医疗质量管理办法学习

医疗质量管理方法学习医疗质量管理办法学习第1页二十一世纪是“质量世纪”•

美国质量管理教授J.M.Juran曾经预言：

20世纪将以“生产力世纪”载入史册，

二十一世纪是“质量世纪”•

在新世纪中，质量以其超严要求为标志，其超严要求就是“零缺点”•

本质上讲医疗质量“零缺点”是无法到达，但它是目标，是理想！医疗质量管理办法学习第2页

它山之石•

美国首席医疗质量监控官•

CQO（Chief

Quality

Officer）•

任职要求：最好是有医疗背景、懂信息技术、行动快速、懂管理•üüü职责：确定实施举措，改进病人治疗和护理质量找出隐患，制订整改办法，预防医疗事故，完善基础设施检验医务人员执业情况构建关注质量、效率、效益，有共同责任感团体，创建以品质为关键医疗文化，打造医疗机构质量竞争力ü

建设数据驱动信息环境，建立质控制度，监控质量医疗质量管理办法学习第3页

关于做好-提升医疗

质量相关工作通知•

.7.22国家卫计委公布•

深入完善医疗质量管理与控制组织体系，以病

理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点

，加强质量管理与控制••••加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制加强日间手术质量精细化管理提升县医院和民营医院医疗质量安全水平医疗质量管理办法学习第4页《方法》制订•

.5.8

《医疗质量管理方法（征求意见稿）》公开征求意见医疗质量管理办法学习第5页•

《医疗质量管理方法》已于7月26

日经国家卫生计生委委主任会议讨论经过•

10月14日以中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号公布•

11月1日起施行《方法》制订医疗质量管理办法学习第6页同时公布•

10月14日医疗质量管理方法解读•

解读中重点解读3个问题：ü

为何要制订《医疗质量管理方法》？ü

《医疗质量管理方法》主要内容是什么？ü

18项医疗质量安全关键制度分别是什么？医疗质量管理工具包含哪些？医疗质量管理办法学习第7页医疗安全患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外生理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡。医疗不安全：患者在医疗过程中，凡是因为医疗系统低能状态或医疗过失等原因，给患者造成允许范围以外生理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡。医疗质量管理办法学习第8页什么是医疗质量？•

医疗质量：n

本方法所称医疗质量，是指在现有医疗技术水平及条件、能

力下，在临床诊疗及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范

要求，给予患者医疗照料程度（摘自：征求意见稿）•

指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构

及其医务人员在临床诊疗及治疗过程中，按照职业

道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照料程度。医疗质量管理办法学习第9页•

医疗质量管理：•

指按照医疗质量形成规律和相关法律、法规要

求，利用当代科学管理方法，对医疗服务要素、

过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系

统改进、连续改进过程。n

本方法所称医疗质量管理，是指按照医疗质量形成规律

和相关法律、法规要求，利用当代科学管理方法，对医疗

服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量

系统改进、连续改进活动过程。（摘自：征求意见稿）什么是医疗质量管理？医疗质量管理办法学习第10页为何要制订《医疗质量管理方法》？•

医疗质量直接关系到人民群众健康权益和对医疗服务切身感受•

连续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展主要内容和基础•

对当前构建分级诊疗体系等改革办法落实和医改目标实现含有主要意义医疗质量管理办法学习第11页《医疗质量管理方法》主要内容是什么？•

《方法》共分8章48条一．总则二．组织机构职责三．医疗质量保障四．医疗质量连续改进五．医疗安全风险防范六．监督管理七．法律责任八．附则医疗质量管理办法学习第12页第一章总则•

