临床决策分析的应用课件

临床决议分析应用临床决策分析的应用课件第1页学习目标熟悉怎样提出临床问题，怎样依据临床问题检索临床决议分析掌握评价临床决议分析质量方法掌握怎样利用临床决议处理详细临床问题临床决策分析的应用课件第2页病案39岁孕妇，G1P015+2,宫内孕活胎曾因不育治疗5年，产科检验正常孕妇及家人对即将出生婴儿非常期盼，但担心胎儿是否正常因为了解到孕妇年纪增加，新生婴儿发生先天愚型可能性增加，故来门诊要求产前诊疗临床决策分析的应用课件第3页产前诊疗通常选择：先筛查，便于对高危者施行风险性大有创性诊疗试验。直接采取诊疗试验，以降低多项检验，并降低诊疗成本。诊疗试验包含羊水穿刺术和绒毛膜取样术两种检验方法因为准确性差异，可能对诊疗结果可靠性产生影响临床决策分析的应用课件第4页患者面临各种选择和多个结局接收检验：A排队诊疗，顺利生下正常婴儿，或引发流产或胎儿损伤；B发觉异常，终止妊娠。不接收检验：A自然流产;B生产正常婴儿；C生产畸形婴儿。医生在面临这种多个选择方法，且有多个不确定性结果决议时，甚为困难，怎样为患者提出提议？临床决策分析的应用课件第5页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第6页临床决议分析循证实践步骤决议分析结果是否含有临床主要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案含有临床主要性？结局可靠吗？（2）决议分析中证据强度怎样？（3）证据不缺确定原因影响决议分析结果吗？决议分析结果是否用于自己患者？（1）结果概率预计是否符合自己患者临床特点？（2）决议分析中效用值能否反应患者对结局评价？临床决策分析的应用课件第7页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第8页一、提出可回答临床问题（一）临床初始决议本病例特点：高龄孕妇（>35岁）宝贵儿（高龄、多年不孕）先天愚型患儿发病率增加（25岁:1/1100新生儿；38岁:1/175新生儿）在众多产前诊疗检验中，怎样为患者作出明智选择？产前诊疗检验可造成胎儿流产或损伤医生需要回答：是否作产前诊疗？采取哪一个诊疗方法？诊疗可能带来后果是什么？风险有多大？临床决策分析的应用课件第9页（二）转换成能够回答临床问题构建基于PICO四要素患者（P）产前诊疗孕妇干预办法（I）羊膜腔穿刺术或绒毛膜取样术结局指标（O）顺利生下正常婴儿临床决策分析的应用课件第10页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第11页二、获取证据检索CochraneLibrary,查到一篇关于羊膜腔穿刺与绒毛膜活检比较系统评价，结果显示，中期妊娠前两种方法在流产率上没有差异PubMed上筛查出51篇文件，相关诊疗性研究文件中，检索到一篇（Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthreshold.)，比较羊膜腔穿刺术、绒毛膜取样术和不作产前诊疗三种方案成本效用临床决策分析的应用课件第12页临床决策分析的应用课件第13页临床决策分析的应用课件第14页Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdBackgroundPrenataltestingguidelinesrecommendofferingamniocentesisorchorionicvillussamplingtowomenaged35yearsorolder,orwhohavebeenfoundbyscreeningtobeatasimilarlyhighriskofgivingbirthtoaninfantwithDown'ssyndromeoranotherchromosomalabnormality.Thisthresholdwaschosen,inpart,because35wastheapproximateageatwhichamniocentesiswascostbeneficialwhentestingguidelinesweredevelopedintheUSAinthe1970s.Weaimedtoassesstheeconomicvalidityofthresholdsbasedonageorriskforofferinginvasiveprenataldiagnosis临床决策分析的应用课件第15页Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdMethodsWedidacost-utilityanalysisofchorionicvillussamplingandamniocentesisversusnoinvasivetestingusingdatafromrandomisedtrials,caseregistries,andautilityassessmentof534diversepregnantwomenaged16—47years临床决策分析的应用课件第16页Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdFindingsIntheUSA,comparedwithnodiagnostictesting,amniocentesiscostslessthanUS$15

