综合医院常见的焦虑抑郁识别与诊疗

综合医院常见的焦虑抑郁识别与诊疗

山东省精神卫生中心主任医师

山东大学教授

冯永平

概述躯体疾病本身可以产生焦虑抑郁，也可以做为心因导致焦虑抑郁。因此焦虑抑郁是综合医院常见的综合征。也是易忽视但影响广泛的病症。即见于功能性精神障碍又见于器质性精神障碍。及时识别及处理对于原发病的治疗转归意义重大。临床上对焦虑抑郁症状的识别远大于焦虑抑郁疾病的诊断，因为无论何种病因，就抗焦虑抑郁治疗都是相同的，只是剂量与特别注意点不同。综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？美国每年有31万人自杀,列死亡原因的第8位。其中发生在综合性医院自杀行为的平均比率为每10万人中5～15例，专家称我国已成高自杀率国家，25%被调查学生想过自杀；,医院内没有精神病房及受过精神专科训练的医护人员,病人的潜在自杀行为或倾向容易被忽略；自杀高危群体在综合性医院实施自杀行为的病人有两类群体:精神疾病和非精神疾病患者。精神疾病患者如精神分裂症、抑郁症等。综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？有研究显示：30％的糖尿病患者、40％的中风后患者、50％的癌症病人、60％的心梗患者符合各类抑郁性障碍的诊断标准。继发于躯体疾病的抑郁症或者是对躯体疾病的心理反应，或者可能是躯体疾病引发大脑某种病理改变的结果。无论哪种原因，躯体疾病伴发抑郁障碍都会令患者雪上加霜，使对躯体疾病的治疗依从性更差，康复期更长，出现医患冲突的可能性更高，医疗花费更多，病人要承受更多的痛苦，这样病人很容易陷入绝望，伴发抑郁的躯体疾病患者有更高的自杀率。但病人往往做的很隐秘，如糖尿病患者悄悄停用胰岛素，心脏病人停用硝酸甘油，停药后因凶险的并发症死亡而看起来是疾病的进展死亡，有的成为手术或治疗后的“找麻烦者”，如明明支架放的很成功，病人天天诉说胸闷气短、心前区疼痛纠缠着做各种检查。综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？抑郁/焦虑障碍患者常因各种情绪相关性躯体症状，反复求诊于临床各科室，成为基层医疗资源的高频率使用者•研究发现抑郁/焦虑障碍所花的医疗费用大约是一般人口的9倍•抑郁/焦虑状态的持续存在将影响患者的躯体疾病治疗效果,损害其生活质量抑郁情绪使患者主动康复的愿望明显降低，对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复抑郁导致躯体疾病的死亡率上升1[30-40年的随访研究]躯体疾病伴抑郁(182例)躯体疾病不伴抑郁(109例)自杀8%因病死亡65%存活66%因病死亡34%1.WinokurGetal.Thelowa500:Sucicideinmania,depressionandschizophrenia.AmJPsychiatry1975;132(6):650-651存活27%鉴于此联络精神医学得到长足发展；非专科医生对精神医学兴趣十足；专科医生进入综合医院；神经、精神科重新整合；精神专科医院综合化；综合医院设心理科。综合医院抑郁/焦虑患者特点重视躯体症状叙述，忽视或不主动叙述情绪症状；多见主诉为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛、各种躯体不适症状；症状易与原发疾病相互影响。KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.1.肖泽萍等.中华医学杂志1999;79(5):329-31综合性医院医生对抑郁的识别率相当低1WHO多中心合作资料显示：55.6%15个国家或地区的内科医生对抑郁的识别率21%中国上海的内科医生对抑郁的识别率焦虑抑郁临床表现临床上,抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠,它们是”姐妹”症状睡眠障碍激越坐立不安注意力减退惊恐发作慢性疼痛胃肠道症状心胸症状植物神经症状过度担心、紧张焦虑症抑郁症过度警觉各种恐怖强迫性观念抑郁情绪缺乏快感体重增加或减少兴趣减退问诊时病人常有的症状焦虑抑郁的典型表现焦虑：包括广泛性焦虑和惊恐发作。表现为无端恐惧，坐立不安伴植物神经症状或濒死感。抑郁：思维抑制、情感低落，活动减少抑郁还有其它方面的症状如躯体形式症状、生理功能症状、焦虑症状、精神病性症状及植物神经症状。不易识别的抑郁淡漠突出的抑郁：伴精神病症状的抑郁：焦虑症状突出的抑郁：躯体症状突出的抑郁：心因突出的抑郁：躯体疾病掩盖下的抑郁：不易诊断的焦虑患者对焦虑症状的忽略：医生对焦虑症状的忽略：躯体疾病对焦虑症状的掩盖：心理因素对焦虑症状的掩盖：睡眠障碍突出的焦虑：在临床上，当症状与体征无法解释，以及躯体疾病伴发抑郁情绪时，推荐从下列三个方面询问患者是否存在抑郁症状：最近心情如何？精力如何？易疲劳吗？对事有兴趣吗？过去感兴趣的事还有兴趣吗？以下方法有助于抑郁识别Zung抑郁自评量表：是综合性医院最常用的抑郁筛查量表

