风湿免疫性疾病-2

内科学-风湿免疫性疾病总论**大学**医院主讲：XXXX1“风湿”的来历风湿性关节炎属于中医学“痹证”的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字记载。2历史公元前三世纪《希波克拉底全书》：”Rheuma”意为滾动西医传入中国后”Rheumatism”译为“风湿病”我国公元219年，东汉张仲景著《金匮要略痉湿暘病脉证治》：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名“风湿”。风湿免疫病概论风湿（rheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛风湿性疾病（风湿病，rheumaticdiseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病结缔组织疾病：CTD弥漫性结缔组织疾病：(病变累及多个系统)不使用的名词：胶原性疾病病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等3风湿免疫性疾病的范畴和分类分类主要疾病弥慢性结缔组织疾病系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、多发性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征OCTD、未分化结结组织病UCTD系统性血管炎大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA、结节性多动脉炎PAN、显微镜下多血管炎MPA、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA、贝赫切特综合征（白塞病BD）、皮肤血管炎等脊柱关节炎强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关节炎IBD、未化分脊柱关节病USPA退行性变骨关节炎OA（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的风湿病痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷病等1983美国风湿病协会制定的分类方法4分类主要疾病和感染相关的风湿病反应性关节炎风湿热等肿瘤相关的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎非关节性风湿病纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他有关节有症状的疾病成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎RPC、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等风湿免疫性疾病的范畴和分类5大血管炎LVV：①大动脉炎TA、②巨细胞动脉炎GCA中血管炎MVV：①结节性多动脉炎PAN、②川崎病小血管炎SVV：ANCA相类血管炎：①显微镜下多血管炎MPA；②肉芽肿性多血管炎GPA；③嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA免疫复合物性血管炎：①抗基底膜病；②IgA血管炎IgAV；③冷球蛋白血症性血管炎；④低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）变异性血管炎：①白塞病BD、②Cogan综合征单脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNS血管炎等与系统性疾病相关的血管炎：RA；狼疮；肉瘤与可能病因相关的血管炎：HBV、HCV、药物、肿瘤等2012CHCC血管炎分类查珀尔希尔ChapelHill修订国际血管炎名命6发病率系统性红斑狼疮（SLE）：0.1％类风湿关节炎（RA）：0.32-0.36％强直性脊柱炎（AS）：0.25％原发性干燥综合征（pSS）：0.3％骨关节炎（OA）：50岁以上达50％骨质疏松症（OP）：12%左右痛风（Gout）：2.84%……7病理病名靶器官病变炎症性非炎症性骨关节炎关节软骨变性系统性硬化病（小血管炎）皮下纤维组织增生类风湿关节炎滑膜炎/血管翳强直性脊柱炎附着点炎干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎多发性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系统性红斑狼疮小血管炎血管炎病不同大小的动、静炎痛风（晶体性）关节腔炎症8病史和体检病史的采集：详细询问病史发病年龄、性别、家族史症状：关节肿痛？部位？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？全身症状（发热、乏力等）？已患过的其他疾病？从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）9体格检查：仔细体格检查关节（部位、肿胀S、压痛T、畸形M、活动受限AL）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等成为“名医”的经验：重视医疗质量；不追求看病数量病史和体检初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医10只有仔细看，才能看出疾病风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相11实验室检查一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）一般免疫学检查：

免疫球蛋白、补体（C3、C4、CH50）血清酶谱：肌酸肌酶等人类白细胞抗原（HLA）检测：HLA-B27SpAorASHLA-B5BDHLA-DR2、DR3SLEHLA-DR3、B8

pSSHLA-DR4RA12关节液检查：常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌非炎性：白细胞＜2×109/L炎症性：白细胞＞20×109/L化脓性：＞100×109/L，呈脓性病理检查：肾脏活检、下唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等自身抗体检查：器官特异性抗体：TPOAb、TGAb、抗胰岛细胞抗体等非器官特异性抗体：见下PPT实验室检查13自身抗体检查自身抗体阳性主要的疾病：ANA（核整个细胞）：系统性红斑狼疮等ENA：系统性红斑狼疮等抗ds-DNA；系统性红斑狼疮抗Sm：系统性红斑狼疮抗Rib-P抗体（抗rRNP）

