医疗告知文书常见问题分析

/您的位置：首页〉我的继续教育＞全文医疗告知与患者的知情同意权医疗告知文书常见问题分析北京地坛医院病案室１北京市法庭科学技术鉴定研究所2曾跃萍1刘鑫2一、知情同意书被盗、被隐匿或者丢失（一）现象知情同意书属于病历的有效组成部分之一,是病历中的重要文件。知情同意书包括手术知情同意书和其他需要由医师告知,患者或者其家属签署意见的文件,可以是正式的文件,也可以是非正式的在病程中的记载或者描述。无论形式如何，其解决的问题就是医师就相关病情、治疗方案、治疗或者手术风险、麻醉、输血疗法、贵重药品或者检查以及特殊检查的风险等向患方做了说明和交待，有时还需要患方签字同意.无论形式如何，其解决的问题是证明医师履行了其法定的告知义务以及告知的内容，从而证明医疗行为没有瑕疵。然而，有的病例在发生医疗纠纷之后，查看病历时，发现病历中根本没有知情同意书，在病程中也没有相关内容的记载,显然这对于医疗纠纷的处理带来麻烦,给医师维权带来障碍.

临床常见的缺乏知情同意书的原因很多。（二)原因病历中缺乏知情同意书的原因可能是多方面的,归纳起来主要有以下几种:１.医务人员忘记书写或者记录虽然医务人员已经就相应的问题向患者及其家属做了交待,但是交待完了之后却忘记记录,自然病历中就没有这些内容。2．医务人员认为没有必要记录有时医务人员已经就相关的问题向患方做了交待,患方对于交待的问题也已经表示理解,于是医务人员就认为没有必要记录了，导致日后发生纠纷难以查证当初医务人员是否已经告知相关的事项。3．患方或者其他人秘密取走这是一种别有用心的做法。往往是发生医疗纠纷之后，患方家属乘医务人员不备，将护士站病历夹中的病历或者知情同意书秘密取走；或者是社会上别有用心的人秘密取走，然后敲诈医院，或者高价出售给患者.不过这种情况一般是全部病历丢失,单纯丢失知情同意书的情况少见。4。医院或者医师隐匿、销毁有的医院或者医务人员在发生医疗纠纷尤其是医院存在问题甚至是医疗事故时，为了毁灭证据,或者给医疗鉴定或诉讼造成麻烦,故意隐匿或者销毁知情同意书或者病历。不过在20０2年4月1日最高人民法院发布的《关于民事诉讼证据的若干规定》之后，这一招显然无效了。按照该司法解释的规定,一方面在第4条第１款第８项规定,因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。另一方面在第75条规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。在病历及知情同意书的问题上正是如此.因为法律已经明文规定，病历由医疗机构保管，除非医院证明病历被患方取走、借走、抢走，或者由患方保管，否则医院应当承担不利的法律后果。5。医务人员根本就履行告知义务由于医务人员告知义务都没有履行，自然就没有知情同意书及相关内容的记录。

请看临床上因为知情同意书不规范或说明不清所导致的纠纷。（三)案例分析200０年8月21日王某因“右下腹疼痛”急诊入住北京某区级医院，接诊医师问诊和查体,初诊为急性阑尾炎，并决定实施手术.术中发现患者为“慢性阑尾炎急性发作"，并且术中见“回盲部明显增粗,并可及升结肠肝曲有一直径约2厘米肿块。其近端穿孔，少量粪便漏出”，考虑升结肠癌可能性大,目前无法手术切除，可先修补穿孔，肿瘤二次手术，故将穿孔处修补，大量生理盐水及灭滴灵冲洗腹腔。并于腹腔内置两根引流管,另打洞引出腹腔外。9天后（８月3０日）实施第二次手术,术中见肠管充血水肿明显，回盲部可见二处穿孔,直径１~5㎝不等。腹腔内可见大量脓性分泌物及粪便，量约５0毫升。升结肠肿物伴穿孔，肠瘘，弥漫性腹膜炎诊断明确。术中将穿孔处缝扎,将回肠远端约２0厘米及升结肠横结肠近端半侧肠钳夹住、切除.术后患者高烧，发生手术切口感染、腹膜炎等,且切口长期不愈合.事件发生后，患方开始与医院交涉，认为医院误诊误诊，要求赔偿和作出解释.此期间患者的住院病历丢失。由于病人仍在医院住院治疗,医院又已经实行病历计算机管理,于是重新打印了一份病历。没过多久,该病历再次丢失,医院又打印了一份。后来患方与医院交涉未果，向法院提出诉讼,要求医院赔偿经济损伤。法院受理此案后,依法委托相关鉴定机构对该医疗事件进行鉴定,在鉴定过程中，医院将病历提交给鉴定机构，但是患方予以否认，提出该病人有３份病历，并且提交了相关病历复印件,但是第1次病历没有知情同意书，患方称该病历复印件系“好心人”提供,提供时就这么多。并且只同意以该第一次病历做鉴定。院方对于患方的说法无言以对,解释说在医院附近有一伙人专门从事该勾当，一旦嗅到医疗纠纷的气味，立即将病历偷走.该事件发生时就曾经接到过陌生人的电话，声称手中有患者病历,要求医院出××××人民币可以私了。被医院拒绝后，患者在与医院交涉时就出现了病历复印件.面对没有知情同意书的病历治疗,患方一再强调医院没有交待手术风险就实施手术,是手术准备不充分的情况下进行的手术。当然本案例除了手术同意书缺乏之外,医院在手术中确实也存在一些不足，医院在实施第一次手术时，由于患者结肠穿孔，腹腔污染严重，没有做肿物切除术.但这种处置缺乏根据,违反医疗常规.对于结肠肿物,尤其是并发穿孔，且有恶性肿瘤的可能,应当尽早予以切除.污染严重者,可以采取造瘘术,择期还纳。因此，鉴定结果当然认定医院存在明显过错,法院判决医院承担赔偿责任。