000perquality-adjustedlifeyeargainedforwomenofallagesandrisklevels.TheresultsdonotdependonmaternalageorriskofDown'ssyndrome-affectedbirth.Thecost-utilityratioforanyindividualwomandependsonherpreferencesforreassuranceaboutthechromosomalstatusofherfetus,and,toalesserextent,formiscarriage临床决策分析的应用课件第17页Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdInterpretationPrenataldiagnostictestingcanbecosteffectiveatanyageorrisklevel.Currentguidelinesshouldbechangedtooffertestingtoallpregnantwomen,notjustthosewhoseriskofcarryinganaffectedfetusexceedsaspecifiedthreshold.临床决策分析的应用课件第18页三、评价证据（一）临床决议与决议分析基本知识决议：当人们面临问题，在权衡了可选择方案利后，包括选择最正确方案并付诸实施过程临床决议：临床实践过程中，医务人员为处理疾病诊治问题，在权衡了各种不一样诊治方案风险和利益后，对患者所作也一个有益选择。临床决策分析的应用课件第19页（一）临床决议与决议分析基本知识经验决议：在长久临床经验积累基础上所作出决议，它既不强调多方案优选，也不依靠科学分析方法，因而是主观性很强决议过程循证决议：它强调搜集全方面研究证据，使用科学方法进行分析，在遵照证据基础上，将本身临床专业知识结合相关医学科学研究结果，并考虑患者意愿和价值观，选择最优方案临床决策分析的应用课件第20页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第21页（二）评价决议分析证据方法

当取得自己需要决议分析相关文件后，应对文件进行三个方面评价，以确定决议分析结果是否适合用于自己患者。1、确定决议分析研究结果真实性对不一样方案各种结局比较通常采取决议树进行分析决议树展示模式左端为决议，像一棵大树主干，用□型表示，称为决议结。中间为可供选择不一样方案，由决议结发生线条表示。不一样方案可能发生事件用○型表示，称为机会结。右侧为可能结局，用型表示（图10-1）临床决策分析的应用课件第22页临床决策分析的应用课件第23页Treeagepro

软件基本操作方法临床决策分析的应用课件第24页Healthcaremodule临床决策分析的应用课件第25页Treeage操作界面临床决策分析的应用课件第26页单击这里右击临床决策分析的应用课件第27页决议结机会结临床决策分析的应用课件第28页单击这里右击单击这里临床决策分析的应用课件第29页临床决策分析的应用课件第30页添加文本临床决策分析的应用课件第31页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第32页（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？首先应明确文件分析所用模型或方法是否能处理自己所面临临床决议问题。最少应该有2个或2个以上方案相互比较，大多数临床决议分析是以决议树而建立，而这些文件通常都会用一个到各种图示表示用于分析决议树结构。临床决策分析的应用课件第33页（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？如在处理可疑疱疹性脑炎临床决议中，研究者分析了3种对临床医生适用处理方案