：系统性红斑狼疮抗SSA、抗SSB：干燥综合征等抗u1RNP：混合性结缔组织病等抗Jo-1：多发性肌炎抗SCL-70：系统性硬化病ACA：CREST综合征14RF：类风湿关节炎（RA）等抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RA抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗核周因子（APF）抗角蛋白（AKA）等抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：pANCA（MPO）：显微镜下多血管炎等cANCA（PR3）：肉芽肿性多血管炎等APL＝ACL、LAC、抗β2-GP1：抗磷脂综合征（APS）抗线粒体抗体（AMA；AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗体（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）自身抗体检查15影像学检查X线平片：双手平片（RA）；大关节正侧位片（OA、RA、Gout）；脊柱正侧片（AS、OA）；骶髂关节（AS）CT：骶髂关节（AS）；肺（ILD）；脑；CTAMRI：骶髂关节（AS）；脑（NPLE）；关节（RA）；股骨头（ANFH）；肌肉（PM）超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（肿瘤）；腮腺（pSS）骨密度测定（BMD）：骨松（OP）16诊断判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLE、RA判断疾病的严重性：如SLE：轻度、重度、危重判断疾病的活动度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS17治疗药物糖皮质激素（GC）：短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙长效：地塞米松、倍他米松非甾体抗炎药（NSAID）：非选择性COX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；选择性COX-2抑制剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等18治疗药物免疫抑制剂（IMs）：西药：环磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；来氟米特（LEF）；环孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西罗莫司（RAP）中药：雷公藤（TW）改变病情抗风湿药（DMARDs）：甲胺蝶呤（MTX）；羟氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；来氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）19IMs/DMARDs的主要作用机制药名主要的作用机制甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成环磷酰胺交联DNA和蛋白

细胞生长受阻硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻抗疟药改变细胞溶酶体的pH减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1分泌吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水杨酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子环孢素抑制IL-2合成和释放抑制和改变T细胞生长和反应他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制IL-2

抑制T淋巴细胞功能青霉胺通过疏基改变T、NK、单核细胞受体性能、改变细胞反应性雷公藤总甙抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素20治疗药物生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体抗TNF-

：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA抗CD22：

Epratuzumab

SLE抗IL-6受体单抗：Tocilizumab（雅美罗）RA抗Blys：Belimumab

SLE抗CTLA4：Abatacepte

RA抗IL-1受体：阿那白滞素痛风价格非常昂贵21治疗药物中成药：白芍总苷、雷公藤等辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等22Well,canweleavethematterthere,then?Ithinkthat’sallthereistosayatpresent.23类风湿关节炎

RheumatoidArthritisRA内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现425类风湿关节炎概述定义：类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病临床特点：慢性、进行性（大部分）、侵蚀性流行病学：患病率：我国约0.32-0.36%发病年龄：任何年龄，80%发病于35-50岁，JIA男：女=1：326内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现427RA的病因和发病机制RA感染免疫内分泌环境遗传HLA-DR4……病毒、支原体、细菌细胞免疫（TCL）体液免疫（Bcell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素28CD4+T细胞APC/MC/DCTNF-

IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳软骨破坏骨破坏RA的发病机制关节结构破坏--细胞免疫29RA的病因和发病机制牙周炎吸烟肺部炎症肠道微生态改变--体液免疫PAD：精胺酸亚氨酶精氨酸瓜氨酸30病因和发病机制免疫反应：细胞免疫：Th细胞、CTL和APC浸润关节滑膜体液免疫：B细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎炎症反应：TNF-、IL-1、IL-6、IL-17骨、软骨破坏：破骨细胞靶向治疗：抗TNF-：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等抗B细胞：抗CD20（美罗华）、抗Blys单抗抗IL-6受体：妥珠单抗（Tocilizumab）抗细胞毒T细胞：阿巴西普（Abatacepte）抗IL-1受体：阿那白滞素31内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现432RA的病理基本病理改变是：滑膜炎（关节）滑膜炎和血管翳关节软骨和骨破坏关节结构破坏2、血管炎（关节外）：