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服

务行为，保障医疗安全，依据相关法律法

规，制订本方法。•

第二条

本方法适合用于各级卫生计生行政部

门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工

作。医疗质量管理办法学习第13页第一章总则•

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构

医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责

本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部

门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机

构医疗质量管理工作。医疗质量管理办法学习第14页第一章总则•

第四条

医疗质量管理是医疗管理关键，各

级各类医疗机构是医疗质量管理第一责任

主体，应该全方面加强医疗质量管理，连续改

进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应该充分发挥卫生行业

组织作用，各级卫生计生行政部门应该为

卫生行业组织参加医疗质量管理创造条件。医疗质量管理办法学习第15页第一章总则•

建立国家医疗质量管理与控制制度。•

确定各级卫生计生行政部门依靠专业组织开

展医疗质量管控工作机制•

明确医疗质量管理责任主体、组织形式、

工作机制和重点步骤医疗质量管理办法学习第16页第二章

组织机构职责•

国家卫生计生委Ø

制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南（制订全国统一质控指标、标准和质量管理要求）Ø

指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作Ø

建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与连续改进制度和工作机制•

省级卫生计生行政部门Ø

制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和详细实施方案Ø

省级和有条件地市级组建对应级别、专业质控组织，开展医疗质量管理与控制工作•

县级以上地方卫生计生行政部门Ø

监督、指导医疗机构落实医疗质量管理相关规章制度医疗质量管理办法学习第17页第二章

组织机构职责•

医疗机构医疗质量管理Ø实施院、科两级责任制（医疗机构主要责任人是本机构医疗质量管理第一责任人；科室主要负责人是本科室医疗质量管理第一责任人）Ø成立医疗质量管理专门部门（二级以上医院应该设置医疗质量管理委员会）医疗质量管理办法学习第18页第二章

组织机构职责•

医疗质量管理委员会主要职责1.

制订本机构医疗质量管理制度并组织实施2.

质量监测、预警、分析、考评、评定以及反馈；公布本机构质量管理信息3.

制订本机构医疗质量连续改进计划、实施方案并组织实施4.

制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施5.

建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律

、法规、规章制度、技术规范培训制度，

制订培训计划并监督实施医疗质量管理办法学习第19页•

科室医疗质量管理工作小组Ø

组长：科室主要责任人担任；质控员：负责日常详细工作ü

落实执行法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度ü

制订本科室年度质量控制实施方案；本科室医疗质量连续改进计划和详细落实办法ü

定时对科室医疗质量进行分析和评定，提出整改办法并组织实施ü

对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度

、技术规范、标准、诊疗常规及指南培训和宣传教育ü

按照相关要求报送本科室医疗质量管理相关信息第二章

组织机构职责医疗质量管理办法学习第20页•

各级卫生计生行政部门和医疗机构应该建立健全医疗质量管理人员培养和考评制度第二章

组织机构职责医疗质量管理办法学习第21页第三章

医疗质量保障•

责任主体：医疗机构1.

加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤人道主义精神，坚持“以患

者为中心”，尊重患者权利，推行防病治病、救死扶伤、保护人民健康2.

严格按照登记诊疗科目执业3.

依法依规使用经同意药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动4.

加强医疗技术临床应用管理5.

加强药学部门建设和药事质量管理6.

加强护理质量管理，连续改进护理质量7.

加强医技质量管理，覆盖检验、检验全过程质量管理制度8.

完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理9.

加强医院感染管理，降低院内感染10.

加强病历质量管理，客观、真实、准确、及时、完整、规范11.

加强中医医疗质量管理医疗质量管理办法学习第22页第三章

医疗质量保障•

责任主体：医务人员1.

恪守职业道德2.

恪守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度要求3.

卫生技术人员开展诊疗活动应该依法取得执业资质4.

规范临床诊疗行为，遵照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等相关要求开展诊疗工作5.

合理检验、合理用药、合理治疗6.

尊重患者权力（医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权）医疗质量管理办法学习第23页第四章

医疗质量连续改进1.

全员参加医疗质量管理与控制制度2.

及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息

3.

熟练利用医疗质量管理工具开展管理与自我评价，形成本机构医疗质量基础数据4.

推行“以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式5.

加强单病种质量管理与控制6.

开展患者和员工满意度监测，努力改进患者就医体验和员工执业感受医疗质量管理办法学习第24页第四章

医疗质量连续改进7.

开展全过程成本准确管理，努力提升医疗资源利用效率8.

开展对科室医疗质量现场检验和抽查，建立内部公告制度9.

医疗机构应该定时对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规

、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关

内容培训和考评10.

将科室医疗质量管理情况作为科室责任人综合目标考评以及聘用、晋升、评先评优主要指标。11.

将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定时考评、晋升以及科室和医务人员绩效考评主要依据12.

