2022年医学专题-止血、血栓检验11

血栓(xuèshuān)与止血检验

LaboratoryExamination

ofThrombosisandHemostasis宣武医院检验科 姚洁第一页，共八十六页。3/7/20231本节内容(nèiróng)基本概念及基本原理血栓(xuèshuān)与止血的试验室检查血栓与止血试验的临床应用第二页，共八十六页。3/7/20232第一节基本概念及原理(yuánlǐ)出血性疾病的概念(gàiniàn)（HemorrhagicDisease）血栓性疾病的概念（ThromboticDisease）血栓与止血的基本原理第三页，共八十六页。3/7/20233一、出血性疾病(jíbìng)的概念（HemorrhagicDisease）是指机体内止血机能发生障碍引起的异常情况，是由血管壁异常、血小板数量(shùliàng)和/或功能异常或凝血机能障碍所引起的。其临床表现为皮肤、粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。第四页，共八十六页。3/7/20234二、血栓性疾病(jíbìng)（thromboticdisease）血栓形成是指血液在活体血管内或心脏内发生的凝固过程(guòchéng)，生成的血凝块称血栓；血栓以局部脱落的方式进入血循环的称栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞，由此而引发的疾病，通称血栓性疾病。第五页，共八十六页。3/7/20235第六页，共八十六页。3/7/20236三、止血(zhǐxuè)、凝血的基本原理

第七页，共八十六页。3/7/20237第八页，共八十六页。3/7/20238血管(xuèguǎn)收缩血流缓慢(huǎnmàn)血小板血栓(xuèshuān)血管损伤组织因子胶原暴露凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血小板黏附聚集释放内外抗凝系统纤溶系统止血血栓止血止血、凝血原理图第九页，共八十六页。3/7/20239本节内容(nèiróng)基本概念及基本原理血栓与止血的试验室检查(jiǎnchá)血栓与止血试验的临床应用第十页，共八十六页。3/7/202310第二节

血栓(xuèshuān)与止血的试验室检查血管壁和血小板的实验室检查凝血系统的实验室检查抗凝系统的实验室检测(jiǎncè)纤维蛋白溶解系统的检查第十一页，共八十六页。3/7/2023111.出血(chūxiě)时间测定（BT,bleedingtime）2.血小板计数（PLT，plateletcount）3.血小板平均容积和血小板分布宽度测定4.血小板聚集、粘附试验一、血管壁和血小板的检测(jiǎncè)试验第十二页，共八十六页。3/7/2023121.出血(chūxiě)时间测定（BT,bleedingtime）原理(yuánlǐ)：刺破后，血液自然流出、自然停止血小板数量和功能受血管壁的通透性和脆性参考值：超过9min为异常第十三页，共八十六页。3/7/202313临床意义：BT延长(yáncháng)见于血小板明显减少血小板功能异常严重缺乏(quēfá)某些凝血因子血管异常药物干扰第十四页，共八十六页。3/7/2023142.血小板计数(jìshù)（PLT，plateletcount）参考值：（100~300）×109/L临床意义：①血小板减少(jiǎnshǎo)＜100×109/L；第十五页，共八十六页。3/7/202315表1血小板减少(jiǎnshǎo)的临床意义原因常见疾病生成障碍再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病等破坏或消耗增多原发性血小板减少性紫癜（ITP）、SLE、上呼吸道感染、输血后血小板减少症、DIC等分布异常脾肿大、血液稀释（输入大量库存血或血浆）等第十六页，共八十六页。3/7/202316第十七页，共八十六页。3/7/202317②血小板增多(zēnɡduō)＞400×109/L；A.原发性增多(zēnɡduō)：慢性粒细胞增多症真性红细胞增多症原发性血小板增多症等B.反应(fǎnyìng)性增多：急性感染急性溶血等第十八页，共八十六页。3/7/202318血小板增多(zēnɡduō)症血小板增多症（Primaryhemorrhagicthrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：①多见于40岁以上的成年人；②常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复(fǎnfù)发作；③有血栓形成；④脾肿大；⑤血小板持久性明显增多。病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。第十九页，共八十六页。3/7/2023193.血小板平均容积和血小板分布(fēnbù)宽度

3.1.血小板平均容积（meanplateletvolume，MPV）增加⑴血小板破坏增加、骨髓代偿功能(gōngnéng)良好者；⑵造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低骨髓造血功能(gōngnéng)不良，血小板生成减少；有半数白血病患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能(gōngnéng)衰竭的指标之一。第二十页，共八十六页。3/7/2023203.2.血小板分布(fēnbù)宽度

