食管胃底静脉曲张护理查房

关于食管胃底静脉曲张护理查房第1页，共42页，2023年，2月20日，星期日食管胃底静脉曲张

急性消化道出血是消化系统疾病中常见的并发症，其中肝硬变失代偿导致的食管或胃底静脉曲张破裂出血尤为棘手，严重时常危及生命，因此，准确的诊断和对治疗疗效的判断至关重要。近年来，国内外应用硬化剂、组织粘合剂、皮圈套扎等在紧急内镜下止血取得了显著疗效第2页，共42页，2023年，2月20日，星期日体征1门脉高压症患者往往有3方面的临床表现第3页，共42页，2023年，2月20日，星期日临床表现出血及其继发影响肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量和心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。第4页，共42页，2023年，2月20日，星期日临床表现原发病的表现门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现。腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张。第5页，共42页，2023年，2月20日，星期日分级与静脉曲张形态重（Ⅲ）中（Ⅱ）轻（Ⅰ）直线型或略有迂曲蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状直线型或略有迂曲蛇形迂曲隆起第6页，共42页，2023年，2月20日，星期日分级与静脉曲张形态轻（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）第7页，共42页，2023年，2月20日，星期日病因治疗门脉高压症的主要目的就是，降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者首次出血与再出血。2第8页，共42页，2023年，2月20日，星期日病因。

食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。门脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因第9页，共42页，2023年，2月20日，星期日检查3第10页，共42页，2023年，2月20日，星期日检查纤维胃镜检查为最简便而有效的检查方法。有些患者X线检查食管正常，胃镜检查都发现食管静脉曲张。.血管造影与选择性血管造影如果内镜检查失败，或因病情不能做内镜检查时，应考虑行血管造影。X线钡餐，胃镜禁忌症或不愿行胃镜者出血停止后数天进行第11页，共42页，2023年，2月20日，星期日治疗基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。4第12页，共42页，2023年，2月20日，星期日治疗减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生休息三高一低饮食：高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食饮食增强免疫力保护肝脏对曲张静脉出血患者，硬化治疗为常用的疗法之一，尤其对食管静脉曲张出血，其控制出血的成功率达80%以上。硬化治疗生长抑素能抑制生长激素和大多数胃肠激素分泌，减少内脏血流。生长抑素使肠系膜动脉和其他内脏血管收缩，汇入门静脉的血流量减少，从而降低门脉压。曲张静脉破裂出血时，多采用缓慢静脉推注特利加压素010605040302第13页，共42页，2023年，2月20日，星期日破裂出血治疗去枕平卧头偏向一侧监测生命体征积极补充血容量扩容治疗血红蛋白<70g\L失血性休克止血措施预防并发症第14页，共42页，2023年，2月20日，星期日止血措施硬化剂注射，曲张静脉套扎，组织粘合剂治疗垂体后叶素，生长抑素，质子泵抑制剂三腔二囊管

并发症多，死亡率高内镜治疗药物止血介入治疗外科治疗气囊压迫止血药物与内镜治疗联合应用是最合理的治疗方法第15页，共42页，2023年，2月20日，星期日预防并发症限制性容量复苏，补充白蛋白等

预防便秘，慎用镇静剂，避免摄入含氮物质定期监测电解质腹水肝性脑病水电解质紊乱感染肝肾综合症多脏器功能障碍综合症MODS第16页，共42页，2023年，2月20日，星期日病情介绍第17页，共42页，2023年，2月20日，星期日基本信息姓名：冯某某性别:男婚姻状况:已婚年龄:57岁医疗方式:湖北省医保入院时间:2016-04-01住院号:1418624诊断:食管胃底静脉曲张破裂出血第18页，共42页，2023年，2月20日，星期日现病史主诉呕血伴黑便三天患者三天前饱食后出现腹胀不适,持续至次日凌晨5:00出现呕血,为咖啡样胃内容物,约100ml,半小时后再次出现呕血约300ml，无反酸烧心，无头晕乏力，无腹痛腹胀不适，与麻城市人民院就诊，上午九点出现黑色稀便，胃镜示：食管下段胃底静脉曲张，充血性胃窦炎：昨日再次出现黑便2次，为求进一步治疗，门诊以“消化道出血”收入院。起病以来，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，体力体重无明显变化。第19页，共42页，2023年，2月20日，星期日既往史既往有糖尿病史13年，胰岛素注射控制血糖，发现鼻咽癌2年，行放化疗治疗后。曾有黄疸型肝炎2次，无高血压，无结核，无食物药物过敏史第20页，共42页，2023年，2月20日，星期日P