脑组织活检、经验性采取Vidarabine、任何都不采取该模型代表着当初最正确临床决议，以后伴随阿昔洛韦广泛用于这一疾病，而原有模型并求包含阿昔洛韦，所以就不再认为该模型能正确地表示临床决议。临床决策分析的应用课件第34页（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？本研究文件：我们关注问题是该孕妇进行产科检验可选择方案和可能结局，确定是否作产前检验，采取哪种方法，作检验出现不良结局与不作检验发生比率差异，以及不一样方法检验之间各种结局差异临床决策分析的应用课件第35页（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？本研究比较了绒毛膜取样术、羊水穿刺术和不进行诊疗三种方案，同时考虑了全部年纪段及不一样危险水平妇女假如该研究只是比较羊水穿刺术与绒毛膜取样术，就不能判断检验与不检验对该孕妇意义，若不考虑不一样年纪段和不一样危险水平，也难以对详细孕妇提出提议临床决策分析的应用课件第36页（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？该研究在分析中包含了以下可能结局：有染色体异常胎儿出生流产胎儿染色体异常终止妊娠此次妊娠结束后未来是否妊娠与检验相关胎儿肢体损伤临床决策分析的应用课件第37页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第38页（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？综合大量信息，检索文件、咨询教授和访问患者用明确和无偏倚方法检索和搜集文件采取可重复方法评价文件真实性确定疗效差异大小和不一样研究之间是否含有同质性用meta分析预计事件发生概率，并将这些概率分配到分析模型各节点分支上，如从0（不可能）到1（必定），以此来计算每一个机会结临床决策分析的应用课件第39页（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？本研究文件：从决议树可看出，不一样方案都有很多机会结，比如不检验和检验相比，机会结有两种可能，流产和不流产，流产者未来生育和不生育概率，而不流产者有正常新生儿和异常新生儿概率。文件表明了不一样概率起源和详细方法。比如，21-三体综合征年纪段发生概率是基于4000多例孕10周胎儿绒毛膜取样还对诊疗试验敏感性、特异性、诊疗失败补救办法、检验结果对妊娠结局影响等概率确实立和校正进行说明临床决策分析的应用课件第40页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第41页（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值?效用值是一个经过量化方法使不一样结局进行比较方法，反应了患者对健康情况意愿针对某一患者，应依据患者对最终止局评价来确定针对某一特殊疾病患者群，由该患者群对最终止局评价结果来确定正常人群，应选择有代表性人群调查来确定临床决策分析的应用课件第42页（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值?本研究文件:作者采取时间权衡法评价了534名孕妇并取得相关效用值（表10-3）时间权衡法计算效用值方法是：调查对象认为拥有健康孩子生活30年与拥有先天愚型孩子存货40年等值，其效用值为30/40=0.75临床决策分析的应用课件第43页表10-3有创性产前检验不一样结局效用值检验结果及妊娠结局效用值证据质量不检验，正常分娩0.923（0.62～1）2检验正常，正常分娩0.918（0.63～1）检验后流产，未来正常生育0.870（0.51～1）检验后流产，未来不生育0.700（0.18～10检验异常后选择流产，未来正常生育0.836(0.40~1)检验异常后选择流产，未来不生育0.692(0.13~1)检验结果正常，胎儿肢体受损0.900(0.41~1)唐氏综合征（21-三体综合征0.672(0.13~1)临床决策分析的应用课件第44页临床决议分析循证实践步骤1、依据患者情况提出临床决议问题2、用恰当主题词（关键词、自由词）检索相关临床决议证据3、决议分析研究结果是否真实？（1）研究是否包含了全部主要决议备选方案和可能结局？（2）确立、选择和利用证据确定概率时，是否采取了明确、敏感方法？（3）是否采取了明确而敏感方法从可信资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决策分析的应用课件第45页（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？临床决议中大多数不确定性都源于文件缺乏真实性证据，这将防碍临床决议和决议分析。比如对风湿性多发性肌痛处理决议分析，研究者检索了颞动脉活检诊疗巨细胞动脉炎全部文件，所报道试验敏感度范围从60%到100%，在决议分析中，分析者设定基线值83%，不过重复分析值在60%和100%之间。临床决策分析的应用课件第46页（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？决议分析对资料中不确定性能够使用“敏感性分析”进行检验，敏感性分析要求问询决议分析所下结论、在产生结果值或可信区间时是否受到不确定原因影响。对效用值也应该进行敏感性分析，其值变动范围也取决于引用文件研究质量。临床决策分析的应用课件第47页（4）是否考虑了潜在不确定原因影响？本研究文件：羊水穿刺术和绒毛膜取样术敏感性和特异性指标起源于两个大型随机对照试验，作者在应用中除了考虑不一样研究样本量，还注意到细胞遗传学和胎儿姓别对结果影响，并作了敏感性分析。临床决策分析的应用课件第48页临床决议分析循证实践步骤决议分析结果是否含有临床主要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案含有临床主要性？结局可靠吗？（2）决议分析中证据强度怎样？（3）证据不缺确定原因影响决议分析结果吗？决议分析结果是否用于自己患者？（1）结果概率预计是否符合自己患者临床特点？（2）决议分析中效用值能否反应患者对结局评价？临床决策分析的应用课件第49页2、决议分析结果是否含有临床主要性？在确定了文件决议分析结果真实性基础上，下一步就该明确该研究所提议方案可能给患者带来多大净效益以及该效益可信度怎样。能够从三个方面决议分析结果主要性。临床决策分析的应用课件第50页临床决议分析循证实践步骤决议分析结果是否含有临床主要性？

