年咳嗽诊治指南

中国第一部《咳嗽诊疗与治疗指南》年咳嗽诊治指南第1页目录咳嗽-最常见呼吸道症状中外咳嗽诊治研究现实状况中国第一部《咳嗽诊疗与治疗指南》《指南》推广提议及展望年咳嗽诊治指南第2页咳嗽-最常见呼吸道症状年咳嗽诊治指南第3页咳嗽--最常见呼吸道症状一个主要防御机制,也是最常见呼吸道症状，去除咽部、呼吸道分泌物或吸入有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者80％以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检验年咳嗽诊治指南第4页咳嗽--最常见呼吸道症状1999年，美、加和欧洲止咳药费用高达7.5亿美元2，临床上，咳嗽病因繁多且包括面广，尤其是胸部影像学无显著异常慢性咳嗽，这类患者最易被临床医生所疏忽

很多患者长久被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药品治疗无效因诊疗不清重复进行各种检验不但增加了患者痛苦，也加重了其经济负担年咳嗽诊治指南第5页中外咳嗽诊治研究现实状况年咳嗽诊治指南第6页相关咳嗽传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：各种抗生素治疗无效费用高：无效治疗，无益于病人作为一个临床难题长久迷惑着呼吸科医师年咳嗽诊治指南第7页相关咳嗽新认识包括不一样解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不一样专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(路径)各科教授均难于有足够经验来完整评定治疗咳嗽,需要一个科学规范诊治指导年咳嗽诊治指南第8页Irwin等1981年首先依据咳嗽反射解剖机制制订了一套诊疗和处理慢性咳嗽方案，临床上取得非常好效果1990年Irwin对此方案进行修正，增加24h食管pH值测定项目Irwin诊疗方案在慢性咳嗽病因诊疗研究中发挥了主要作用，基本明确了慢性咳嗽常见病因咳嗽解剖学诊疗方案程序年咳嗽诊治指南第9页年咳嗽诊治指南第10页咳嗽与咳痰－－发生机制传入神经(迷走、舌咽、三叉)炎症性瘀血物理性化学性过敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)效应器咽肌、声门、膈、其它呼吸肌收缩咳嗽物质年咳嗽诊治指南第11页咳嗽反射解剖学感受器喉及支气管、

横膈、

胸膜、

食管、快反应适应牵张感受器、

无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经

同侧迷走神经

舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经

喉反神经

支气管树迷走神经年咳嗽诊治指南第12页近年先后制订了咳嗽相关诊治指南1998年美国ACCP制订咳嗽诊治共识年日本制订咳嗽诊治指南年日本修订咳嗽诊治指南年欧洲制订咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南历史年咳嗽诊治指南第13页我国近年也开展了咳嗽病因诊治临床研究，并取得了初步结果。深入规范我国急、慢性咳嗽诊疗和治疗，加强咳嗽临床和基础研究中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关教授，参考国内、外相关咳嗽临床研究结果，共同制订了《咳嗽诊疗和治疗指南》（草案）咳嗽诊治指南历史年咳嗽诊治指南第14页《咳嗽诊疗和治疗指南》意义有利于各级医师:克服以往习惯思维局限开阔咳嗽诊治思绪对不一样类型咳嗽进行科学诊疗和有效治疗年咳嗽诊治指南第15页中国第一部《咳嗽诊疗与治疗指南》年咳嗽诊治指南第16页咳嗽分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。年咳嗽诊治指南第17页咳嗽分类和原因--急性咳嗽最常见病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘年咳嗽诊治指南第18页咳嗽分类和原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等年咳嗽诊治指南第19页慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无显著异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）年咳嗽诊治指南第20页不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）定义咳嗽症状连续8周以上咳嗽是现有主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无重复呼吸道感染疾病史年咳嗽诊治指南第21页慢性咳嗽常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽百分比70%～95%年咳嗽诊治指南第22页慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但包括面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等年咳嗽诊治指南第23页病史和体格检验：仔细问询病史对病因诊疗含有主要作用能缩小慢性咳嗽诊疗范围，得出初步诊疗进行治疗或依据现病史提供线索选择相关检验注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重原因、体位影响，伴随症状等年咳嗽诊治指南第24页病史和体格检验：了解咳痰液数量、颜色、气味及性状对诊疗含有主要价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提醒支气管喘诊疗，如闻及吸气性哮鸣音，要警觉中心性肺癌或支气管内膜结核年咳嗽诊治指南第25页相关辅助检验-诱导痰检验最早用于支气管肺癌诊疗诱导痰细胞学检验可使癌细胞检验阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者惟一诊疗方法细胞学检验嗜酸粒细胞增高是诊疗嗜酸细胞性支气管炎主要指标。采取超声雾化吸入高渗盐水方法进行痰液诱导年咳嗽诊治指南第26页但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂设备应广泛推广相关辅助检验-诱导痰检验年咳嗽诊治指南第27页相关辅助检验-影像学检验X线胸片能确定肺部病变部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊疗，指导经验性治疗和相关室检验。X线胸片可作为慢性咳嗽常规检验，如发觉器质性病变，依据病变特征选择相关检验X线胸片如无显著病变,则按慢性咳嗽诊疗程序进行检验年咳嗽诊治指南第28页相关辅助检验-影像学检验胸部CT检验，有利于发觉纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小肿物。高分辨CT有利于诊疗早期间质性肺疾病和非经典支气管扩张。年咳嗽诊治指南第29页肺功效检验--纤维支气管镜检验通气功效和支气管舒张试验可帮助诊疗和判别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功效正常激发试验可诊疗CVA

