项目、主诉、现病史、既往健康史、当前用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。新版健康资料的采集方法专家讲座第43页一、普通项目搜集时间：最好是在被评定者初诊或入院时搜集内容：姓名、性别、年纪、婚姻、民族、文化程度、职业、医疗费支付形式、通讯住址、联络人及其联络方式、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度等。新版健康资料的采集方法专家讲座第44页二、主诉

主诉：患者感受最主要痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊主要原因以及患病到就诊时间。

“发烧、咳嗽2天，胸痛1天”“活动后心悸气促2年、下肢浮肿1周”新版健康资料的采集方法专家讲座第45页三、现病史

是病史中主体部分，应围绕主诉，按症状出现先后，详细统计从起病到就诊时疾病发生、发展、改变经过和诊疗情况。新版健康资料的采集方法专家讲座第46页四、既往健康史既往史：

是了解被评定者过去所存在健康问题，求医经过及其对本身健康情况态度等。包含：既往健康情况、既往病史、预防接种、过敏史等。新版健康资料的采集方法专家讲座第47页五、当前用药史

了解被评定者药品治疗情况，适时给予正确用药指导。详细问询被评定者服用药品名称、剂量、使用方法、时间、效果及不良反应等。新版健康资料的采集方法专家讲座第48页六、成长发育史1、生长发育情况2、月经史：统计格式：初潮年纪行经期（d）末次月经时间（LMP）或绝经年纪月经周期（d）144、2、18；1454928303、婚姻史4、生育史新版健康资料的采集方法专家讲座第49页七、家族健康史主要是了解被评定者直系亲属及其配偶健康情况及患病情况，尤其问询是否有遗传性疾病等。新版健康资料的采集方法专家讲座第50页八、系统回顾（一）戈登功效性健康型态系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾新版健康资料的采集方法专家讲座第51页护理诊疗一、护理诊疗概念1、简述：到年，NANDA修订并经过了167个护理诊疗。2、定义：是关于个人、家庭或小区对现存或潜在健康问题及生命过程反应所做临床判断。

3、护理诊疗与医疗诊疗区分

二、护理诊疗分类系统字母次序排列法、功效性健康形态分类法、人类反应型态分类法多轴系健康形态分类法新版健康资料的采集方法专家讲座第52页三、护理诊疗组成

NANDA将护理诊疗分为现存、有危险、健康护理诊疗3种类型。㈠现存护理诊疗现存护理诊疗由名称、定义、诊疗依据及相关原因4个部分组成。

1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义：如体温过高定义是个体处于体温高于正常状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运输液体、固体能力降低状态3、诊疗依据：是支持护理诊疗症状、体征。有主要依据和次要依据。

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4、相关原因：是指促成护理诊疗成立原因或情境。常见有四种：

⑴病理生理学原因：⑵心理原因：⑶治疗原因：⑷情境原因：㈡有危险护理诊疗如“有辱疮危险”，与皮肤长久受压相关；“有皮肤完整性受损危险”，与皮肤水肿相关；咯血患者，“有窒息危险”。有危险护理诊疗由名称、定义和危险原因3部分组成。㈢健康护理诊疗：是个人、家庭或小区从特定健康水平向更健康水平发展描述。如“母乳喂养有效”等。新版健康资料的采集方法专家讲座第54页二、护理诊疗陈说护理诊疗陈说包含3个要素：问题（P）、症状或体征（S）、相关原因（E），又称PSE公式。1、三段式陈说法（PSE）：惯用于现存护理诊疗描述。体温过高（P）：病人体温高达39℃以上（E）与细菌感染引发体温调整障碍相关（S）2、二段式陈说法（PE或SE）：3、一段式陈说法（P）：（NA