Plateletdistributionwidth，PDWPDW￬:血小板的均一性高。PDW￪:血小板大小悬殊，急性髓性白血病、巨幼细胞(xìbāo)性贫血、慢性粒细胞(xìbāo)白血病、脾切除、巨大血小板综合症、血栓性疾病。第二十一页，共八十六页。3/7/2023214.1血小板聚集(jùjí)试验

（PAgT,plateletaggregationtest）①PAgT￪：

血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死(ɡěnɡsǐ)、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高症、静脉血栓形成、肺梗死(ɡěnɡsǐ)、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症等。②PAgT￬：血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、服用(fúyònɡ)抗血小板药物等。第二十二页，共八十六页。3/7/2023224.2血小板粘附(zhānfù)试验

（PAdT,plateletadhesiontest）增高见于血栓前状态和血栓性疾病(jíbìng)。减低见于血小板功能减低的疾病。第二十三页，共八十六页。3/7/202323第二节

血栓(xuèshuān)与止血的试验室检查血管壁和血小板的实验室检查凝血系统的实验室检查抗凝系统的实验室检测纤维蛋白(xiānwéidànbái)溶解系统的检查第二十四页，共八十六页。3/7/202324二、凝血系统障碍(zhàngài)的检查㈠外源性凝血系统(xìtǒng)(extrinsiccoagulationpathway,ECP)㈡内源性凝血系统(intrinsiccoagulationpathway,ICP)㈢凝血共同途径(commoncoagulationpathway,CCP)第二十五页，共八十六页。3/7/202325（一）外源性凝血系统(xìtǒng)障碍的检查血浆凝血酶原时间（PT，prothrombintime）原理：在被检测血浆中加入(jiārù)Ca2+和组织因子，观察血浆的凝固时间。它是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。第二十六页，共八十六页。3/7/202326第二十七页，共八十六页。3/7/202327第二十八页，共八十六页。3/7/202328第二十九页，共八十六页。3/7/202329第三十页，共八十六页。3/7/202330第三十一页，共八十六页。3/7/202331血浆(xuèjiāng)凝血酶原时间（PT）参考值：手工法、仪器法PT和正常(zhèngcháng)对照相差3秒以上，为异常。PTR（prothrombinratio)凝血酶原比值，1.0±0.05INR(internationalnormalratio)国际标准化比值，1.0±0.1第三十二页，共八十六页。3/7/202332ISI(internationalsensivityindex)国际(guójì)敏感度指数第三十三页，共八十六页。3/7/202333临床意义1.PT缩短：血液高凝状态(zhuàngtài)（hypercoagulablestate,HCS）：DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）、多发性骨髓瘤等。第三十四页，共八十六页。3/7/202334?第三十五页，共八十六页。3/7/202335病例(bìnglì)1爱玛·克里斯泰欧费尔森

（EmmaChristeifersen）

2000年10月英国(yīnɡɡuó)妇女爱玛，28岁，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20多小时之后，一下飞机她就昏倒在地，而在被送进医院2小时后不治身亡。---“经济舱综合症”第三十六页，共八十六页。3/7/202336病例(bìnglì)1最容易患上“经济舱综合症”的是老人，正服用(fúyònɡ)避孕片避孕的妇女，体重过重和刚做过手术的人等。解决：活动、喝水、服药等。第三十七页，共八十六页。3/7/202337临床意义2.PT延长：①先天性凝血因子Ⅰ（纤维蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。②后天性凝血因子缺乏，见于维生素K缺乏、纤溶亢进(kàngjìn)、DIC、口服抗凝剂等。第三十八页，共八十六页。3/7/202338风心病换瓣术前预防(yùfáng)用药华法林第三十九页，共八十六页。3/7/202339临床意义3.INR是口服抗凝剂的首选监测指标：一般情况下，口服抗凝剂监测，国人(guórén)INR2.0—3.0为宜。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围见表2第四十页，共八十六页。3/7/202340表1世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许(yǔnxǔ)范围临床适应症INR的允许范围预防静脉血栓形成非髋部外科手术前

1.5—2.5髋部外科手术前

2.0—3.0深静脉血栓形成

2.0—3.0治疗肺梗塞

2.0—4.0预防动脉血栓形成

3.0—4.0人工瓣膜手术

3.0—4.0第四十一页，共八十六页。3/7/202341病例(bìnglì)2熊卓为2010年4月28日法院判决：民事责任。熊卓为，女，48岁，2006年1月接受脊柱手术后病情突然加重，发生(fāshēng)术后并发症肺栓塞，31日抢救无效死亡。第四十二页，共八十六页。3/7/202342病例(bìnglì)2对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期(zǎoqī)发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。“如履薄冰，如临深渊，全力以赴，尽善尽美”----凌锋教授第四十三页，共八十六页。3/7/202343肺梗塞患者，应用低分子(fēnzǐ)肝素、华法林第四十四页，共八十六页。3/7/202344病例(bìnglì)3：遗传性FVII缺乏症