（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案含有临床主要性？结局可靠吗？（2）决议分析中证据强度怎样？（3）证据不缺确定原因影响决议分析结果吗？决议分析结果是否用于自己患者？（1）结果概率预计是否符合自己患者临床特点？（2）决议分析中效用值能否反应患者对结局评价？临床决策分析的应用课件第51页（1）在基线分析中，对患者而言，是否后推荐方案含有临床主要性？结果可靠吗？基线分析：在分析中设定概率或其它参数，是分析者认为最正确预计值在决议树中，对两个办法进行选择是经过比较所追踪每个办法期望取得总效益，称为“期望效用”决议分析是经过比较各方案可能取得总“期望效用”，取效用最大方案作为最正确方案临床决策分析的应用课件第52页（1）在基线分析中，对患者而言，是否后推荐方案含有临床主要性？结果可靠吗？本研究文件基线分析从社会角度出发，将相关成本和生命质量作为结局评价指标，经过三种方案比较和不一样概率敏感性分析来确立诊疗试验决议研究结果表明，孕妇年纪和发病危险水平影响预期效用。不一样年纪组期望寿命羊水穿刺检验术均高于绒毛膜活检术和不检验（表10-4）临床决策分析的应用课件第53页表10-4年纪及发病危险性对预期效用校正年纪段项目QALY20岁CVS24.13羊水穿刺术24.16不检验24.0835岁CVS20.35羊水穿刺术20.39不检验20.3044岁CVS17.03羊水穿刺术17.08不检验16.98临床决策分析的应用课件第54页（1）在基线分析中，对患者而言，是否后推荐方案含有临床主要性？结果可靠吗？在临床决议中，决议分析预期寿命可能低于自己愿望，确定其临床意文受很多原因影响，没用统一标准。普通认为，取得预期寿命或质量调整寿命年（QALY）2个月以上含有临床主要性。临床决策分析的应用课件第55页临床决议分析循证实践步骤决议分析结果是否含有临床主要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案含有临床主要性？结局可靠吗？

（2）决议分析中证据强度怎样？（3）证据不缺确定原因影响决议分析结果吗？决议分析结果是否用于自己患者？（1）结果概率预计是否符合自己患者临床特点？（2）决议分析中效用值能否反应患者对结局评价？临床决策分析的应用课件第56页（2）决议分析中证据强度怎样？决议分析研究结果可靠性取决于原始研究资料可靠性。本研究文件对模型分析中各项数据及起源都有详细交代，并对应用证据强度进行标注。部分概率值预计，因为缺乏随机对照试验结果，采取了非随机对照试验，但均为超出千例大样本，对可能影响结果指标也作了敏感性分析。临床决策分析的应用课件第57页临床决议分析循证实践步骤决议分析结果是否含有临床主要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案含有临床主要性？结局可靠吗？（2）决议分析中证据强度怎样？

（3）证据不缺确定原因影响决议分析结果吗？决议分析结果是否用于自己患者？（1）结果概率预计是否符合自己患者临床特点？（2）决议分析中效用值能否反应患者对结局评价？临床决策分析的应用课件第58页（3）证据不确定原因影响决议分析结果吗？临床任何变量，比如流产发生率、未来正常妊娠分娩率、年纪与唐氏综合征发生率等都可能影响决议结果。所以，对不确定原因进行敏感性，可确定决议分析结果在不一样变量域值适用范围，也能够判断结果可信程度。临床决策分析的应用课件第59页（3）证据不确定原因影响决议分析结果吗？本研究文件：产前检验这篇进行了单原因改变和多原因改变敏感性分析，尤其考虑了来自非随机试验证据模型分析影响。研究表明，除孕妇对检验意愿或对安全性顾虑外，其它变量几乎对结果没有影响。临床决策分析的应用课件第60页临床决议分析循证实践步骤决议分析结果是否含有临床主要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案含有临床主要性？结局可靠吗？（2）决议分析中证据强度怎样？（3）证据不缺确定原因影响决议分析结果吗？决议分析结果是否用于自己患者？

（1）

结果概率预计是否符合自己患者临床特点？（2）决议分析中效用值能否反应患者对结局评价？