输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座

输血不良反应分类

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发烧反应

输血引发不良反应几乎有二分之一左右是发烧反应。引发发烧反应原因很多，这里专指非溶血性发烧输血反应（简称发烧反应）。其定义是输血期间或输血后1～2小时内，受血者体温升高1℃以上，并以发烧和寒战为主要临床表现，而且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引发发烧。引发非溶血性发烧性输血反应原因很多，主要有免疫原因和非免疫原因两类，前者为屡次输血或妊娠，受血者体内逐步产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，可与供者白细胞或血小板发生抗原抗体反应，引发发烧；后者为热原所致，主要由污染热原质非一次性采、输血器材引发，现已少见。非溶血性发烧性输血反应要与细菌污染性输血反应判别，二者即使都有发烧，但前者停顿输血，经对症处理病情很快缓解，血压多无改变；后者多有高热、休克、皮肤充血（暖休克）三大特征，停顿输血并经对症处理无效，必须联合应用大剂量抗生素，主动抗休克治疗有望抢救成功。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第2页（二）

过敏反应

输入全血、血浆及血液成份制品（主要是血浆蛋白）后可发生过敏反应。轻者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿（比较多见）；重者可发生会厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等（比较少见）。引发过敏反应原因很多，主要有过敏体质人，平素对一些物质过敏，对他人血，尤其是含有变性蛋白血也会过敏；一些免疫球蛋白含有多聚体，这些多聚体进入病人体内可激活补体，产生血管活性物质，引发过敏反应；当前认为输血后产生抗IgA抗体是引发严重过敏反应主要原因，即一些受血者缺乏IgA，屡次输血可刺激产生IgA抗体，再次输入含有IgA血液时，发生抗原抗体反应，引发严重过敏反应。轻度过敏反应口服或肌注抗组胺药品就很快好转；重度过敏反应需用肾上腺素、地塞米松、氨茉硷等药品治疗，有休克者应主动抗休克治疗。有过敏史者输血前应口服抗组胺药品，选取洗涤红细胞。严重过敏反应者要输洗涤5次或6次红细胞（常规只洗涤3次）。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第3页（三）

溶血反应

给受血者输入不相容血液会引发急性或迟发性溶血性输血反应。前者多由ABO血型不相容输血引发，人为差错是其主要原因，以误认受血者身份最为常见；后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容最为常见，临床上极易漏诊，输血前检验不规范是其主要原因。急性溶血反应多在输血过程中发生，主要表现为畏寒、发烧、腰背痛，贫血、黄疸、尿色深（酱油样或浓茶样），可造成昏迷、休克、心、肾衰。全麻病人只表现为伤口渗血不止和低血压。迟发性溶血反应多在输血后3～7天发生，表现为发烧（多半低热）、黄疸（柠檬黄）、输血后血红蛋白不升高，甚至下降。尿色正常（因血管外溶血居多，普通无血红蛋白尿）。医生极难与数日前输血联络在一起而漏诊。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第4页急性溶血性输血反应严重者约占1/3，死亡率高达36%，应主动组织抢救；迟发性溶血性输血反应症状较缓解，严重者少见，只要及时诊疗并作出对应处理多能转危为安。预防溶血性输血反应必须重视血液标本、坚持正反定型、做好抗体筛选及严格交叉配血。尤其需要强调是，严格交叉配血是输血前检验程序中预防发生错误最终一道“安全岗”。所谓“严格交叉配血”是指所采取方法必须能检出ABO不相容及ABO系统之外，有临床意义抗体（主要为IgG类抗体）。即使盐水法配血最为简便、快速、成本低，但有不足，它不能检出IgG抗体（如Rh系统抗体）。欧美国家惯用抗球蛋白法检测IgG抗体，我国适合应用凝聚胺法，因为凝聚胺对Rh系统尤其敏感。我国以Rh系统引发迟发性溶血性输反应最为常见。所以，为预防溶血性输血反应，联合应用盐水法和凝聚胺法进行交叉配血试验比较适合我国当前国情。如有条件可采取微柱凝胶试验（又称卡式配血）则更为安全、可靠。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第5页（四）

细菌污染反应

这种不良反应是因为受到细菌污染血液输入病人体内引发。近年来，因为血小板用量不停增多，而血小板必须在22℃保留，细菌比较轻易生长，因此血小板输注引发细菌污染反应有所增多，应引发足够重视。采、供血过程中有很多步骤能够受到细菌污染，如：血袋破损、采血和成份制备无菌操作不严格、血液贮存温度过高或血液输注前在室温下放置过久、献血者本身有菌血症等。污染血液最常见细菌是革兰阴性杆菌，其内毒素引发高热、休克和皮肤充血是常见特征。有些人称这类病人休克为“暖休克”。一旦怀疑细菌污染性输血反应应马上停顿输血，保持静脉通路，联合应用大剂量抗生素抗感染，主动抗休克治疗。同时将血袋内剩下血液直接涂片找细菌，发觉了细菌就是确诊依据。看不到细菌不能排除它存在，应该做需氧菌和厌氧菌血培养，温度分别为4℃、22℃、和37℃。这类反应即使少见，但一旦发生常会致命，病人多死于DIC和急性肾功效衰竭。在采供血全过程中，各个步骤都要严格恪守无菌操作。输血前仔细观察血液外观尤其显得主要。假如血袋内血液有凝块、溶血、较多气泡、颜色展现不正常紫色等则不应发出或输注，以策安全。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第6页（五）

