妇科护理病例采集与书写

妇科护理病例采集与书写妇科护理病例采集与书写妇科护理病例采集与书写妇科护理病例采集与书写一、护理评估（一）病史采集方法（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史2一、护理评估（一）病史采集方法（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史3妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕4月经周期的表示方法生育史的表示方法

月经期初潮年龄=——————

绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存孕2产1(G2P1)5（三）生理评估内容1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查双合诊、三合诊直肠-腹部检查6

妇科检查78

双合诊91011

记录外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等12（四）心理社会评估1、病人对健康问题和医院环境的感知2、病人对疾病的反应3、病人的精神心理状态13妇科常用的特殊检查1、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。142、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。

153、宫颈活体组织检查

在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。164、诊断性刮宫及分段刮宫

方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。175、卵巢功能检查

⑴基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。18⑵宫颈粘液检查目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。19⑶子宫内膜检查

方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。20⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影响：镜检角化细胞＜20％。中度影响：镜检角化细胞20～60％。高度影响：镜检角化细胞＞60％。

216、探测宫腔

术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。227、阴道后穹窿穿刺术目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。23二、护理诊断（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）现存的护理诊断潜在的护理诊断24三、预期目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内25四、护理措施1、依赖性护理措施2、协作性护理措施3、独立性护理措施26五、护理评价

1、停止

2、修订

3、排除

4、增加271.关于双合诊检查，下列错误的是

A.双合诊是盆腔检查最常用的方法

B.方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手掌面向下按下腹部，双手配合进行

C.检查前需排光膀胱

D.正常情况下，可触及输卵管、卵巢

E.双合诊前应向病人做好解释工作2.下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是

A.检查时应认真仔细

B.防止交叉感染

C.男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场

D.检查前应导尿E.对未婚妇女仅做外阴视诊和肛-腹诊

目标检测283.妇科检查床的台垫更换应

A.按人B.每天C.隔天D.每周E.必要时4.观察阴道壁,子宫颈情况所用的检查方法是

A.外阴检查

B.阴道窥器检查

C.双合诊检查

D.三合诊检查