心力衰竭医学宣教专家讲座

第二章心力衰竭心力衰竭（HeartFailure）简称心衰，是各种心脏病造成心脏舒缩功效障碍或负荷过重，引发一组临床综合征。图

充血性心衰心功效不全

心力衰竭医学宣教专家讲座第1页心力衰竭医学宣教专家讲座第2页第二章心力衰竭心力衰竭临床类型1、按发生过程分－急性心衰、慢性心衰2、按心力衰竭发生部位－左心衰－肺循环淤血

右心衰－体循环淤血

全心衰－二者皆有3、按功效分－收缩性心衰、舒张性心衰心力衰竭医学宣教专家讲座第3页第二章心力衰竭心力衰竭临床类型收缩性心衰：心肌收缩力下降，造成心排出量不能满足机体代谢需要，引发全身器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现心衰。舒张性心衰：心脏舒张功效障碍，引发左心室充盈压异常升高，肺静脉回流受阻，造成肺循环淤血而发生心衰。心力衰竭医学宣教专家讲座第4页第一节慢性心衰一、基本病因－原发性心肌损害、心脏负荷过重(一)原发性心肌损害

1.心肌病变：如心肌梗塞、心肌缺血（缺血性心肌损害）、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致心肌损害。2.心肌代谢障碍：糖尿病性心肌病最常见。维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性。心力衰竭医学宣教专家讲座第5页第一节慢性心衰一、基本病因－原发性心肌损害、心脏负荷过重(二)心肌负荷过重1、压力负荷（后负荷）过重左心室－高血压、主动脉瓣狭窄右心室－肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄2、容量负荷（前负荷）过重(1)心脏瓣膜关闭不全(2)左右心或动静脉分流性先心病(3)血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉瘘等。心力衰竭医学宣教专家讲座第6页第一节慢性心衰二、诱因1.感染；2.心律失常：(尤其是房颤等室上性心动过速)；3.过劳或情绪激动4.血容量增加；5.妊娠、分娩；6.治疗不妥心力衰竭医学宣教专家讲座第7页第一节慢性心衰三、代偿机制

代偿期失代偿期（一）、Frank－Starling机制（二）、心肌肥厚（三）、神经－体液机制心力衰竭医学宣教专家讲座第8页第一节慢性心衰三、代偿机制（一）、Frank－Starling机制心室肌纤维在最正确长度2.2um内，伸展越长，心肌收缩时肌纤维显著，从而提升心排出量。前负荷－舒张末容量－心肌纤维－心排量心力衰竭医学宣教专家讲座第9页第一节慢性心衰三、代偿机制（二）、心肌肥厚心脏后负荷增高主要代偿机制－心排量（三）、神经－体液机制肾素-血管担心素系统（RAS)心肌收缩力、周围血管收缩－心脑血供醛固酮－水钠潴流－前负荷心力衰竭医学宣教专家讲座第10页第一节慢性心衰四、发病机制心力衰竭是因为任何原因初始心肌损伤引发心肌结构和功效改变，最终造成心室泵血功效低下而发生心衰。心衰发生、发展基本机制是心脏重塑。心力衰竭医学宣教专家讲座第11页第一节慢性心衰五、临床表现－左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰－肺淤血和心排出量降低症状1、呼吸困难是左心衰竭最早和最常见症状。（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿

心力衰竭医学宣教专家讲座第12页第一节慢性心衰五、临床表现－左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰－肺淤血和心排出量降低2、咳嗽和咯血是左心衰竭常见症状。因为肺泡和支气管粘膜淤血所引发，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3、心排量降低造成组织血液灌注不足临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。心力衰竭医学宣教专家讲座第13页第一节慢性心衰五、临床表现－左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰－肺淤血和心排出量降低体征心脏－除原有心脏病体征外，心率快。心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。肺部－两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音。心力衰竭医学宣教专家讲座第14页第一节慢性心衰五、临床表现－左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰－体静脉淤血症状食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。胃肠道、肾脏、肝脏

心力衰竭医学宣教专家讲座第15页第一节慢性心衰五、临床表现－左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰－体静脉淤血