电子知情同意书虽然节省了医生的时间,但是往往会造成各种问题.二、知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误（一）现象近几年来,电子计算机在我国大多数医院都已经普及，很多医院的科室已经采用计算机书写病历,这无疑是一件好事。可以使过去医师字迹潦草难辨的现象得以改变，也有利于病历格式的规范与同意，还有利于病历的存储和保管。然而，迄今为止，我国尚没有出台有关电子病历书写和保管的文件，在《病历书写基本规范（试行）》第4条规定,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然该文件规范的是手写病历，而且从该规章的要求要看，病历只能手写.这就给计算机打印病历的合法地位设置了障碍，在司法实践中常常有患者以病历系打印为由，提出病历形式不符合卫生部的要求而不能作为定案根据。对于病历是否能够采用计算机打印的问题尚在争论之中，也许在大多数案件中患者的这种主张得不到法庭的采信，因此这个问题可以不了了之。但是更可怕的是有事医务人员偷懒,从计算机上直接拷贝存档的其他病人的病历或者知情同意书进行简单修改,作为新收病人病历或者新病人的知情同意书，在修改时旧病人的有很多信息没有删除，新病人的信息没有增加进去,最后打印出来的是一份不能不类的病历或知情同意书，有时甚至还能发现明显的错误，比如出现原来病人的姓名,出现其他疾病诊断，年龄、性别不同，等等。(二）不良手术同意书示例原告张某（女，31岁）诉称其因孕4１周于1997年８月12日由被告北京某医院妇产科收住待产。同年8月15日，被告为原告施行子宫下段剖宫产术，产下一男婴。手术后，因原告子宫大出血，宫腔积血，被告于8月16日为原告施行子宫次全切除术.原告于19９7年１0月6日做化验检查，提示转氨酶升高，后经北京协和医院检查诊断为丙型肝炎。原告认为其在被告处住院生孩子期间，被告在诊疗上存在过错，导致其子宫被切除.同时在其手术知情同意书上有明显的错误，是别人的知情同意书。显然医院手术准备不充分，手术计划不周，术中出现情况没有办法应对，从而导致产妇大出血,由于大出血而输入大量的血液，又使原告感染丙型肝炎，终身不愈。因此要求被告承担相应的赔偿责任。原手术同意书如下:病人家属或组织负责人同意手术签字书住院号××××××病员姓名张××姓别女年龄２6科别产病室３１4床号１手术前诊断(或特殊检查前诊断）：孕４1周，双胎，妊高症，先兆子痫，低蛋白血症,中毒贫血拟行手术名称(或特殊检查名称）:子宫下段剖宫产术。本病例的特殊情况或特殊问题：患者孕34+2周，未足月，经保守治疗１周，血压未得到明显控制，今日自觉症状加重，经讨论为母子安全，尽快结束妊娠。本病例手术中和手术后（或特殊检查中和特殊检查后）可能发生的意外情况、并发症及危险性：１。麻醉意外;２．术中大出血-—失血性休克，输血后肝炎、艾滋病等；３。羊水栓塞,DＩＣ；４.新生儿未足月,窒息，死亡；5.新生儿畸形；6。切口感染，延期愈合;7。周围脏器损伤;8.肠粘连,肠梗阻。主治医师签字×××