男，23岁，因血尿一个月于1991.11.20,入院(rùyuàn)泌尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，淋巴结(-)，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，PLT100×109，尿RT:WBC少许，RBC满视野，肾功能正常。因血尿原因不明请血液科会诊。第四十五页，共八十六页。3/7/202345追问病史，患者(huànzhě)出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族中无类似症状患者(huànzhě)。其父母为姨表兄妹近亲结婚。凝血因子检查：FVII：C0.1%（103.0±17.3%），对患者家系3代12人进行了调查，先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40，0.15,0.27,0.35。故诊断为先天性FVII缺乏，经用PCC（凝血酶原复合物浓制剂，主要含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ

）及输血浆治疗，患者血尿消失。第四十六页，共八十六页。3/7/202346（二）内源性凝血系统(xìtǒng)障碍的检查1.全血凝固时间测定（CT，clottingtime)原理：静脉血放入试管中，观察自采血开始至血液凝固(nínggù)所需时间。反映内源性凝血系统的凝血试验。参考值：试管法：4~12min；硅管法：1.5~32min第四十七页，共八十六页。3/7/202347（二）内源性凝血系统障碍(zhàngài)的检查2.活化部分凝血活酶时间测定（APTT,activatedpartialthromboplastintime）原理：在被检测血浆中加入Ca2+和APTT试剂，观察血浆的凝固时间。它是内源性凝血系统(xìtǒng)较为灵敏和最常用的筛选试验。参考值：和正常对照相差10秒以上。第四十八页，共八十六页。3/7/202348活化(huóhuà)部分凝血活酶时间APTT临床意义：1.APTT缩短(suōduǎn)：血栓性疾病（thromboticdisease）和血栓前状态（prethromboticstate,PTS），灵敏度、特异性较差。第四十九页，共八十六页。3/7/2023492.APTT延长(yáncháng)：（1）内源性凝血因子明显减少，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子缺乏：血友病①古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。这是一种遗传性疾病，都发生(fāshēng)在男性，由女性传递;即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿，再由女儿传给她所生的男孩，第五十页，共八十六页。3/7/202350病例(bìnglì)4：血友病HA(重型)

男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科(ɡǔkē)手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。BPC18.4万BT4’PT13”APTT90”Fib3g/lTT18”FVIII1%（103.0±25.7%）FIX84%FXI100%第五十一页，共八十六页。3/7/202351维多利亚(wéiduōlìyà)女王第五十二页，共八十六页。3/7/202352第五十三页，共八十六页。3/7/202353②Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血浆凝血致活酶(PTC)。这也是一种遗传性疾病，女性(nǚxìng)也可得病。③血友病C，缺乏第11因子，即血浆激血致活酶光质(PTA)，也是遗传性疾病。第五十四页，共八十六页。3/7/202354病例(bìnglì)5小惠，女第五十五页，共八十六页。3/7/2023552.APTT延长(yáncháng)：（2）严重肝损害(sǔnhài)；（3）纤维蛋白原严重减少；（4）应用肝素等抗凝药：APTT延长到正常的1.5~2.5倍；（5）DIC时。第五十六页，共八十六页。3/7/202356左下肢浅动脉血栓，口服华法林，静脉(jìngmài)肝素治疗第五十七页，共八十六页。3/7/202357㈢凝血共同途径(tújìng)试验检测纤维蛋白原（Fg，fibrinogen）测定(cèdìng)原理：受检血浆中加入一定量的凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。参考值：WHO推荐Clauss法：2~4g/L第五十八页，共八十六页。3/7/202358纤维蛋白(xiānwéidànbái)原（Fg）临床意义：1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、大手术后、血栓(xuèshuān)前状态等。2.减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。第五十九页，共八十六页。3/7/202359病例(bìnglì)3：先天性低(无)Ⅰ血症