体征：

1、颈静脉充盈或怒张－最早出现体征2、肝肿大3、水肿4、心脏体征除原有心脏病表现，右心室扩大引发三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。心力衰竭医学宣教专家讲座第16页心力衰竭医学宣教专家讲座第17页第一节慢性心衰六、试验室和其它检验（一）尿改变因为肾淤血，可有少许蛋白尿、红细胞、或透明管型尿。（二）静脉压升高肘静脉压>14cmH2O提醒右心衰。（三）X线检验心脏大小形态、有没有肺淤血KerleyB线－慢性肺淤血特征性改变心力衰竭医学宣教专家讲座第18页第一节慢性心衰六、试验室和其它检验（四）超声心动图收缩功效：正常EF>50%,左心衰EF<40%舒张功效：二尖瓣血流图E峰下降，A峰增高，E/A降低（五）血浆B型尿钠肽心力衰竭医学宣教专家讲座第19页第一节慢性心衰七、诊疗和判别诊疗（一）、临床类型诊疗1、收缩性心衰2、舒张性心衰心力衰竭医学宣教专家讲座第20页第一节慢性心衰七、诊疗和判别诊疗（一）、临床类型诊疗1、收缩性心衰：①原发病多为心肌本身病变或心肌代谢障碍②心肌收缩力减退③心室腔扩大④EF降低2、舒张性心衰：①原发病多为肥厚型限制型心肌病②心肌显著肥厚③左心房增大④EF正常，E峰下降，A峰增高心力衰竭医学宣教专家讲座第21页第一节慢性心衰七、诊疗和判别诊疗（二）、心衰程度诊疗心功不全分级与评价(ACC/AHA版)心力衰竭医学宣教专家讲座第22页第一节慢性心衰Ⅰ级活动量不受限制,日常生活无心衰Ⅱ级体力劳动受到轻度限制,日常生活出现心衰症状Ⅲ级体力劳动显著受到限制,低于日常生活出现心衰症状Ⅳ级不能从事任何活动,休息时出现症状A期有心衰高危原因，但无心脏器质性疾病。B期有心脏器质性疾病，但从未有过心衰症状与体征。C期有心脏器质性疾病，现有或既往有心衰症状。D期晚期心衰。心力衰竭医学宣教专家讲座第23页第一节慢性心衰判别诊疗（一）心性哮喘与支气管哮喘判别

前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。心力衰竭医学宣教专家讲座第24页第一节慢性心衰判别诊疗（二）右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等判别三者均可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，腹水。但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。

心力衰竭医学宣教专家讲座第25页第一节慢性心衰八、治疗治疗目标：预防延缓心室重塑发展，降低心衰死亡率和住院率。

(一)病因治疗(二）普通治疗（三）标准治疗药品（四）其它药品心力衰竭医学宣教专家讲座第26页第一节慢性心衰八、治疗(一)病因治疗

(二)普通治疗

1、休息应勉励病人作动态运动

2、改进生活方式，降低新心脏损害危险性

3、其它心力衰竭医学宣教专家讲座第27页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品－利尿剂、ACEI、B受体阻滞剂、洋地黄类1、利尿剂唯一能够控制心衰液体潴流并治疗心衰药品。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药品取得成功关键。心力衰竭医学宣教专家讲座第28页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品－利尿剂、ACEI、B受体阻滞剂、洋地黄类1、利尿剂适应症：存在或曾出现过水钠潴留心衰患者不良反应：电解质紊乱，神经内分泌激活，低血压和氮质血症，高尿酸，耳聋心力衰竭医学宣教专家讲座第29页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品1、利尿剂（1）袢利尿剂

作用快而强，静脉注射可在5－10分钟内产生利尿作用，2－4小时达高峰.速尿20－40mg口服，每日2－3次，肌肉或静脉注射，每日1－2次。（2）噻嗪类

口服利尿剂，服后2小时达高峰，主要作用于肾脏远曲小管近端，双氢克尿噻25－50mg，一日3次。（3）保钾利尿剂

作用于远曲小管，排钠留钾。安体舒通20－40mg，每日3次，氨苯喋啶为50mg每日3次，口服。心力衰竭医学宣教专家讲座第30页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品2、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)——治疗心衰基石作用机制：扩血管、降低神经体液不良影响A.抑制RAS

B.提升缓激肽水平C.抑制心室及血管重塑

适应症：对Ⅰ－Ⅳ级心衰都有效。无限期、终生

心力衰竭医学宣教专家讲座第31页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品2、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)——治疗心衰基石禁忌症：双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功效衰竭；血肌酐水平显著升高Cr>225.2umol/L；高钾血症>5.5mmol/L；低血压。剂量：在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍，逐步调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。副作用：低血压、肾功效恶化、钾潴留、咳嗽心力衰竭医学宣教专家讲座第32页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品2、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)——治疗心衰基石