循环超负荷

短时间输入大量血液或输血速度过快，超出病人循环或心脏负荷能力，造成充血性心力衰竭和肺水肿。在输血过程中或输血后1小时内，病人突然发生呼吸困难、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉恕、两肺充满湿性罗音。抢救不及时，病人可快速死亡。一旦诊疗输血引发循环超负荷，应马上停顿输血，争分夺秒地进行抢救。让病人半坐位，双腿不垂，吸氧，静脉注射西地兰及速效利尿剂。四肢轮番结扎止血带，每肢体结扎15分钟，以降低回心血量。如上述办法无效，则可考虑放血，放血量相当于输入全部或部分血量。对于年老体弱、儿童及原有心肺疾患病人以及全部慢性贫血病人要控制输血速度，尽可能不输全血以预防循环超负荷发生。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第7页（六）

肺微血管栓塞

血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm微聚物。在大量输血时，这些微聚物能够经过孔径为170μm标准输血滤器进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成所谓“输血后肺功效不全综合征”（又称肺微血管栓塞）。病人在输血过程中或输血后突然烦躁不安、呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。心脏手术施行体外循环时，微聚物可直接引发脑部微血管栓塞，造成偏瘫。肺微血管栓塞应重在预防，方法是：大量输血应选取保留期短（7天内）、含微聚物少血液。假如缺乏7天内血液，则应采取白细胞过滤器过滤后输注，亦可选取少白细胞红细胞或洗涤红细胞。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第8页（七）

酸碱平衡失调

大量输入保留时间过长血液常有一时性代谢性酸中毒，若机体代偿功效良好，酸中毒可快速纠正。因为保留血中钾出自红细胞，输入体内后可返回新生红细胞内，大量输血后普通极少引发钾中毒。但对已经有高钾血症病人（如挤压伤合并肾功效不全），应提升警觉。而另首先，大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引发代谢性碱中毒，会出现低血钾。所以，对大量输血病人，应根据血气分析和电解质测定结果进行适当处理。过去有些人认为每输保留血1000ml就应静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以预防枸橼酸盐中毒引发低钙血症。现在认为大量输血引发枸橼酸盐中毒比较少见，成人每输保留血液3000～5000ml才需要静注葡萄糖酸钙1.0g。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第9页（八）

输血相关性急性肺损伤

本病是因为输入含有与受血者白细胞抗原对应抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体全血或含有血浆血液成份，发生抗原抗体反应，造成急性呼吸功效不全或非心源性肺水肿。发病率约0.02%，男女相等，与年纪无关。引发输血相关性急性肺损伤抗体90%以上来自献血者，少数来自受血者。献血者往往是妊娠3次以上妇女。病人常在输血后1～6小时内突然发烧、寒战、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺可闻及细湿罗音，但无心力衰竭表现。X线检验可见双侧肺浸润。临床上如输血量不大或输血速度不是太快而发生酷似急性肺水肿表现，应该想到本病可能性。在排除输血所致支气管痉挛、肺微血管栓塞和循环超负荷后能够诊断为本病。发生反应时应马上停顿输血，吸氧或机械通气，给予对症治疗，如地塞米松、抗组胺药品、利尿剂等。普通抢救及时能转危为安。本病重在预防，妊娠3次以上女性不宜献血。如血液已经采出则应去除血浆，如：制备洗涤红细胞供临床输用。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第10页（九）

输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）

TA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细胞血液后发生一个致命性并发症。发病率为0.01%～0.1%，有些人统计恶性淋巴瘤发生TA-GVHD为0.1%～2.0%，亦有汇报强烈化疗及放疗病人TA-GVHD发生率高。据观察发觉，本病发生于免疫功效正常病人多为一、二级亲属间输血。本病发病机制是供者有免疫活性淋巴细胞在处于免疫功效低下或受损受血者体内植活、增殖，进而攻击和破坏受血者体内细胞和组织，引发一系列病理症候群。TA-GVHD发病与受血者免疫状态、供者HLA抗原及输入淋巴细胞数量相关。

TA-GVHD普通发生在输血后2～30天（平均21天），多数在输血后1～2周发病，临床表现较为复杂，症状极不经典，缺乏特异性。主要受损靶器官是皮肤、骨髓、肠和肝。其主要临床表现是上述靶器官受损引发一系列症候群。临床症状以发烧和皮疹最为多见。该病治疗效果极差，应重视预防。采取γ射线辐照血液是预防TA-GVHD唯一可靠方法。除新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冰冻红细胞外，临床输注其余血液成份均需要辐照处理。同时要防止亲属间输血，尽可能不用新鲜全血，因为新鲜全血中所含免疫活性淋巴细胞数量最多。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第11页（十）

输血后紫癜（PTP）

此种反应罕见，大多数发生在妊娠过妇女。输血后5～10天发病，起病急，有畏寒、发烧、荨麻疹、皮肤瘀斑及其它部位出血。病因是受血者体内有血小板特异性抗体，即抗PIA1（抗HPA-1a）。白种人群中只有2.1%人PIA1抗原阴性，我国人群中阴性者更少，加上本病为自限性疾病，发病5～10天后恢复，故报道较少。本病虽有血小板降低，但输注随机供者血小板无效。正确治疗是类固醇药品加大剂量免疫球蛋白输注。必要时可输注PIA1阴性血小板，但要筛查到适当供者较费劲。输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第12页

输血不良反应发生后处理程序

一旦发生输血不良反应，尤其是溶血反应和细菌污染反应，应马上对症治疗和调查分析原因，二者同时进行。其中查明原因最为主要，提议按以下步骤进行：（一）

马上停顿输血，同时观察剩下血外观；（二）

采病人血及血袋中剩下血（最好和血袋一起）送输血科检测分析；（三）

留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）；输血不良反应的标准和应急处置措施专家讲座第13页（四）

血库或输血科收到输血反应样本后，应马上做以下基础性检验：1.

复核用血申请单、血袋标签、配血试验统计及发血单；2.

复查病人ABO血型（输血前留置标本及反应后采集血标本）；3.

复查输血前留置