2022年医学专题-肘关节不稳定的诊治

肘关节不稳定(wěndìng)的诊治四川大学华西医院(yīyuàn)骨科黄富国(fùɡuó)第一页，共六十三页。解剖解剖方面(fāngmiàn)三关节肱尺关节(guānjié)肱桡关节上尺桡关节运动(yùndòng)方面二个独立单轴关节肱尺铰链关节（屈戌）上尺桡枢轴（滑车）第二页，共六十三页。肘关节冠、矢状切面(qiēmiàn)第三页，共六十三页。活动(huódòng)范围0°（伸）140°（屈）75°（旋前）80°（旋后）第四页，共六十三页。稳定(wěndìng)结构与生物力学正常(zhèngcháng)肘关节在运动中保持稳定依赖于：骨性关节(guānjié)面完整及其匹配的结合关节囊与韧带的完整肌肉系统的动力平衡第五页，共六十三页。骨性结构(jiégòu)正常(zhèngcháng)肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：屈＜20°屈＞120°第六页，共六十三页。第七页，共六十三页。肱尺关节肱骨滑车(huáchē)与尺骨切迹Closkey·RF·尺骨冠状突损达50%以上肘关节在承受轴向负荷(fùhè)时，发生不稳尺骨鹰嘴切除(qiēchú)过多肱骨内外髁骨折肘关节不稳AnkN第八页，共六十三页。第九页，共六十三页。肱桡关节肱骨小头(xiǎotóu)与桡骨头MorreyBF.桡骨小头存在为肘关节外翻提供30%稳定，若桡骨小头切除的同时，有内侧副韧带前束断裂(duànliè)将导致明显肘关节外翻不稳第十页，共六十三页。第十一页，共六十三页。软组织结构(jiégòu)关节囊只在肘关节伸直时，关节囊前方有抗衡肘外翻、内翻应力作用第十二页，共六十三页。韧带内侧副韧带(rèndài)：为一复合体前束起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状突尺侧后束起于肱骨内髁后方(hòufāng)止于尺骨鹰嘴尺侧横束起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧第十三页，共六十三页。

MorreyBF(1985)

内侧副韧带前束有70%发挥(fāhuī)外翻稳定性作用，切除或严重损伤导致外翻不稳定第十四页，共六十三页。外侧(wàicè)副韧带：复合体桡侧副韧带(rèndài)起于肱骨外髁前份止于环状韧带前份桡侧尺副韧带起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠状突桡侧环状韧带辅助性外侧副韧带起于尺骨桡侧止于环状韧带第十五页，共六十三页。O’Driscoll(1993)桡侧尺副韧带抵抗(dǐkàng)肘关节后外旋转及关节内翻第十六页，共六十三页。第十七页，共六十三页。肌肉CohenMS(2000)起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，抵抗肘关节旋转不稳。肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头(sāntóu)肌动力平衡也起肘关节稳定。第十八页，共六十三页。肘关节不稳分类(fēnlèi)O’DriscollSW(2000)病程(bìngchéng)发展急性(jíxìng)慢性复发性部位肱尺关节最多见近尺桡关节第十九页，共六十三页。不稳关节脱位(tuōwèi)程度脱位(tuōwèi)方向外翻内翻前方(qiánfāng)不稳后外侧旋转多见于复发脱位完全脱位半脱位第二十页，共六十三页。单纯(dānchún)不稳：软组织损伤即韧带损伤多见复杂(fùzá)不稳：骨折合并韧带损伤（冠状突，桡骨小头）合并骨折的关节不稳第二十一页，共六十三页。对肘关节内翻、外翻的人体(réntǐ)生物力学测试结果表明不同的组织担负的作用不同，MorreyFB(1996)表1外翻稳定性0°（伸）90°（屈）内侧副韧带31%54%前关节囊38%10%骨关节面31%33%第二十二页，共六十三页。表2内翻稳定性0°（伸）90°（屈）外侧副韧带14%9%前关节囊32%13%骨关节面55%75%第二十三页，共六十三页。肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性(mànxìng)损伤所致。肘关节不稳发生(fāshēng)的机制第二十四页，共六十三页。急性损伤者：人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻应力，导致韧带损伤。桡侧尺副韧带断裂(duànliè)→桡侧副韧带及前后关节囊损伤→内侧副韧带前束→内侧后束韧带及关节囊损伤→冠突、桡骨小头骨折。最后致肘关节向后外侧半脱位或完全脱位。第二十五页，共六十三页。肘关节不稳发生(fāshēng)机制第二十六页，共六十三页。慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复(fǎnfù)，多次肘关节过伸，外翻应力作用于内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创击，导致慢性局部炎症，软骨退变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛，局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。第二十七页，共六十三页。前方(qiánfāng)不稳定前方关节囊撕裂(sīliè)，冠状突骨折＞50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带损第二十八页，共六十三页。内翻不稳定(wěndìng)主要由外侧副韧带(rèndài)断裂所致，在急性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致外侧副韧带(rèndài)断裂情况较少见。第二十九页，共六十三页。诊断病史损伤先天性病变(bìngbiàn)急性(jíxìng)慢性(mànxìng)是否关节脱位第三十页，共六十三页。症状(zhèngzhuàng)