负责谈话医师×××

１998年11月9日病人家属或组织负责人签署意见：同意手术。病人家属或组织代表签字：×××

与病人关系:夫妻家属或组织代表通讯处：

电话:备注：(三）该例手术同意书存在的问题分析该手术同意书存在以下问题：1.多处信息与患者的信息不符该份手术同意书系电脑打印，在医院打印部分中,有关患者个人信息部分，出了患者姓名、性别、科室和拟施手术一致之外，其他如年龄、病室、床号、诊断、特殊问题等,均与患者的情况不符，也与病历中其他地方记载的信息不符。比如诊断问题，该患者仅仅是一个过期妊娠，没有其他并发症。显然这是一份拷贝打印的知情同意书，医师没有彻底修改保存在电脑中的文档信息，而误将他人的病历资料用于患者张某身上，并被患者发现。此外，仔细分析，还会发现“本病例的特殊情况或特殊问题”、“本病例手术中和手术后（或特殊检查中和特殊检查后)可能发生的意外情况、并发症及危险性”也系拷贝他人的资料。2。过期妊娠与未足月的矛盾本例属于过期妊娠,但是在同意书交待可能发生的意外情况中却交待了“新生儿未足月"的可能性，让患者不明白医院的诊断到底有谱没谱.3．负责谈话的医师是住院医师我们不是说住院医师不能向患者交待手术情况和手术风险,而是强调尽量由主治医师或者主治医师带领住院医师一起，与患者及其家属交待病情。本例手术同意书系住院医师制作，并且主治医师没有审阅(签名系他人代签)，又由住院医师向患者交待病情，以至于没有上级医师把关,发生这样大的错误.

知情同意书也不是照搬课本。三、知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容(一）现象知情同意书应当有个性,我们这里将的个性不是协作技巧上的个性和风格，而是指其内容应当针对病人具体身体状况、特殊病情和治疗方案来写，因此,从这个意义上说，不同的病人其知情同意书应当不一样，就是同一个病人在不同时间接受相同的治疗,其知情同意书也可能不一样。这里体现了医务人员是否尽到其最佳注意义务的问题。在民法学上，对于专家责任强调专家应当从其专业角度为其服务对象尽最善注意，追求最佳效果，这是包括医务人员在内的专家免除法律责任的一个前提,另一个前提是危害结果回避义务(二）不良手术同意书示例扈某某，男，４4岁。2０0０年1月4日因舞蹈病住某医院功能神经外科,并接受右苍白球切除术，手术效果比较满意。半年后(2000年7月19日）再次入院,拟行第二次手术，即左侧苍白球切除术。术后家属对第二次手术效果不满意,提出赔偿诉讼。关于苍白球腹后内侧部毁损术属于一种新兴的神经外科立体定向手术，目前仍然存在一些问题。其中，同期或分期对双侧苍白球进行苍白球腹后内侧部毁损术（PVP）手术也存在一些问题，容易出现严重的并发症，如言语障碍、吞咽困难、认知功能障碍等，故对双侧手术应持慎重态度.因此,医疗机构开展这样的手术应当慎重,病人愿意做双侧手术，医院也应当充分说明术后可能带来的问题.但是比较该医院出具的患者住院病历上的手术同意书对于手术并发症-—术后出现语言障碍、吞咽困难等的描述,两次手术的手术同意书中并没有明显的区别，病历中也没有强调双侧手术可能增加并发症出现的几率的记载。原手术同意书如下:第一次手术的手术同意书功能神经外科手术知情同意书ﻫ姓名扈某某性别男年龄44住院号××××诊断Ｈｕnｇｔinｔon’ｓＤiseasｅ（舞蹈病）手术名称右侧苍白球切除术一、手术目的和疗效微电极导向手术治疗帕金森氏病、原发性震颤、扭转痉挛等运动障碍病是当前世界上最先进的新技术，对消除震颤、僵直、药物引起的异动症有效.二、个别病人（〈1％)手术可能出现下列之一或多个并发症：1）手术区域血肿，可能开颅清除血肿。２）术后语言障碍、吞咽困难或半身力弱,视野缺损3)有高血压或脑动脉硬化的患者术后可能出现延迟性脑缺血或脑出血4）术后切口及颅内感染，癫痫5）术后症状改善不理想,可能需要再做一个靶点(同侧）(后一句为钢笔书写,其他内容为打印)6）合并心、肝、肺、肾功能障碍，导致死亡(1％以下）7）麻醉意外，药物过敏等并发症８）其他主治医师×××住院医师×××家属意见代表全家同意手术×××2000年1月13日第二次手术的手术同意书功能神经外科手术知情同意书