RBPT营养神志入院时查体患者皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼界无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。Braden:20分跌倒坠床：2分ADL:65分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7℃身体评估第21页，共42页，2023年，2月20日，星期日治疗护理一级护理告病重禁食禁水防跌倒、坠床血糖监测.护理记24H出入量第22页，共42页，2023年，2月20日，星期日治疗护理第23页，共42页，2023年，2月20日，星期日辅助检查心电图心电图2轻度左偏3正常范围心电图1窦性心律1右肺上叶肺毁损2左肺多发钙化结节胸片第24页，共42页，2023年，2月20日，星期日辅助检查查血2016-4-1血小板计数：↓5810^9个/L125-350GLU：★↓2.5mmol/L3.5-6.1白细胞：↓2.1810^9个/L3.5-9.5血红蛋白：↓87g/L130-175纤维蛋白原:↓1.63g/L2-42016-4-2中性粒细胞计数:★↓0.2410^9个/L1.8-6.3血红蛋白：↓70g/L130-175白细胞：↓0.5010^9个/L3.5-9.5血小板计数：↓3810^9个/L125-350查血2016-4-4查血查血血红蛋白:↓82g/L130-175血小板计数:↓4510^9个/L125-350↓1.4810^9个/L1.8-6.3中性粒细胞计数：白细胞:↓1.3310^9个/L3.5-9.52016-4-10查血

中性粒细胞计数：↓0.7210^9个/L1.8-6.3血小板计数：↓3110^9个/L125-350血红蛋白：↓92g/L130-175白细胞：↓1.1910^9个/L3.5-9.5遵医嘱给予输入转化糖电解质后复测血糖为6.4mmol/L遵医嘱给予瑞白100ug皮下注射。力尔宁Q12h维持。第25页，共42页，2023年，2月20日，星期日用药0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+灵迅2gBid0.9%Ns250ml+双益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+苏灵2uQd田力+海斯维+氨基酸+胰岛素抑酸抗炎护肝止血2016-4-1力尔宁Q12h2016-4-36am善宁Q12h补液第26页，共42页，2023年，2月20日，星期日病程记录2016-4-116:022016-4-215:512016-4-36：002016-4-618：10患者血糖危急值为2.4mmol/L,查看病人无心慌胸闷不适给予输注转化糖电解质复测血糖6.4mmol/L.患者发生病情变化后ADL评分为35分。患者中性粒细胞危急值，白细胞偏低，请血液科会诊后，遵医嘱给予瑞白100ug皮下注射，加强止血、抑酸支持治疗。患者今解鲜红色糊状血便共约110ml,查生命体征平稳，查血常规HB为70g/L,仍给予力尔宁Q12h维持。遵医嘱将力尔宁改为善宁维持。患者晚8pm再次解血便约30g，告知医生后调快善宁滴速。嘱患者绝对卧床休息。4-4日查血常规提示HB为85g/L,仍给予善宁Q12h维持患者行食管胃底静脉曲张EVL+组织胶注射术，术后安返病房，生命体征平稳，给予抑酸、抗炎、止血、能量支持治疗，善宁Q12h维持。嘱患者绝对卧床休息，禁食禁水。于19:10分，遵医嘱给予可利新1mg+0.9%Ns10ml静推，预防出血。第27页，共42页，2023年，2月20日，星期日病程记录2016-4-618:302016-4-910:462016-4-712：002016-4-817:00术后遵医嘱给予留置导尿，记出入量，告知家属及患者卧床休息，留置尿管的注意事项，另保持骶尾部皮肤清洁，干燥，避免压疮。再次进行ADL评分为20分。于晚21点BP为197/88mmhg,告知医生后，患者未诉其它不适，密观。于23:50诉恶心不适，遵医嘱给予胃复安10mg肌注，查体BP降至正常为119/70mmhg.患者诉头晕不适，查体BP为189/81mmhg,告知医生后遵医嘱给予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切观察血压的变化。未见出血情况。患者血压降至正常为126/74mmhg，遵医嘱停止硝酸甘油的泵入，仍给予善宁维持患者行查血糖为24mmol/l，遵医嘱给予诺和平14u10pm皮下注射。2016-4-1011:00患者术后第四天，未见出血情况，将善宁改为力尔宁维持。尿管拔除。第28页，共42页，2023年，2月20日，星期日病程记录2016-4-1122：002016-4-13因病情逐渐好转，未见出血情况，遵医嘱停力尔宁维持，于4-12停告病重改为二级护理。血糖控制可。ADL评分为70分。患者病情稳定，于今日出院第29页，共42页，2023年，2月20日，星期日护理问题及护理措施第30页，共42页，2023年，2月20日，星期日护理问题1潜在并发症：出血静脉栓塞2营养失调：低于机体需要量

