正常心电图教学课件

心电图

(Electrocardiogram,ECG

Elektrokardiografie,EKG)

湘雅医院心内科余再新简历1986-1991湖南医科大学1991毕业后留湘雅医院内科1996在日本学习心脏介入诊疗技术1999获硕士学位2000再次去日本学习心脏介入技术2003获博士学位2005-2006在美国斯坦福大学做博士后研究心电生理学发展史1842MatteucciC.确定蛙心电活动1843

EDuBois-Reymond用AP描述心肌收缩1856RVkoelliker和HMuller首次在病人身上记录到心脏AP1870

GLippmann发明毛细管静电计(Capillaryelectrometer)用来测心电流ECG104year1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。30年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。80年代初美国Marquette公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。数字化心电图机的优点在于:计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存贮心电信息，1台电脑心电图机可贮存百万份心电图资料，心电学理论一、心肌细胞电生理离子学说阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电图与心血管病学的内容。心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位二、Einthoven原理

Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知Ⅰ=VL一VR,Ⅱ=VF一VR,Ⅲ=VF-VL,所以得Ⅰ+Ⅲ=ⅡEinthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确WiLson于40年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌的电位变化情况。把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为VR,VL,VF导联，负极与中心电端连接。单极肢体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。1942年，Goldberge:在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅增大50%,而又不影响Wilson提出的单极导联的特性，称为加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF。导联表达方式:aVR探查电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相连;aVL探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连;avF探查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。ECG导联体系自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了一百多种心电图导联体系。各国公认的是应用已久的常规12导联体系:即1903年，Einthovcn发明的标准导联I,Ⅱ，Ⅲ1940年，Wilson与1942年Goldberger完善的加压肢体导联aVR,aVL,aVF与胸导联Vl,V2、V3,V4、V5、V6必要时加做V7,V8,V9,V3R,V4R与V5R导联双极肢体导联

--电路连接方式加压单极肢体导联

--电路连接方式肢体导联的导联轴与六轴系统LOCATIONOFCHESTELECTRODESIN4THAND5THINTERCOSTALSPACES:

V1:right4thintercostalspaceV2:left4thintercostalspaceV3:halfwaybetweenV2andV4V4:left5thintercostalspace,mid-clavicularlineV5:horizontaltoV4,anterioraxillarylineV6:horizontaltoV5,mid-axillarylineWilson采用的单极胸前导联V，一直沿用至今。他认为V1,V2导联比较单纯反映右心室的电位变化，V3导联反映了过渡区电位变化。V4一V6导联反映了左心室的电位变化。NormalPathwayofElectricalConductionECG各波段的组成与命名（1）R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：

R’波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原则ECG各波段的组成与命名（2）心电图的测量心率的测量HeartRateInnormalsinusrhythm,arestingheartrateofbelow60bpmiscalledbradycardiaandarateofabove100bpmiscalledtachycardia.各波段振幅和时间的测量平均额面心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法目测法平均心电轴平均心电轴的临床意义1心脏解剖位置

横位心电轴可左偏，＜-30°垂位心电轴可右偏，＞+120°左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏平均心电轴的临床意义2心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死（四）心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联心脏循长轴转位心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人LeadaVFistheisoelectriclead.

ThetwoperpendicularstoaVFare0oand180o.

LeadIispositive(i.e.,orientedtotheleft).

Therefore,theaxishastobe0o.

LeadaVRisthesmallestandisoelectriclead.

Thetwoperpendicularsare-60oand+120o.

LeadsIIandIIIaremostlynegative(i.e.,movingawayfromthe+leftleg)

Theaxis,therefore,is-60o.BizarreQRSaxis:+150oto-90o(i.e.,leadIandleadIIarebothnegative)

Considerlimbleaderror(usuallyrightandleftarmreversal)

Dextrocardia

Somecasesofcomplexcongenitalheartdisease(e.g.,transposition)

SomecasesofventriculartachycardiaSTSEGMENTTheSTsegmentisthatportionoftheECGcyclefromtheendoftheQRScomplextothebeginningoftheTwave.Itrepresentsthebeginningofventricularrepolarization.ThenormalSTsegmentisusuallyisoelectric(i.e.,flatonthebaseline,neitherpositivenornegative),butitmaybeslightlyelevatedordepressednormally(usuallybylessthan1mm).Somepathologicconditionssuchasmyocardialinfarction(MI)producecharacteristicabnormaldeviationsoftheSTsegment.TheverybeginningoftheSTsegment(actuallythejunctionbetweentheendoftheQRScomplexandthebeginningoftheSTsegment)issometimescalledtheJpoint.showstheJpointandthenormalshapesoftheSTparesanormalisoelectricSTsegmentwithabnormalSTsegmentelevationanddepression.QTINTERVALTheQTintervalismeasuredfromthebeginningoftheQRScomplextotheendoftheTwave(Fig.2.12).Itprimarilyrepresentsthereturnofstimulatedventriclestotheirrestingstate(ventricularrepolarization).ThenormalvaluesfortheQTintervaldependontheheartrate.Astheheartrateincreases(RRinterval*shortens),theQTnormallyshortens;astheheartratedecreases(RRintervallengthens),theQTintervallengthens.TheQTintervalshouldbemeasuredintheECGleads(seeChapter3)thatshowthelargest-amplitudeTwaves.Youshouldmeasureseveralintervalsandusetheaveragevalue.WhentheQTintervalislong,itisoftendifficulttomeasurebecausetheendoftheTwavemaymergeimperceptiblywiththeUwave.Asaresult,youmaybemeasuringtheQUintervalratherthantheQTinterval.Table2.1showstheuppernormallimitsfortheQTintervalwithdifferentheartrates.Unfortunately,thereisnosimpleruleforcalculatingthenormallimitsoftheQTinterval.AbnormalQTintervalprolongationinapatienttakingquinidine.TheQTinterval(0.6second)ismarkedlyprolongedfortheheartrate(65beats/min)(seeTable2.1).Therate-correctedQTinterval(normally0.44secondorless)isalsoprolonged(0.63second).*Prolongedpolarizationmaypredisposepatientstodeveloptorsadedepointes,alife-threateningventriculararrhythmia(seeChapter14).TheQTintervalmayalsobeshortened,forexample,bydigitalisintherapeuticdosesorbyhypercalcemia.BecausethelowerlimitsofnormalfortheQTintervalhavenotbeenwelldefined,onlytheupperlimitsaregiveninTable