姓名扈某某性别男年龄43住院号××××诊断Hunｇtiｎtoｎ舞蹈病手术名称L－ＰＶP手术一、手术目的和疗效微电极导向手术治疗帕金森氏病、原发性震颤、扭转痉挛等运动障碍病是当前世界上最先进的新技术,对消除震颤、僵直、药物引起的异动症有效。二、个别病人（＜1％)手术可能出现下列之一或多个并发症：1）手术区域血肿,可能开颅清除血肿.2）术后语言障碍、吞咽困难或半身力弱,视野缺损３）有高血压或脑动脉硬化的患者术后可能出现延迟性脑缺血或脑出血4)术后切口及颅内感染，癫痫５)术后症状改善不理想6）合并心、肝、肺、肾功能障碍,导致死亡（１％以下)7)麻醉意外,药物过敏等并发症8）其他走路、吞咽改善不明显(后一句为钢笔书写,其他内容为打印)主治医师×××住院医师×××家属意见自愿同意手术×××200０年7月２1日(三）该例手术同意书存在的问题分析很显然，这是一份打印好的格式知情同意书,我们并不反对使用事先印制好的知情同意书，但是要求注意人性化设计，病能够考虑病人的具体情况增减内容。分析、比较这两份手术同意书，不难发现很多非功能神经外科的问题。【注:我们强调非功能神经外科的专业问题，是希望对知情同意书的一般情况进行说明,以便其他非本专业的医务人员能够借鉴.但是，如果一份知情同意书中，非专业问题就可以轻而易举地列举一二三的话，对于该知情同意书的质量确实不敢恭维了.】１．手术目的和疗效是否针对本病人的疾病不清楚手术同意书应当交待手术技术，尤其是一些特殊的手术。本例在手术同意书中也有手术技术的评价和疗效的交待。但是可以看出,该技术主要是针对“帕金森氏病、原发性震颤、扭转痉挛等运动障碍病”，而本例是Ｈunｇtintｏｎ舞蹈病，该疾病是否符合该手术的治疗范围，作为外行人显然难以判断。2。同意书上的有关内容抄自有关教科书在并发症的发生问题上，知情同意书描述“有高血压或脑动脉硬化的患者术后可能出现延迟性脑缺血或脑出血”.然而病人是到医院住院,经过一段时间的术前准备后才接受手术治疗。那么该患者是否具有“高血压"或“脑动脉硬化”,应当是已经做了检查的。而知情同意书仍然这样描述,显然该内容直接来源于教科书或者其他研究报告,没有经过手术医师的消化和处理.3．同意书中有关并发症的后果交待不明手术同意书中交待的有的事项不明确，比如“合并心、肝、肺、肾功能障碍，导致死亡”，是指的合并心、肝、肺、肾功能障碍的患者会出现导致死亡的可能,还是术后有可能出现“心、肝、肺、肾功能障碍”，严重的可以导致死亡，不得而知。在法律文件中最忌讳出现能够引起歧义的描述，尤其是具有格式合同性质的法律文书，一旦出现争议，一般应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。另外手术中还出现一些专业属于和英文缩写,如“麻醉意外"、“Ｌ—PVP"等，这也不便于患方理解.4.没有针对病人的身体健康状况取舍相关项目我们强调手术同意书具有个别特殊性，要有针对患者身体素质、疾病状况的特殊情况，告知患者及其家属可能存在的风险和可能存在的问题。显然本例手术同意书没有这些内容.5.第二次手术同意书没有强调双侧手术的风险增加从功能神经外科的研究成果来看,双侧手术出现并发症的危险性明显大于单侧手术。本例患者接受了两次手术,两次手术间隔时间相距半年，比较两次手术的知情同意书，手术风险交待并没有明显的差别，这显然不能反映患者在接受不同手术时存在风险的不同.患者一方认为,正是由于医师没有向患方交待双侧手术的风险加大，而接受了双侧手术的建议。应当说这是该知情同意书最大的也是最致命的缺陷。