3有皮肤完整性受损的有危险4

有感染的危险

6知识缺乏7

恐惧5排尿模式异常

第31页，共42页，2023年，2月20日，星期日出血：与手术与疾病有关措施1.嘱患者绝对卧床休息，床上大小便，术后制动72小时。禁食禁水72小时，后可进少量温水及流质，逐步过渡半流质，无渣软食。2·遵医嘱给予抑酸，抗炎，止血，护肝，营养支持治疗，术后给予可利新Q8H静推2天，善宁及力尔宁Q12H维持5天。3·密切观察病情及生命体征变化，遵医嘱给予心电监护，重视患者主诉，告知患者术后如有恶心，呕吐，咳嗽症状及时告知，遵医嘱给予对症处理，以减轻腹内压力，避免频繁呕吐咳嗽引起术后出血。4·准确记录24H出入量，观察患者大便的颜色，性状。观察患者出血征像及时发现配合医生处理。

术后未发生出血情况目标第32页，共42页，2023年，2月20日，星期日静脉栓塞：与手术与疾病有关措施

术后未发生异位栓塞目标1·全面评估引起静脉血栓的危险因素。2·观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血，定时巡查观察患者下肢皮肤的温度、颜色，有无小腿肿胀、压痛感等。3·鼓励病人床上活动下肢，病情许可，尽量早期下床活动，促进下肢静脉回流。4·尽量避免在下肢静脉输液，以保护血管。第33页，共42页，2023年，2月20日，星期日营养失调：与疾病高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关措施

患者复查血白蛋白正常

目标1·向患者讲解病因及治疗的必要性，取得患者配合。2·遵医嘱给予营养支持治疗，静脉补充液体，补充机体需要的维生素，维持水、电解质的平衡。3·待可进食后指导患者进少量温凉的流质饮食，后逐步过渡为半流质饮食。可摄入高优质蛋白饮食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等。若血氨增高时要限制蛋白的摄入。4·加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，每餐可进6~7分饱。第34页，共42页，2023年，2月20日，星期日有皮肤完整性受损的有危险：与术后卧床时间长有关措施

患者皮肤完整，未发生破损

目标1·保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换潮湿的床单与衣物，减少皮肤不良刺激。2·患者病情许可，按时协助患者翻身，取舒适体位，每2小时一次，翻身时忌拖、拉等动作，注意观察骨突处皮肤血运情况，必要时按摩，促进局部血液循环。3·保持各引流管引流通畅，防止尿液外渗，若有渗出，污染及时更换。4·病情许可的条件下，鼓励患者在床上自主活动，病情许可时早日下床活动。第35页，共42页，2023年，2月20日，星期日有感染的危险：与术后抵抗力下降措施

患者未发生感染

目标1·保持病房温湿度适宜，定时开窗通风。病房减少探视，减少感染的机会。2·密切观察生命体征变化，尤其是体温的变化。复查血常规，及时观察白细胞变化。遵医嘱使用抗生素，及时发现感染指征并观察药物疗效及不良反应。3·加强基础护理，如口腔护理，会阴护理等。各项操作严格按照无菌操作要求执行。4·加强营养支持，增强自身抵抗力。第36页，共42页，2023年，2月20日，星期日排尿模式异常：与术后留置尿管有关措施患者拔出尿管后能正常排尿

目标1·向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。2·妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿液的颜色，量及性状，保持引流通畅。做好基础护理，注意个人卫生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，长度适宜，以利于患者床上活动如翻身等。4·及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管，尽量白天拔出尿管。第37页，共42页，2023年，2月20日，星期日排尿模式异常：与术后留置尿管有关措施患者拔出尿管后能正常排尿

目标1·向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿液的颜色，量及性状，保持引流通畅。做好基础护理，注意个人卫生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，长度适宜，以利于患者床上活动如翻身等。4·及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管，尽量白天拔出尿管。第38页，共42页，2023年，2月20日，星期日

知识缺乏：缺乏预防食管胃底静脉曲张出血的相关知识措施患者能正确描述预防再出血的相关知识

目标1·休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕，心慌和出汗等不适，立即卧床休息。学会自我监测血压及脉搏，避免情绪紧张和激动，保持血压稳定。2·饮食：禁烟、禁酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、坚硬、带骨、渣的食物或