通常总分大于40分可考虑抗抑郁治疗*表中有20条文字，仔细阅读每一条，把意思弄明白然后根据最近一星期的实际情况选择适当的选项最后计算出总分抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问焦虑的识别相对于抑郁而言，焦虑容易识别。主诉的心烦、恐惧、担忧，观察到的不安、烦躁等都有助于焦虑的识别。焦虑多伴有植物神经症状，尿频和排尿困难、大便次数多和便秘、心慌和胸闷憋气、易出汗和口渴多饮、血压增高与不稳都可能提示着焦虑的存在。综合医院医生如何应用抗焦虑抑郁药物？精神科治疗多为对症治疗，只要症状群诊断准确，无论功能性还是器质性焦虑与抑郁，针对性用药都是对的，只是剂量大小而已，不一定追求明确的诊断。综合医院医生应用抗焦虑抑郁药物的意义在于：1、做为躯体疾病的一部分，症状好转使患者看到疗效，增加治疗信心和依从性；2、症状好转为躯体疾病的治疗提供条件；3、为拒绝精神科治疗的部分患者提供一个治疗途径。抗焦虑抑郁药物治疗原则据情选药：针对不同疾病特点对症治疗：针对不同症候群安全有效：小量开始尽早用药：多药合用：不同机理、不同作用合用单药维持：选药原则：安全有效方便经济几类常用药物特点介绍催眠抗焦虑类：劳拉西泮、氯硝安定；抗焦虑类：坦度螺酮、丁螺环酮；抗抑郁类：帕罗西汀（赛洛特）、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平；情感稳定剂：利必通、丙戊酸、锂盐、抗精神病药；抗精神病药：奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、舒必利。五朵金花的比较药物帕罗西汀（赛洛特）氟西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明适应症抑郁症／强迫症／社交恐怖症／惊恐障碍抑郁症／强迫症／贪食症抑郁症／强迫症抑郁症抑郁症／强迫症起始量10mg20mg50mg20mg50mg每日常用量20mg20mg50mg20mg100mg调整方法3-4日后无不适加至20mg/日必要时加至40mg/日数周后无明显疗效可增加剂量最高达80mg/日疗效不佳可在几周内加量50mg/次最高达200mg/日由低剂量起逐渐增加至最佳疗效最高达20mg/日3－4日后加至100mg/日晚上一次服用最大剂量300mg/日包装20mg*10片20mg*7/28片50mg*14片5mg*14片50mg*30片常见抗抑郁药临床应用特点特性氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明艾斯西酞普兰转换MAO治疗所需时间5周2周1周1周1周老年人药代动力学与一般人群相似血药浓度增加血药浓度增加与一般人群相似血药浓度增加致焦虑作用有有有轻轻性功能障碍8.3%13%16.5%＜1%5.3%对体重的影响减轻－－无－有肾功能损害时无须调整剂量用药时注意观察须小剂量无须调整剂量用药时注意观察须无须调整剂量用药时注意观察须无须调整剂量用药时注意观察须胃肠症状有有有有轻适应症抑郁症／强迫症／贪食症抑郁症／强迫症／社交焦虑症／惊恐障碍抑郁症／强迫症抑郁症抑郁症／强迫症治疗方案分析轻中度焦虑处方：赛洛特10mgqd-bid据情加减它药焦虑抑郁处方：赛洛特20毫克qn舒必利50毫克qn氯硝西泮２毫克qn复发性抑郁处方：赛洛特20毫克qn利必通25－150毫克qn双相障碍处方：赛洛特20毫克qn