类风湿血管炎

类风湿结节肺间质病变等33正常滑膜RA滑膜

关节滑膜的病理改变早期：淋巴细胞和浆细胞浸润性滑膜组织增厚：1~35~10层中期：滑膜明显肥厚绒毛和血管翳的形成骨和软骨炎症（骨水肿）晚期：骨组织的侵蚀破坏关节结构破坏A型细胞-巨噬细胞样B型细胞-成纤维样细胞34RA关节镜所见绒毛或血管翳35内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现436临床表现37起病方式：缓慢而隐匿方式起病（多）间歇性关节炎（回纹型风湿症）较急剧起病（少）病情和病程：有个体差异（异质性）单发、多发持续缓慢进展多关节炎持续急剧进展多关节炎前趋症状：乏力、低热、全身不适、体重下降等症状RA的临床分期和病程正常/无症状临床前期未分化关节炎（UA）RA早期RA（<6月）中期RA（6-24月）晚期RA（>24月）38早期：滑膜炎症状

可逆转后期：关节结构破坏

不可逆转部位和特点：最常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节>膝>跖趾>趾趾>踝>肘>肩>髋等外周关节多呈对称性、持续性临床表现——关节表现39WRMCPPIPDIPMTPTTP40关节疼痛与压痛（T）：是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛关节肿胀（S）：因关节腔内积液或关节周围软组织炎症关节晨僵（MS）：早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转持续时间超过1小时意义较大临床表现——关节表现41近指关节肿胀42关节活动受限（AL）：关节活动范围缩小：WR、MCP、PIP关节完全强直：常见腕关节、肘关节关节畸形（M）：见于晚期患者掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜屈曲畸形；“天鹅颈”样；“钮孔花样”畸形临床表现——关节表现43RA晚期的关节畸形RA是一种致残性疾病（慢病）天鹅颈样尺侧偏斜外翻44关节功能障碍：HAQACR分级：Ⅰ级；Ⅱ级；Ⅲ级；Ⅳ级现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者（药）瓶塞0123上车、下车012345特殊关节颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累颈椎寰枢关节受累肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限临床表现——关节表现46类风湿结节：是RA较特异的皮肤表现是RA活动指标之一部位：关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处，对称分布大小：数毫米至数厘米性质：质硬、无压痛临床表现——关节外表现47类风湿血管炎：可出现在任何系统指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡巩膜炎（巩膜软化）亚临床型血管炎心脏表现（受累）：心包炎（UCG检查）临床表现——关节外表现48肺表现（受累）：肺间质病变（30%）：HRCT－UIP结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多个）Caplan综合征：尘肺＋RA

大量肺部结节（类风湿性尘肺病）胸膜炎：胸水呈渗出性肺动脉高压（PAH）临床表现——关节外表现49胃肠道表现（受累）：大多与抗风湿药（NSAID）引起胃肠道反应很少由RA疾病本身引起血液系统表现（受累）：BRT：轻中度贫血；血小板增多（提示RA活动）Felty综合征：RA＋脾脏肿大＋中性粒细胞减少；±贫血；±血小板减少肾脏表现（受累）：继发性淀粉样变；NSAIDs引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见临床表现——关节外表现50神经系统表现（受累）单神经炎：类风湿血管炎所致腕管综合征：腕关节病变