第六十页，共八十六页。3/7/202360股骨(gǔgǔ)粗隆间骨折，术前筛查第六十一页，共八十六页。3/7/202361三、抗凝系统(xìtǒng)的实验室检测抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ:A,antithrombinⅢactivity）原理：在反应体系中加入过量的凝血酶，后者与血浆(xuèjiāng)中的AT-Ⅲ形成1：1复合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物S-2238，释放出显色基团对硝基苯胺PNA，显色反应的深浅与剩余凝血酶的量呈正相关，而与AT-Ⅲ的活性呈负相关。参考值：发色底物法：108.5±5.3%第六十二页，共八十六页。3/7/202362临床意义1.增高：血友病、白血病、和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药治疗过程中。2.减低：先天性和获得性AT-Ⅲ缺乏症，后者见于血栓(xuèshuān)前状态、血栓(xuèshuān)性疾病、DIC、肝脏疾病。第六十三页，共八十六页。3/7/202363四、纤维蛋白溶解系统(xìtǒng)的检查1.血浆(xuèjiāng)D-二聚体测定（DD,D-dimer）2.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）3.凝血酶时间测定（TT,thrombintime）4.血浆纤溶酶原活性(PLG:A)第六十四页，共八十六页。3/7/2023641.血浆(xuèjiāng)D-二聚体测定（DD,D-dimer）鉴别：继发性纤溶症（如DIC）￪/+;原发性纤溶症-；排除(páichú)深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）：DD-溶栓治疗的监测指标之一。第六十五页，共八十六页。3/7/2023652.纤维蛋白（原）降解(jiànɡjiě)产物（FDP,

fibrin(ogen)degradationproducts）+/￪：原发性纤溶症以及(yǐjí)继发性纤溶症，如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。第六十六页，共八十六页。3/7/2023663.凝血酶时间(shíjiān)测定（TT,thrombintime）参考值：和正常对照相差3秒以上。临床意义：TT延长见于低（无）纤维蛋白血症和异常(yìcháng)纤维蛋白血症；血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中，SLE和肝脏疾病等）。TT缩短无临床意义。以上（1，2，3）检查主要用于DIC诊断。第六十七页，共八十六页。3/7/202367怀疑(huáiyí)DIC第六十八页，共八十六页。3/7/202368本节内容(nèiróng)基本概念及基本原理血栓与止血的试验室检查(jiǎnchá)血栓与止血试验的临床应用第六十九页，共八十六页。3/7/202369第三节

血栓与止血(zhǐxuè)试验的临床应用第七十页，共八十六页。3/7/202370一、血栓(xuèshuān)前状态的组合试验

血栓前状态（PTS,prethromboticstate）是由多种病因引起止血、凝血和抗凝系统(xìtǒng)失调的病理过程。其血液处于高凝状态，具有易导致血栓形成的多种血液学变化。第七十一页，共八十六页。3/7/202371常用(chánɡyònɡ)筛选试验及PTS时改变1.PT和APTT缩短2.PAgT增高3.Fg增高第七十二页，共八十六页。3/7/202372二、出血性疾病(jíbìng)的筛查试验第七十三页，共八十六页。3/7/202373病例(bìnglì)6：血管性血友病(VWD)女性26岁月经30天未净。有鼻衄，月经量多史。PE:轻度贫血貌，皮肤(pífū)散在新鲜出血点与陈旧性紫斑血常规：Hb82g/L，WBC6.8×109，PLT96×109/L

BT>20（＜9min）；PTT44.7；PT11.7；TT15.2血小板聚集：ADP（2um)53.4,53.2,59.8

Risto(1.25g/L)12.7,10.1,15.3（73.8±17.0，87.5±11.4，87.5±11.4）vWF:Ag21.7%（70~150%,ELISA法）,血浆中存在各种分子量的多聚物。

第七十四页，共八十六页。3/7/202374三、抗凝治疗(zhìliáo)的监测指标1.肝素治疗：APTT：测定值维持在正常(zhèngcháng)对照的1.5~2.5倍。PLT计数：＜50×109/L，需暂停用药，并查找血小板减少的原因。第七十五页，共八十六页。3/7/2023752.口服(kǒufú)香豆素类抗凝药：PT，中国人INR值维持(wéichí)在2.0~2.5之间为宜，一般不超过3.0，＜1.5示抗凝无效。第七十六页，共八十六页。3/7/2023763.溶栓治疗(zhìliáo)的监测溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5~30%，重度出血为1~2%。监测指标：Fg降至1.2~1.5g/L，TT是正常(zhèngcháng)对照值的1.5~2.5倍，FDPs在300~400mg/L最为适宜。第七十七页，共八十六页。3/7/2023774.抗血小板药物治疗(zhìliáo)的监测抗血小板药物：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔单抗（abciximab）监测项目：BT维持在治疗前1~2倍，PLT维持在（50~60）×109/L，PAgT（aspirin要用花生四烯酸或胶原为诱导剂，clopidogrel要用ADP为诱导剂）降到患者(huànzhě)基础对照值的40~50%为宜。第七十八页，共八十六页。3/7/2023785.降纤药物治疗(zhìliáo)的监测降纤药物：东菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶。监测(jiāncè)项目：Fg降至1.0~1.5g/L，PLT维持在（50~60）×1