医生不能用知情同意书来推卸自己应尽的责任。四、知情同意书包罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性（一）现象有的医务人员误以为,只要在手术同意书中交待了手术风险，一旦出现问题就不用承担责任了，将手术同意书视为护身符.于是在制作知情同意书时，对于可能出现的并发症一项保罗万象,囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性。这实际上是医师企图利用知情同意书推卸责任.然而法律并不认可这一点，这在前面的论述中已经提到。在此不再赘述。(二)不良手术同意书示例郑某某，男，57岁.因“进食哽噎一个月，进食馒头哽噎明显"，2000年3月在当地医院就诊,并进行上消化道造影检查显示:食管上段约第三胸椎水平有局限性的充盈缺损,管腔呈“偏心性狭窄”，病变处粘膜中断，考虑“食管癌"诊断.胃镜检查示：距门齿２2～25厘米食管粘膜增生，呈不规则状,表面充血，质硬,活检病理胃食管鳞癌.由于当地医院医疗条件有限，遂转上级医院治疗。20０0年4月入住某上级医院，医院查体和辅助检查与当地医院基本相同，诊断为食管癌(胸上段）。并拟实施“上段食管癌切除，咽—胃吻合术"。以下是该上级医院的手术知情同意书：―――――――――――――――――――――――――――――――――――亲爱的患者、家属以及其法定监护人：由于患者本人的病情而需要进行手术,而手术及麻醉是创伤性的治疗，术中及术后可能会出现一些并发症,严重时可能会导致身体器官功能的严重损害，造成残废，严重的患者可能称为植物人,或者危及生命,因此希望您能仔细阅读下列麻醉及手术可能带来的并发症.考虑到患者年岁较大,身体情况不好，又是恶性肿瘤，因此拟在全麻下行上段食管癌切除,咽-胃吻合术.术中及术后可能出现以下意外情况：1.麻醉意外（包括对麻醉药物的过敏、硬膜外时可能损伤到神经导致患者下肢功能障碍、大小便失禁、性功能受影响,全麻时气管插管的不顺利致患者的窒息、颞颌关节脱位等)。２。心脑血管意外(因为手术本身及麻醉对患者的刺激造成心血管功能的影响，致术中术后心肌梗塞、脑血管出血、脑梗塞等等）。3.术中、术后大出血，导致患者休克，需输血，输血则会因为目前检测技术的原因造成某些传染病的传播（如肝炎、梅毒、AIＤＳ等等),出血过多,甚至可能需要再次手术止血。４．术中根据病变改行其他手术方式。5术中伤及重要血管、神经、胸导管等脏器结构。６.术后吻合口狭窄。７.术后吻合口瘘。8.术后心、肾、肝等器官功能衰竭。9.术后肺不张,呼吸功能衰竭,需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。１0．术后感染（肺、胸腔、泌尿系等)。１１。输血并发症。１2．术后短期内复发，重新手术或者不能再手术而行保守治疗.１3．肿瘤无法切除而行保守或者对症治疗。１4.膈神经喉返神经等神经损伤，影响呼吸或者发声。1５.肺栓塞，静脉血栓。16。可能同时进行全喉切除或半喉切除术，则术后发声受到影响。1７。其他可能的意外。以上情况的发生，严重时可危及患者的生命,请家属慎重考虑,如同意手术，请签字：主治医生签字：×××患者或其家属签字:同意手术，×××（妻子)签字时间:2０00年4月12日9:０0―――――――――――――――――――――――――――――――――――（三)该例手术同意书存在的问题分析通过阅读这份手术同意书，可以看出,基本上可以想到的对人的生命、健康有影响的可能性都写上了，尽管如此,该医师仍然很谨慎，还在末了加上一条兜底条款“其他可能的意外"。阅读这17种可能性,除了部分内容是针对“食管癌（胸上段)"实施“上段食管癌切除，咽-胃吻合术”的并发症之外,很多内容都是一些发生率极低的并发症,并且与患者自身身体状况密切相关.如果医院对病人的身体情况做了详尽的检查,术中、术后采取相应的防范措施,很多情况应当可以避免。然而,有的医师会说，这样不是踏实放心嘛。其实不然，并不是在手术同意书上写了的情况出现就可以当然免除医师或者医院的责任，很多并发症是与医务人员的特定义务密切相关的.一方面医务人员应当重视并发症出现的可能性，另一方面医务人员还应当采取积极有效的措施来防范这些并发症。如果医务人员没有尽到其应尽的义务，最终还是要承担相应的责任。