压迫正中神经脊髓受压：寰枢关节病变

受压脊髓干燥综合征（外分泌）：继发性干燥综合征（30~40%）口干、眼干的症状多不明显内分泌表现：合并桥本氏甲状腺炎（HT）类风湿关节炎系统性类风湿关节炎51临床表现——关节外表现内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现452实验室检查血常规（BRT）：轻至中度贫血RA活动期血小板增高白细胞及分类多正常炎性标志物：血沉（ESR）：升高（疾病活动度指标）C反应蛋白（CRP）：升高（疾病活动度指标）滑膜炎症严重程度的指标53自身抗体类风湿因子（RF）：定义：抗IgG分子Fc片段上抗原决定簇抗体分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF与RA疾病活动度相关RF阳性：RA、SLE、pSS、SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人54实验室检查自身抗体抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体--ACPA靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）：特异性98%，敏感性80%；可出现在关节症状之前5-10年；可预测骨浸蚀抗角质蛋白抗体（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等55实验室检查免疫复合物（CIC）和补体（C）：循环免疫复合物（CIC）阳性（70%），尤其是活动期和RF（+）患者急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症关节滑液：（炎症性）关节液量>3.5ml炎症性关节液（白细胞数2~7.5×109/L）：中性粒细胞、淋巴细胞（T、B）、巨噬细胞（M）、滑膜成纤维细胞（FLS）、DC细胞等56实验室检查特殊检查分期

X线表现Ⅰ期软组织肿胀、关节端骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）Ⅳ期关节半脱位、纤维性和骨性强直关节X线（X线、CR、DR）检查：对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄1次）手指及腕关节（双手）、跖趾关节

最有价值57RAⅠ期：此患者双手X线片显示骨端骨质疏松RAⅡ期：双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄58RAⅢ期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变RAⅣ期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合59核磁共振显象（MRI）关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（BME）、骨侵蚀早期RA（ERA）诊断最有价值的检查超声（高频US）灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒图（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蚀破坏（最敏感方法）特殊检查60滑膜炎和骨髓炎（箭头）6162积液骨侵蚀血管翳63内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现464美国风湿病学院（ACR）1987年RA诊断标准：1关节晨僵持续至少1小时（每天）2至小同时有3个关节区软组织肿或积液3腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀4对称性关节炎（以上4项至少持续6周）5类风湿结节6血清类风湿因子（RF）阳性7X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）RA诊断/分类标准有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏6566ACR/EULAR

2010类风湿关节炎诊断标准评价指标说明得分受累关节数受累关节情况得分（0-5分）1个中大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个至少1个为小关节54个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎注：腕关节属于小关节；除外第1腕掌关节、远端指间关节（DIP）和第1跖趾关节（MTP1）（OA常见受累关节）67评价指标得分血清学得分（0-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间得分（0-1分）<6周0>6周1急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高168RA诊断操作流程≥一个关节肿痛由其他疾病解释更合理X线可见典型RA骨侵蚀ACR/EULAR标准评分暂不诊断RA暂不诊断RA诊断RA是是是否否否是69DiseaseActivityScore28

DAS28欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（3变量），简称DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(压痛关节数)1/2+0.28×(肿胀关节数)1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.16RA疾病活动性判断70DAS28

DAS28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估包括：双侧肩关节（n＝2）双侧肘关节（n＝2）双侧腕关节（n＝2）双侧掌指关节（n＝10）双侧近端指间关节（n＝10）双侧膝关节（n＝2）71DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28DASLeveofdiseaseactivityDAS28>3.7High>5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2<1.6Remission<2.672不良预后的评估指标RA的预后不良特征：高滴度RF、A-CCPX线：骨侵蚀（不适合ERA）MRI：明显的滑膜炎/骨髓炎US：明显的滑膜炎/血管翳高疾病活动度（注：个人观点！）2010ACRRA不良预后：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速73特殊类型RA回纹型风湿症（复发性风湿症）：间歇性关节肿胀、疼痛，持续数天/每次，间歇期完全正常Felty综合征：类风湿关节炎＋白细胞↓＋脾肿大恶性RA（快速进展型RA）血清阴性滑膜炎综合征（缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征，RS3PE）74鉴别诊断-1骨关节炎多见于40岁以上关节痛轻微，活动时痛加重、可有肿胀和积液受累关节：负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节ESR大多正常；RF阴性或低滴度阳性X线示关节边缘呈唇样增生75布夏尔Bouchard赫伯登Heberden76强直性脊柱炎多见于青年男性中轴关节炎：骶髂关节炎、脊柱关节炎（骨桥形成）外周关节炎：非对称下肢大关节（膝、踝、髋）炎肌腱端炎、前葡萄膜炎有家属史，HLA-B27阳性（>90%）鉴别诊断-27778银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病之后表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等骶髂关节炎和脊柱炎血清RF阴性系统性红斑狼疮关节病变较RA为轻，一般是非侵蚀性关节外的系统症状较突出血清ANA（+）、抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、补体