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd苯那普利2.5mgQd5-10mgbid赖诺普利2.5mgQd5-20mgQd心力衰竭医学宣教专家讲座第33页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品3、β-受体阻滞剂作用机制：反抗心肌代偿机制中交感神经兴奋性增强对心肌产生有害影响，提升运动耐量，降低死亡率。心力衰竭医学宣教专家讲座第34页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品3、β-受体阻滞剂适应症：全部慢性收缩性心衰NYHA心功效Ⅱ级、Ⅲ级病人病情稳定，左室射血分数<40％者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA心功效Ⅳ级病人，如病情已稳定，在严密监护下由专科医师指导应用。

心力衰竭医学宣教专家讲座第35页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品3、β-受体阻滞剂禁忌症

①支气管痉挛性疾病；②心动过缓；③二度及以上房室传导阻滞；④有显著液体潴留，需大量利尿剂者，暂时不能应用；⑤急性心衰；⑥难治性心衰需静脉给药者。心力衰竭医学宣教专家讲座第36页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品3、β-受体阻滞剂惯用制剂：美托洛尔12.5mgPoqd卡维地洛3.125mgPobid每隔2－4周剂量加倍，逐步调整至目标剂量不良反应

：液体潴留及心衰恶化；心动过缓解传导阻滞心力衰竭医学宣教专家讲座第37页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品4、洋地黄－依然是治疗心力衰竭良好药品药理作用：①正性肌力作用②迷走神经兴奋适应证：①心功效Ⅱ－Ⅳ级收缩性心衰②快速性室上性心律失常，如快速心率心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。心力衰竭医学宣教专家讲座第38页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品4、洋地黄－依然是治疗心力衰竭良好药品禁忌证：①肥厚型心肌病②二度或高度、三度房室传导阻滞无永久性心脏起搏器保护者③预激综合征伴有心房颤动或扑动者心力衰竭医学宣教专家讲座第39页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品4、洋地黄－依然是治疗心力衰竭良好药品惯用制剂：地高辛0.25mg，连服7天血药浓度达稳态，宜用小剂量口服毛花甙丙0.2－0.4mg，IV，10分钟起效，适专心衰伴快速室率房颤者心力衰竭医学宣教专家讲座第40页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品4、洋地黄－依然是治疗心力衰竭良好药品毒性反应①心律失常常见心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联或呈多源性；快速性心律失常伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现。②神经系统症状视力含糊、黄绿视、倦怠、定向障碍和意识错乱③胃肠道反应厌食、恶心、呕吐等诱因心力衰竭医学宣教专家讲座第41页第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药品4、洋地黄－依然是治疗心力衰竭良好药品中毒处理①马上停用洋地黄②对快速心律失常有低血钾者应给予补钾。血钾不低可用苯妥因钠、利多卡因③对迟缓型心律失常可试用阿托品0.5－1.0mg静注心力衰竭医学宣教专家讲座第42页第一节慢性心衰八、治疗（四）其它药品治疗1、醛固酮拮抗剂螺内酯2、血管担心素Ⅱ受体拮抗剂3、血管扩张剂（1）小静脉扩张剂（2）小动脉扩张剂4、环腺酐酸依赖性正性肌力药（1）β肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制剂5、抗凝和抗血小板药品心力衰竭医学宣教专家讲座第43页第一节慢性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭治疗小结按心功效NYHA分级Ⅰ级：控制危险原因，ACEIⅡ级：ACEI，利尿剂，B受体阻滞剂，用或不用地高辛Ⅲ级：ACEI，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛Ⅳ级：ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用B受体阻滞剂心力衰竭医学宣教专家讲座第44页第一节慢性心力衰竭舒张性心力衰竭治疗1、寻找治疗基本病因2、缓解肺淤血3、维持适宜心室率和心室充盈时间4、维持窦性心律和心房收缩5、维持左室舒张早期充盈6、禁用正性肌力药品预防及预后心力衰竭医学宣教专家讲座第45页第二节急性心力衰竭

急性心力衰竭是急性心脏病变引发心排血量显著、急骤降低造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引发

急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克心力衰竭医学宣教专家讲座第46页第二节急性心力衰竭病因一、急性弥漫性心肌损害如广泛急性心肌梗塞二、急性机械性阻塞如二尖瓣狭