因此，手术同意书并不是写的越多越好,关键是医师本身对病人身体状况、治疗措施以及是否已经充分估计到危险的存在而采取了防范措施。

知情同意书具有法律效力，不能擅自修改.五、随意修改、添加知情同意书中的内容和项目（一）现象手术同意书一旦制作完成，向患者或其家属交待并签字确认之后，即成为具有法律效力的文件,任何人不得擅自更改。这里我们强调的是不得“擅自"更改，而不是不能更改.在履行一定手续之后,在给病人实施手术之前，可以更改。需要实施的手续就是征得患者或其家属的同意，并由患者或其家属在更改处签字确认,并且主治医师要在手术同意书后面写上更改的原因。因此，为了避免出现日后的纠纷，我们建议在手术同意书制作过程中，应当有充分的准备和计划，不要想起什么写什么,发生遗漏后又来添加,最后难以确定是事前添加还是事后添加。（二）发生原因1．制作手术同意书时发生遗漏添加应当说这种情况确实有可能发生。但必须注意两点：第一,尽量控制这种添加的内容，最多不超过3处。第二,应当在患者签字时同时在该添加、修改处签字确认，表明该内容在医师向患者交待病情和手术风险时已经存在。2.病历归档前或归档时上级医师发现有不当而修改这种修改应当禁止.虽然《病历书写基本规范（试行）》允许上级大夫批改下级大夫的病历,但是也是有批改时间、批改范围和批改方式的限制。属于由患者签字确认的内容，一旦发生法律效力后，无论是上级大夫还是主管病人的住院医师,都不得修改.３．发生纠纷后恶意修改这种行为是医疗机构对于存在问题的案例逃避责任的一种做法,一旦查证属实，应当追究有关责任人的法律责任。在《医疗事故处理条例》第9条、第58条有明文规定。不过这种做法在200２年4月1日最高人民法院发布的《关于民事诉讼证据的若干规定》之后就无效了。因为该司法解释第4条第1款第8项规定，医疗机构承担特定事项的举证责任.而病历是医院可以向法庭举出的为数不多的证据种类之一，而且最有说服力,效力较高。如果病历存在瑕疵,法庭可能不采用该病历作为证据,导致某些待证事实真伪不明，医疗机构应当承担不利的后果。因此，在2002年４月1日以后，患方在法庭上总是尽量给病历挑毛病，本来没有问题的病历都要被挑来挑去，如果一旦发现修改,医院又难以用合适的证据来证明是患者或其家属签字前修改,最后的结果仍然是医院举证不能。（三)不良手术同意书示例梁××,男,38岁。因左上腹剧痛3天于1９99年11月1８日在就诊,门诊以左上腹巨大包块收入住院。病人疼痛无明显诱因,疼痛部位在中上腹,呈持续性胀痛,无放射痛，无绞痛发作,入院后查体，腹部微隆，中上腹部轻压痛,无反跳痛，扪及左上腹巨大包块。医院初步考虑为:左上腹巨大包块?（1）恶性淋巴瘤，（２）腹膜巨肿瘤，（3）胰腺肿瘤。决定实施剖腹探查。于入院后半个月手术，术中发现腹腔陈旧性暗红色积血约15０ml，左上腹巨大肿块约1２cm×12ｃｍ×8cm，肿块质地中,肿块边界不清，肿块与胃后壁、胰体尾、横结肠脾曲及其系膜和脾脏脏面紧密粘连,无法分离，无法单独切除肿块而保留周围脏器，结合术前ＣT报告考虑恶性肿瘤可能性大，B超也提示腹膜后肿瘤或胃平滑肌瘤，高度怀疑恶性肿瘤，遂按术前讨论计划行肿块切除再联合脏器切除.同年12月４日出院。后梁某某因身体虚弱，靠营养液维持生命,于2001年6月死亡。以下是本例的手术同意书：―――――――――――――――――――――――――――――――――――手术自愿书姓名梁××性别男年龄3８岁科别普三床号××住院号××××术前诊断左上腹巨大包块（肉瘤?良性纤维瘤？）拟施手术：左上腹包块切除术联合胃、胰体尾、脾等切除术（粗体字字迹明显不同于其他字迹，原告怀疑后加）。拟施麻醉：全麻术中及术后(包括麻醉）可能出现的意外情况和并发症1。麻醉意外。2.术中大出血。3。邻近器官侵犯，联合脏器切除可能（胃、胰、脾、肾脏、结肠）。4。邻近器官损伤。５．并发胃瘘、胰瘘等。6.粘连性肠梗阻。7.各种感染。8．多器官功能衰竭。9.深静脉血栓形成。以上情况一旦出现,院方将尽力抢救，同时家属和/或单位要予理解,不得与院方纠缠，如果理解并同意手术请签字。家属签字：×××

