化脓性脑膜炎1

化脓性脑膜炎1第1页/共43页定义化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。第2页/共43页病因

约80％以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌引起。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿及2个月的婴儿以革兰阴性细菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主；2个月至儿童时期以流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主；12岁以后以脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主。肺炎链球菌及脑膜炎球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。第3页/共43页发病机制细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或／和积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。第4页/共43页

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明

国内（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-第5页/共43页特殊人群中致病菌：●

3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；第6页/共43页脑膜为主的炎症病理：

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；

弥漫性脑水肿;

闭塞性小血管炎。第7页/共43页脑和脊髓的侧面模式图第8页/共43页

并发症及后遗症的病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑积水：（交通性或非交通性）●脑室膜炎●各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理-第9页/共43页

脑－脑膜－颅骨的结构关系第10页/共43页●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍第11页/共43页侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图第12页/共43页

颅底汇集诸多颅神经第13页/共43页临床表现多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道感染症状。

1．典型表现

(1)全身中毒症状：体温升高，意识逐渐改变，烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。

(2)颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐。严重者合并脑疝，出现双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝等。

(3)脑膜刺激征：颈强直、Kering征、Brudzninski征阳性。第14页/共43页临床表现非典型表现3月以下患儿起病隐匿，常因缺乏典型的症状和体征而被忽略。表现为体温可升高或降低，甚至出现体温不升，面色青灰，吸吮力差、拒乳、呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满、张力增高，头围增大或颅骨缝裂开，不典型性惊厥发作。由于颅缝及囟门的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。第15页/共43页并发症

并发症

(1)硬脑膜下积液

(2)脑室管膜炎

(3)脑积水

(4)其他：第16页/共43页并发症

)硬脑膜下积液：发生率较高。1岁以下婴儿多见。一般出现在化脓性脑膜炎开始正规治疗48--~72小时以后。临床特点为经治疗发热、意识改变、颅内高压等临床表现不见好转，甚至逐渐加重，或在症状体征逐渐好转时病情又出现反复，并伴随进行性前囟饱满，颅缝分离。硬膜下试验穿刺是直接的确诊手段(正常液量在2ml以下)。其发生的机制可能与炎症时血管通透性增加、血浆成分渗出以及发生炎性栓塞时局部渗透压增高、水分进入硬膜下腔有关。第17页/共43页并发症脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。临床特点为经抗生素治疗发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。易造成较高的死亡率和致残率。第18页/共43页并发症脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。除一般神经系统症状外，患儿头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，患儿额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音。长期持续的颅内压增高可造成大脑皮层退行性萎缩，患儿神经系统功能逐渐倒退。第19页/共43页并发症其他：炎症可导致各种神经功能障碍，如颅神经受累造成的耳聋、失明，以及脑实质病变产生的瘫痪、智力低下或癫痫等。第20页/共43页

化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征

典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显第21页/共43页●早期诊断，早期治疗；

任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据

常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-第22页/共43页实验室检查周围血白细胞数增高、分类中性增高。*脑脊液压力增高、外观混浊、白细胞数多达1000×106／L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因(表13—1)。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。第23页/共43页颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照第24页/共43页治疗要点治疗要点除对症治疗、并发症治疗及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。

1．病原治疗由于本病病情严重，进展迅速，应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素，抗生素剂量要足，必须静脉注射。在病原菌未明确时，目前主张选用头孢曲松钠，每日100mg／kg，或头孢噻肟钠，每日200mg／kg，治疗10～14天。病原菌明确后，根据不同的致病菌选用敏感的抗生素第25页/共43页第26页/共43页治疗要点肾上腺皮质激素治疗对多种炎性因子的产生有抑制作用。一般用地塞米松0.6mg／kg•d，分四次静脉给药，连续2-3天。第27页/共43页治疗要点并发症治疗硬膜下积液：多时行穿刺放液，硬膜下积脓，还需根据病原菌注入相应抗生素，必要时外科处理。脑室管膜炎：可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素。脑积水：可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗。第28页/共43页治疗要点对症和支持治疗①维持水、电平衡；②处理高热，控制惊厥和感染性休克；③降低颅内压第29页/共43页●

由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。

对本病的几点基本认识第30页/共43页常见护理诊断与合作性问题1、体温过高与细菌感染有关。2．潜在并发症颅内高压症。3．营养失调低于机体需要量：与摄入不足、机体消耗增多有关。

4．有受伤的危险与抽搐有关。5．恐惧(家长的)与预后不良有关。第31页/共43页预期目标1．患儿体温维持正常。

2．患儿的颅内压能维持正常水平。

3．患儿的营养供给能满足机体的需要。

4．患儿没有受伤的情况发生。

5．患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。第32页/共43页护理措施1．维持正常的体温保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗第33页/共43页护理措施病情观察、防治并发症

(1)监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体发紧等惊厥先兆，说明有脑水肿。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现给予急救处理。第34页/共43页护理措施做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥、应考虑有并发症存在。可作颅骨透照、头颅CT扫描检查等，以期早确诊并及时处理。第35页/共43页护理措施做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。第36页/共43页护理措施药物治疗的护理：了解各种药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防止组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入水量。第37页/共43页护理措施保证营养供应保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频吐不能进食者，应注意观测呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热能摄人量，及时给予适当调整第38页/共43页护理措施防止外伤协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，适当使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床发生，防舌咬伤。第39页/共43页健康教育

(1)必须加强卫生知识的大力宣传，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎接触的易感儿均应服用利福平，每日20m