强化基于电子病历医院信息平台建设，提升医院信息化工作规范化水平，保障信息安全13.

对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评定，对医疗质量问题和

医疗安全风险进行预警，对存在问题及时采取有效干预办法，并

评定干预效果，促进医疗质量连续改进医疗质量管理办法学习第25页第五章

医疗安全风险防范•

医疗机构应该建立医疗质量（安全）不良事件•

建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测汇报制度信息采集、统计和汇报相关制度•

提升医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系•

落实患者安全目标•

利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方正当权益•

制订防范、处理医疗纠纷预案，预防、降低医疗纠纷

发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。医疗质量管理办法学习第26页第五章

医疗安全风险防范•

落实患者安全目标•

患者安全目标是提倡和推进患者安全活动最有效方式之一，是绝大多数国家通行做法。•

我国主动响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从起连续公布《患者安全目标》。

•

是在历年患者安全目标基础上，结合当前我国医院

质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作

性。•

.11.18公布《中国医院协会患者安全目标（）》p

身份识别、用药安全、临床试验室“危急值”汇报制度、主

动汇报医疗安全（不良）事件，勉励患者参加医疗安全、手

卫生与院感、医务人员沟通、手术安全一直是关键内容医疗质量管理办法学习第27页

第五章

医疗安全风险防范•

落实患者安全目标

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★★★医疗质量管理办法学习第28页第六章

监督管理•

县级以上地方卫生计生行政部门•

第三方评定•

各级质控组织ü

负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况监督检验；建立医疗机构医疗质量管理评定制度ü

重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构医疗质量管理和监督ü

各级卫生计生行政部门应该建立医疗机构医疗质量管理激励机制ü

建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度；对造成严重后果，给予通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门立案ü

纳入医疗机构及其主要责任人考评关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考评相结合ü

考评不合格，视情况对医疗机构及其主要责任人进行处理医疗质量管理办法学习第29页第七章

法律责任•

县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理•

处罚对象（医疗机构）Ø诊疗活动超出登记范围Ø使用非卫生技术人员从事诊疗工作Ø违规开展禁止或者限制临床应用医疗技术Ø使用不合格或者未经同意药品、医疗器械、耗材医疗质量管理办法学习第30页第七章

法律责任•

由县级以上卫生计生行政部门责令限期更正；逾期不改

，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有

责任主管人员和其它直接责任人员，依法给予处罚•

处罚对象（医疗机构）（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，造成医疗质量管理混乱；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报；

（五）未按照要求报送医疗质量安全相关信息；

（六）其它违反本方法要求行为。

医疗质量管理办法学习第31页第七章

法律责任•

县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、

《护士条例》等相关法律法规要求进行处理；组成犯

罪，依法追究刑事责任•

处罚对象（医生/护士）（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；

（二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果（三）未经亲自诊查，出具检验结果和相关医学文书；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果；

（五）开展医疗活动未恪守知情同意标准；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用医疗技术、不合格或者未经同意药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动；

（七）其它违反本方法要求行为。

医疗质量管理办法学习第32页第七章

法律责任•

处罚对象（县级以上地方卫生计生行政部门）•

县级以上地方卫生计生行政部门未

按照本方法要求推行监管职责，造

成严重后果，对直接负责主管

人员和其它直接责任人员依法给予

行政处罚。医疗质量管理办法学习第33页第八章

附则医疗质量管理办法学习第34页1.

首诊负责制度2.

三级查房制度3.

会诊制度4.

分级护理制度5.

值班和交接班制度6.

疑难病例讨论制度7.

急危重患者抢救制度8.

术前讨论制度9.

死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值汇报制度15.病历管理制度16.抗菌药品分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度等

第八章

附则医疗质量安全关键制度：医疗质量管理办法学习第35页十八项关键制度：有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也以为重，请其它科一起看（会诊制度），大家都以为很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商议一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值汇报制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）。看看病历是否保留了（信息安全管理制度）医疗质量管理办法学习第36页•

医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管

理目标和连续改进所采取办法、方法和

伎俩ü全方面质量管理（TQC）ü质量环（PDCA循环）ü品管圈（QCC）ü疾病诊疗相关组（DRGs）绩效评价ü