上级医师:×××

年月日

医师：×××单位签字：

填表日期：

年月日

1999年1１月1７日―――――――――――――――――――――――――――――――――――(四）该例手术同意书存在的问题分析该手术同意书在形式上和实质内容上均存在问题。1。形式上的问题主要是手术同意书的关键项目出现添加现象,如果按照病历书写暂行规定的要求,显然这是一份有瑕疵的手术同意书。好在本例发生在１999年,在认定是否事后添加的问题上医院占据一定的优势。因为关于病历文件的修改格式的规定是在２00２年9月1日以后生效的,１999年该案发生时只能适用１982年卫生部颁发的《医院工作制度》中的“病历书写制度”。但是该文件并没有规定上级医师批改病历的要求.由于手术同意书一般只有1份,发生这样的争执之后确实不好区分谁是谁非，文件书写时间鉴定目前又有一定的局限性，因此只能从举证的角度来考虑。按照谁主张谁举证的规则，显然应当由患方举证，而患方能够证明的只是感觉上的不同，并没有能够举出其他的证据来证明。虽然如此，但是这种添加现象确实给医院带来了不小的麻烦，病人坚持认为但是交待手术时没有说明要切除有关脏器，术中却切除了，为了弥补过失而添加.院方则认为是上级医师当时添加（向病人及其家属交待之前）。2.实质内容存在的问题本例病人腹部包块的诊断一直没有明确性质及范围,更没有搞清楚与周围脏器之间的关系。如果剖腹后，发现肿块是良性的，显然不存在联合脏器切除的问题，而且与前面病程记录中的有关内容结合起来看，上级医师查房、术前讨论等，均只提到有周围脏器切除的可能，但是具体涉及哪些脏器，没有提及过。显然本例对于该病人的手术应当属于剖腹探查并肿块切除术，如果术中需要切除脏器,尤其是涉及诸多重要脏器的切除，应当向患者交待手术的必要性和切除后对患者带来的影响。本例考虑有恶性肿瘤的可能，恶性肿瘤的特点是术中需要进行周围淋巴清扫，并且术后有复发的可能，因此应当将这些情况一并向患者及其家属交待，然而该手术同意书上没有。

再有就是手术同意书只是罗列了一些严重的并发症，但是这些并发症一旦发生会导致什么样的后果，也没有交待,尤其是一些专业术语，患者可能根本没有明白是什么意思，而有些并发症可能导致患者残废甚至死亡。