UWAVETheUwaveisasmall,roundeddeflectionsometimesseenaftertheTwave(seeFig.2.2).Asnotedpreviously,itsexactsignificanceisnotknown.Functionally,Uwavesrepresentthelastphaseofventricularrepolarization.ProminentUwavesarecharacteristicofhypokalemia(seeChapter10).VeryprominentUwavesmayalsobeseeninothersettings,forexample,inpatientstakingdrugssuchasquinidineoroneofthephenothiazinesorsometimesafterpatientshavehadacerebrovascularaccident.TheappearanceofveryprominentUwavesinsuchsettings,withorwithoutactualQTprolongation,mayalsopredisposepatientstoventriculararrhythmias(seeChapter14).NormallythedirectionoftheUwaveisthesameasthatoftheTwave.NegativeUwavessometimesappearwithpositiveTwaves.Thisabnormalfindinghasbeennotedinleftventricularhypertrophyandmyocardialischemia.Calculatetheheartrateineachofthefollowingexamples1.Measurements

2.RhythmAnalysis

3.ConductionAnalysis

4.WaveformDescription

5.ECGInterpretation

6.ComparisonwithPreviousECG(ifany)

This"method"isrecommendedwhenreadingall12-leadECG's.Likethephysicalexamination,itisdesirabletofollowastandardizedsequenceofstepsinordertoavoidmissingsubtleabnormalitiesintheECGtracing,someofwhichmayhaveclinicalimportance.The6majorsectionsinthe"method"shouldbeconsideredinthefollowingorder:

P波反映左右心房除极时的电位变化钝圆形，可有轻度切迹振幅肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV宽度不超过0.11sP波方向：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、avF,直立

avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相P-R间期反映心房开始除极至心室开始除极的时间正常成人sP-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短QRS波群（I）反映全部心室肌除极的电位变化命名：第一个出现的向上的波为R波，第一个向下的波为Q波，R波后向下的波为S波，S波后再出现向上的波为R’波，R’波后再出现向下的波为S’波正常成人s波形及电压：V1、V2呈rS形，r<1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R<2.5mv，V3、V4呈RS型，V1-V6R波逐渐增高，S波逐渐变小；aVR可呈QS、rS、rSr、Qr型，r<0.5mv,aVL、aVF可呈qR、Rs、R型，也可呈rS型，RaVL<1.2mv,RaVF<2.0mv，I、II、III无电轴偏移时，主波均向上，RI<1.5mv时限：0.06~0.10秒，＜0.12秒QRS波群(2)TheQRSwidth,orinterval,representsthetimerequiredforastimulustospreadthroughtheventricles(ventriculardepolarization)andisnormally0.1secondorless.Ifthespreadofastimulusthroughtheventriclesisslowed,forexamplebyablockinoneofthebundlebranches,theQRSwidthisprolonged.QRS波群(3)波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4~V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波QRS波群(4)电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜¼R波（同导联）QRS波群(5)R峰时间（室壁激动时间）：概念：

QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)

QRS波群（II）各肢导联的每个QRS正向与负向波振幅相加其绝对值不应低于0、5mv,胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0、8mv电轴：QRS波主体向量在额面的指向目测法：I、IIIQRS主波向上，电轴正常（0-90o）I导联R/S<1，电轴右偏，III导联R/S<1，电轴左偏I导联R/S=1，电轴+90o，II导联R/S=1，电轴-30o，III导联R/S=1，电轴+30o或-150o查表法可查出具体度数查图法：QRS波群（III）转位：自心尖方向观察，沿心脏长轴旋转V5、V6出现V3、V4的波形（RS），称之为顺针向转位V1、V2出现V3、V4的波形（RS），称之为逆针向转位正常心电图胸前导联QRS波群特点S-T段QRS波群终点至T波起点间的线段正常为一等电位线，V1-V3上抬<0.3mv，其余导联<0.1mv，任一导联下移<0.05mv偏移形态：弓背向上，弓背向下上抬，近似水平型，水平型，下垂型下移STsegmentdepressionisoftencharacterizedas"horizontal","upsloping",or"downsloping"T波心室复极波大多与QRS主波