肘关节部位疼痛后外侧(wàicè)旋转不稳疼痛(téngtòng)影响功能关节铰锁第三十一页，共六十三页。病人仰卧位，患侧上肢置于头侧，检查者站立于患侧头侧。握住患者腕、肘、肩关节外展，外旋。肘关节伸直(shēnzhí)，并施予外翻、旋后力，且给以轴向加压，在此情况下，肘关节逐渐屈曲。特殊(tèshū)检查方法肘关节外侧(wàicè)轴移试验第三十二页，共六十三页。第三十三页，共六十三页。第三十四页，共六十三页。第三十五页，共六十三页。阳性体征表现：

肘在屈30-40°肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，并形成肘关节后外侧(wàicè)突起，在桡骨头与肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。阳性体征意义(yìyì)：桡尺侧韧带损伤或尺侧副韧带前束损伤第三十六页，共六十三页。外翻应力(yìnglì)试验患者(huànzhě)肘屈30°，并施以外翻应力阳性体征表现(biǎoxiàn)：肘关节内侧后出现疼痛，内侧关节间隙变宽意义

内侧副韧带损伤第三十七页，共六十三页。第三十八页，共六十三页。外翻伸直负荷(fùhè)试验

在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸直。阳性体征：沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。意义

肘关节内侧副韧带慢性损伤产生(chǎnshēng)的稳定，尺骨鹰嘴撞击。第三十九页，共六十三页。影像学检查(jiǎnchá)X片：正，侧，斜位内外翻应力(yìnglì)检查并与健侧对照(duìzhào)CT：用于发现X片难以发现病变意义：关节间隙变化第四十页，共六十三页。影像学检查(jiǎnchá)MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱，矢状位：肱二、三头(sāntóu)肌腱，鹰嘴，鹰嘴窝关节镜：肘关节内病变第四十一页，共六十三页。治疗任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，关节稳定(wěndìng)性是一个重要的基础。因此，在诊治关节损伤后或脱位的同时，要充分重视关节稳定(wěndìng)性，应尽最大努力防止漏诊，以预防性成少二期关节不稳定(wěndìng)带来的治疗困难。第四十二页，共六十三页。要达到(dádào)上述目的，取决于三个条件：（就肘关节而言）组成肘关节的骨与关节面是否(shìfǒu)损伤及损伤程度稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程度骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过外科治疗解决第四十三页，共六十三页。治疗(zhìliáo)流程图创伤(chuāngshāng)关节(guānjié)稳定性骨折关节不稳定骨折或不能手法复位骨折关节脱位骨折骨折复位固定开放复位关节或骨折内固定肘关节稳定60°伸第四十四页，共六十三页。是肘关节稳定(wěndìng)60°伸是否康复(kāngfù)韧带修复(xiūfù)或重建稳定肘关节60°过伸第四十五页，共六十三页。稳定肘关节60°过伸No肘关节可屈伸(qūshēn)的外固定支架康复(kāngfù)第四十六页，共六十三页。治疗(zhìliáo)原则恢复肘关节的骨性解剖结构(jiégòu)为基础，韧带损伤的诊治固定与早期活动关节复发性肘关节脱位的韧带重建第四十七页，共六十三页。治疗(zhìliáo)方式影响肘关节稳定性骨折的手术(shǒushù)治疗鹰嘴(yīnɡzuǐ)骨折切开复位，内固定冠状突骨折较大者切开复位，内固定桡骨头骨折切开复位内固定置换第四十八页，共六十三页。韧带(rèndài)损伤单纯，急性(jíxìng)，无骨折的肘关节脱位

保守治疗急性，合并骨折的肘关节脱位

当骨折复位，内固定后应检查肘关节稳定性第四十九页，共六十三页。若关节(guānjié)不稳定则手术探查、修复慢性(mànxìng)复发性肘关节脱位首先保守(bǎoshǒu)治疗，锻炼肘周围的肌肉力量若保守治疗无效时，可考虑手术第五十页，共六十三页。Jobe手术(shǒushù)方法(fāngfǎ)切口：位肱骨内上髁10cm长切口暴露：于旋前圆肌、屈肌总起点后1/3切开分离暴露内侧副韧带(rèndài)，并游离尺神经第五十一页，共六十三页。穿骨孔在尺骨近侧用3.2mm钻头钻出前后骨孔再于冠状结节水平钻一骨隧道在肱骨内上髁内侧副韧带起点用4mm钻头钻出一个1cm深的孔,然后(ránhòu)用3.2mm钻头钻出于分叉式骨隧道，出口位于前间隔第五十二页，共六十三页。移植肌腱：掌长肌腱，15cm重建韧带：将掌长肌腱穿过尺骨(chǐgǔ)，肱骨骨髓道口呈八字式，在肘关节屈45°，无内翻或外翻的情况下，收紧缝合第五十三页，共六十三页。第五十四页，共六十三页。术后处理(chǔlǐ)肘关节屈肘90°，固定10天，此期内主动握拳。10天后，逐渐(zhújiàn)肩、肘关节主动活动，术后4-6周，腕及前臂肌力练习，4月内避免肘关节外翻受力。第五十五页，共六十三页。桡侧尺副韧带(rèndài)重建术Morrey手术(shǒushù)切口：Koche