患者或家属的签字至关重要。六、知情同意书没有患者或其家属签字（一）现象知情同意书具有医师告知和患者知情并明确表示同意的协议性质，因此很多知情同意书是需要患者本人或者其家属来签字的，没有签字就意味着无效。主要容易发生在手术知情同意书，贵重药品、检查知情同意书，尸体解剖知情同意书或者不同意尸体解剖的签字等。(二）发生原因知情同意书没有患者或其家属签字的原因可能有以下一些：1.医师口头交待,没有让患者及其家属签字.2.根本就没有履行知情同意手续,实际也没有知情同意书,事后发生纠纷才补充。３．患者家属找人代签。可能是不会写字而找人代签，多发生在边远农村地区；也可能是恶意招人代签。４.患者子女签字，但是患者自律未成年。(三)不良知情同意书示例患者张某,女,53岁，因无明显诱因出现咳嗽，无痰，伴午后低热（体温38℃左右,并伴有夜间盗汗，）5个多月入院，入院后医院考虑为“肺结核”，并给予予链霉素肌注，利福平、异烟肼、吡嗪酰胺口服治疗,症状明显减轻。住院期间出现全身散在红色斑丘疹，压之无退色，皮肤科会诊,因病人曾经肌注“链霉素”，考虑为药物性皮炎，给予扑尔敏、VB6,给于□服液，静点甲氰咪呱等药物治疗。经过1个多月的治疗，患者逐渐出现皮肤、巩膜黄疸，腹水,双下肢水肿等症状，医院考虑系长期使用抗结核药物导致肝功能损害并停药。然而两天后患者突然出现呼吸困难,医院积极组织抢救，终因无效而死亡。患者死后，家属认为是医院治疗不当引起的死亡,要求医院承担责任.医院认为自己没有责任,因此建议家属进行尸体解剖，家属不同意，医院要求家属在不同意尸体解剖的文件上签字，死者的女儿遂在文件上签字。但是死者的该女儿时年17岁,貌似成年,医院也没有询问其年龄。事后进行医疗事故鉴定时，由于死者明确的死因不清楚,鉴定难以做出。法庭在审理该案件时,双方对尸体解剖问题进行争辩,患方提出其不同意尸体解剖的签字人系未成年人，并提供其女儿的户口本和身份证。法庭最后判决为不同意尸体解剖的协议无效，要求医院承担死因不明的责任。本例不同意尸体解剖的情况没有制作专门的文件，医师在病程记录中做了一段说明，其内容主要是已经告知死者家属尸体解剖的重要性以及建议家属同意尸体解剖，但是家属不同意.内容和形式上都没有问题,问题出在签字人的年龄上。七、知情同意书使用专业术语或者英文缩写（一）现象医务人员在日常工作中使用专业术语乃必然行为，使用英文缩略语乃正常现象,因为书写这些医学专业术语的文件主要是供同行、业内人士阅读和使用的，大家对于一些常用医学术语和英文缩略语有着共同的理解，使用它们可以节省时间，且能够准确表达相应的意思，因而能够提高大家的办事效力。但是对于专门提供给患者阅读的知情同意书,如果也使用大量的医学专业术语和英文缩略语，则可能让患者及其家属难以领会和理解医务人员所要交待的医学事项,因此宜用简单、明了、通俗的语言来书写知情同意书,告知患者及其家属相关医学信息，尤其是一些需要患者及其家属做出选择的一些告知行为，更要重视这个问题。但是在现实中我们却经常看到医师在一些知情同意书上使用大量的专业术语和英文缩略语。如果引发医疗纠纷,患者以看不懂知情同意书为由而否定自己曾经作出的选择,甚至指责医务人员有隐瞒、欺诈的行为，从而导致没完没了的纠纷和诉讼.(二）不良知情同意书示例原告林某某于１9９8年11月1日以主诉消瘦、多食、多汗、心悸2个月入住某市第一人民医院内科,经体检及相关辅助检查后确诊为甲状腺机能亢进，经药物治疗后由外科会诊认为有手术指针，在患者同意的前提下转入外科拟行手术治疗.并于同年11月24日行双侧甲状腺次全切除术，术后第1６天出院。出院后３个月,患者出现“甲低"，表现为面部浮肿、乏力、视力模糊等症状,转入该市另一所医院诊治.目前患者以长沙市第一医院治疗中存在失误为由起诉至人民法院要求赔偿.以下是本例的手术同意书：―――――――――――――――――――――――――――――――――――手术同意书姓名林××性别男年龄３2岁科别普外床号××住院号××××入院日期19９8年１1月1日拟施手术日期1９98年1１月２４日术前诊断甲亢拟施手术甲状腺次全切除术术中及术后(包括麻醉）可能出现的意外情况和并发症1。麻醉意外,危及生命；2．术中损伤喉上Ｎ。、喉返N.,术后出现误呛,声调降低、声嘶等情况；3。术中损伤A。V．，造成大出血；4.诉讼损伤甲状旁腺，引起术后甲旁低,可致手足抽搐等；5.术中刺激气管，引起器官痉挛、窒息;6。术后甲低、甲危等；7.术后感染,切口迁延不愈；8．术后甲亢复发；9.术后喉头水肿、血肿，器官塌陷引起窒息；10.多器官功能衰竭,DIC。以上各点，医生已经交待清楚,患者及家属表示理解，由于病情需要，我们同意手术,现签字如下：签字人：×××与病人的关系:夫妻1９９８年1１月２3日―――――――――――――――――――――――――――――――――――（三）该例手术同意书存在的问题分析1.使用太多的英文缩写,比如神经(N。）、动脉（A。）、静脉(Ｖ.)、弥散性血管内凝血(DIC）2．使用比较多的专业术语，如麻醉意外、多器官功能衰竭等.３.使用大量的不规范的疾病或者医学名次的汉语缩略语,如：甲低、甲危、甲旁低等4．手术名称不恰当，因甲状腺为左右两侧,因此应当明确载明是单侧还是双侧（虽然一般外科手术是针对双侧，但仍然应当载明）。八、知情同意书口气生硬，完全系命令口气医务人员向患方的告知,最能够体现医务人员是否能够贯彻以病人为中心的医学伦理思想，最能够体现医务人员是否能够在医疗活动中贯彻人文关怀。过去的知情同意书往往是医方命令式、指导式的学术方式,语言生硬，不是像在告知患者并征得其同意，而是命令患者或者其家属签字同意。而且有的医务人员更是直接在告知过程中使用带有威胁性的或者是诱骗性的语言，如“别磨蹭了,快签吧,死不了”、“快签，不签就别想做手术”、“写得严重,这是上面的要求,实际上不是这么回事，发生的可能性非常小"，等等。这样条件下签的手术同意书当然不是患者正是意志的体现，如果手术发生意外情况,或者手术效果不理想，就很容易引发医疗纠纷。因此，知情同意书应当变换书写的角度,体现以患者为主体,是患者听取医师的告知内容后作出的意思表示.在格式上,我们建议尽量不要使用表格式的知情同意书，而是要采用叙述式的,