纤维支气管镜可有效诊疗气管腔内病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等年咳嗽诊治指南第30页食管24hpH值监测：确定有没有胃-食管反流，是当前诊疗GERC最为有效方法。动态监测食管pH值改变，取得24h食管pH<4次数、最长返流时间、食管pH<4占监测时间百分比等6项参数，最终以Demeester积分表示反流程度统计返流相关症状，取得反流与咳嗽症状相关概率（SAP）明确反流时相与咳嗽关系年咳嗽诊治指南第31页年咳嗽诊治指南第32页GERC食管pH值监测结果年咳嗽诊治指南第33页咳嗽敏感性检验经过雾化方式使受试者吸入一定量刺激物气溶胶颗粒，刺激对应咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性指标惯用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC年咳嗽诊治指南第34页其它检验外周血检验嗜酸粒细胞增高提醒寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有利于诊疗变应性疾病和确定变应原类年咳嗽诊治指南第35页急性咳嗽诊疗与治疗病因相对简单，最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流相关当健康成人具备以下标按时，可诊疗为普通感冒：鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发烧,流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检验正常年咳嗽诊治指南第36页急性咳嗽诊疗与治疗普通感冒治疗：以对症治疗为主，普通无需用抗菌药品减充血剂：伪麻黄麻碱等退热药品：解热镇痛药类抗过敏药：第一代抗组胺药止咳药品：中枢性镇咳药、中成药等年咳嗽诊治指南第37页急性咳嗽诊疗与治疗临床上通常采取上述药品复方制剂首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状咳嗽显著者选取中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等年咳嗽诊治指南第38页惠菲宁—配方科学，从根本上治疗感冒咳嗽惠菲宁双重路径，针对性缓解感冒咳嗽症状氢溴酸右美沙芬咳嗽中枢咳嗽反射扑尔敏及伪麻黄碱PND气道反应性亢进咽喉部刺激及呼吸道刺激抑制减轻抑制减轻缓解缓解咳嗽症状年咳嗽诊治指南第39页常见慢性咳嗽病因诊治慢性咳嗽病因相对复杂明确病因是治疗成功关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药品治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素年咳嗽诊治指南第40页慢性咳嗽病因-Irwin哮喘和气道高反应（33％）鼻后倒流（28％）慢性支气管炎（12％）症状性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）及其它原因，包含ACE抑制剂性咳嗽精神性咳嗽（10％）多原因所致咳嗽约占20％年咳嗽诊治指南第41页FujimuraM,etal.Respirology;10:201-207.慢性咳嗽病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050可能确定可能+确定双病因其它未知年咳嗽诊治指南第42页慢性咳嗽病因-

广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.;26(11):675-8.％年咳嗽诊治指南第43页慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，年咳嗽诊治指南第44页病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为>8周中日友好医院慢性咳嗽病因年咳嗽诊治指南第45页病因例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0

EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为>3周天坛医院慢性咳嗽病因年咳嗽诊治指南第46页国内外病因组成差异国内外关于慢性咳嗽病因组成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但组成比不一样广州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位年咳嗽诊治指南第47页中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国关于慢性咳嗽病因流行病学调查（evidence-based）我国咳嗽病因学研究尚需深入开展年咳嗽诊治指南第48页咳嗽变异性哮喘—定义和诊疗标准咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息、气促等症状，气道高反应性诊疗标准：慢性咳嗽，常伴显著夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引发慢性咳嗽年咳嗽诊治指南第49页鼻后滴流综合征--定义和表现多因鼻部疾病引发分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，造成以咳嗽为主要表现综合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史年咳嗽诊治指南第50页鼻后滴流综合征-诊疗标准发作性或连续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检验发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解年咳嗽诊治指南第51页鼻后滴流综合征PNDs包括各种基础疾病诊疗主要依据病史和相关检验综合判断诊疗前应排除引发慢性咳嗽其它原因近年来有学者直接采取鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽病因诊疗，而不用PNDs术语年咳嗽诊治指南第52页鼻后滴流综合征--治疗：依据造成PNDs基础疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引发PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗都有效果首选无镇静作用第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药品变应性鼻炎:改进环境、防止变应原刺激年咳嗽诊治指南第53页鼻后滴流综合征--治疗抗菌药品是治疗急性细菌性鼻窦炎主要药品慢性鼻窦炎，提议采取以下初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效抗菌药品3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术年咳嗽诊治指南第54页嗜酸细胞性支气管炎--定义和表现一个以气道嗜酸细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽主要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功效及峰流速变异率（PEF）正常无气道高反应性（AHR）证据年咳嗽诊治指南第55页嗜酸细胞性支气管炎-诊疗诊疗主要依靠诱导痰细胞学检验诊疗标准以下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少许黏痰；X线胸片正常；肺通气功效正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检验嗜酸细胞百分比≥3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。年咳嗽诊治指南第56页嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA经典哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及经典哮喘比较年咳嗽诊治指南第57页GERC--定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管，造成以咳嗽为突出表现。是慢性咳嗽常见原因经典反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位年咳嗽诊治指南第58页GERC-诊疗标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失年咳嗽诊治指南第59页GERC-诊疗标准无食管pH值监测或经济条件有限慢性咳嗽，含有以下指征者可考虑进行诊疗性治疗：有显著进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，能够临床诊疗GERC。年咳嗽诊治指南第60页GERC-治疗：调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行对应治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。年咳嗽诊治指南第61页变应性咳嗽一些慢性咳嗽，含有一些特应症原因，抗组胺药品及糖皮质激素治疗有效，但不能诊疗哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将这类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽关系及异同有待深入明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功效正常，诱导痰细胞学检验嗜酸细胞百分比不高年咳嗽诊治指南第62页变应性咳嗽慢性咳嗽肺通气功效正常,气道高反应性检测阴性，含有以下指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引发慢性咳嗽抗组胺药品和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：反抗组胺药品，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素年咳嗽诊治指南第63页感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽依然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。能够连续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检验无异常抗菌药品治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽能够短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等年咳嗽诊治指南第64页支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无显著异常，轻易误诊及漏诊,有时可发觉主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管内膜结核患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核主要伎俩年咳嗽诊治指南第65页血管担心素转换酶抑制剂诱发咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药品常见副反应发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解能够确诊。通常停药4周后咳嗽消失或显著减轻。血管担心素Ⅱ受体拮抗剂，能够替换ACEIs。年咳嗽诊治指南第66页心理性咳嗽是因为患者严重心理问题或有意清喉引发，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10%经典表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽诊疗系排他性诊疗，只有其它可能诊疗排除后才能考虑心理性咳嗽年咳嗽诊治指南第67页其它少见病因慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功效不全等年咳嗽诊治指南第68页儿童咳嗽儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在显著临床和生理上差异简单从成人取得资料数据推演至儿童身上做法可能不妥当前对儿科咳嗽方面研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽异同研究，以深入提升儿童咳嗽诊治水平年咳嗽诊治指南第69页问询病史体格检验无效针对性治疗通气功效+激发试验，诱导痰检验员sw明确诊疗选择性检验有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊疗CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效显著病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无显著病变PNDs

慢性咳嗽病因诊疗流程图

注：1.缩写ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院病人，如有经典病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊疗性治疗。假如试验治疗无效，则应及时到有条件医院进行检验，以免延误病情。年咳嗽诊治指南第70页慢性咳嗽病因诊疗流程图详细步骤病史和查体，经过病史问询缩小诊疗范围，X线胸片检验，慢性咳嗽患者常规检验,如有病变,可按其形态、性质选择深入检验胸片无显著病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊疗程序年咳嗽诊治指南第71页咳嗽解剖学诊疗方案程序现病史和既往史体检胸片及鼻窦片HRCT(胸部及鼻窦)血液生化诱导痰检验(细菌学及细胞学)纤维鼻咽镜皮肤过敏原测试肺功效测定(激发、 扩张及PEF)24小时食道PH值 监测纤维支气管镜年咳嗽诊治指南第72页慢性咳嗽病因诊疗程序慢性咳嗽病因诊疗应遵照以下标准：重视病史，包含耳鼻咽喉和消化系统疾病史依据病史选择相关检验，由简单到复杂先检验常见病，后少见病诊疗和治疗二者应同时或次序进行年咳嗽诊治指南第73页慢性咳嗽病因诊疗程序如前者条件不具备时，依据临床特征进行诊疗性治疗，并依据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择相关检验。年咳嗽诊治指南第74页慢性咳嗽病因诊疗流程图详细步骤肺通气功效+支气管激发试验，诊疗和判别哮喘通气功效正常、激发试验阴性，进行诱导痰检验，以诊疗EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改进者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜年咳嗽诊治指南第75页慢性咳嗽病因诊疗流程图详细步骤上述检验无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测年咳嗽诊治指南第76页慢性咳嗽病因诊疗流程图详细步骤上述检验仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：高分辨率CT纤支镜和心脏检验除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功效不全等疾病年咳嗽诊治指南第77页慢性咳嗽病因诊疗流程图详细步骤经对应治疗后咳嗽缓解，病因诊疗方能确立部分患者可同时存在各种病因假如患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因年咳嗽诊治指南第78页《指南》应用提议及展望年咳嗽诊治指南第79页重视慢性咳嗽病因诊疗结合各院实际，灵活应用指南加强多学科合作开展经验性诊疗和治疗掌握主要咳嗽病因特异性治疗方案指南应用中一些想法年咳嗽诊治指南第80页结合各院实