等鉴别诊断-37980痛风多见于中老年男性常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节通常血尿酸水平增高慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石其他：干燥综合征感染性关节炎（包括结核感染）反应性关节炎鉴别诊断-481内容提要病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6

概述1治疗和预后7临床表现482治疗原则RA目前不能根治（慢病）治疗目的：减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛、活动受限）防止和减少关节的结构破坏（防止残疾）（长寿+健康=幸福；长寿+残疾=痛苦）治疗原则：早期达标；个体化原则；密切监测病情83目标治疗（Treat-to-Target）治疗目标：临床缓解或低疾病活动度（DAS

28）其他RA治疗目标：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4个1；ACR20、50、7084缓解标准－1：关节肿胀数≤1个关节压痛数≤1个病人对疾病活动性总体评价≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或缓解标准-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI≤3.385RA治疗措施一般治疗药物治疗非甾体抗炎药改善病情抗风湿药非生物制剂生物制剂糖皮质激素植物药外科手术RA的治疗措施IFX、ETN、ADA、GLM、TCZ86一般性治疗休息：急性期、发热、内脏受累急性期：关节制动恢复期：关节功能锻炼病变关节避免受力禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、肠道炎症）87非甾体抗炎药（NSAIDs）药理作用：抗炎、镇痛、退热临床价值：是RA不可缺少的对症治疗药物用药指征：适用于有活动性关节炎（肿胀、疼痛、晨僵）的患者双氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞来昔布布洛芬萘丁美酮特耐针吡罗昔康帖剂88环氧化酶COXinflammation脂氧化酶LOX89NSAIDs分类非选择性COX抑制剂（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等选择性COX抑制剂（S-NSAID-I）：

抑制COX-2

>>抑制COX-1第一代昔布类：塞来昔布（Celecoxib）第二代昔布类：依托考昔（Etoricoxib）90使用NSAID的注意事项只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID；避免两种或两种以上NSAID同时使用有消化性溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑制剂（PPI）冠心病患者慎用NSAID，或建议使用萘普生肾功能不全者应慎用NSAIDs疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用91改善病情抗风湿药（DMARD）本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为“改善病情抗风湿药”（DMARDs）；本类药物起效时间长（1-6月）

“慢作用抗风湿药”92常用的DMARD药物-1甲氨蝶呤（MTX）评价：RA的基础用药、猫定药，首选的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，疗程至少半年，可终生服用不良反应：MTX中毒

骨髓抑制、肝损害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d开始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分两次口服，4-8周后起效不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等。对磺胺过敏者禁用93来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当用法：10-20mg/d（不要采用负荷量）不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等。乙肝、孕妇禁用羟氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后疗效达高峰。不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等其他：米诺环素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（AZA）、环孢素A、环磷酸胺（CYC）等常用的DMARD药物-294生物制剂-1肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂：依那西普：重组可溶性TNF-

受体2融合蛋白英夫利昔单抗（类克）：人鼠嵌合TNF-

单抗阿达木单抗（修美乐）：纯人TNF-

单抗特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显指征：早期RA：疾病有中高度活动/有预后不良表现中晚期RA：DMARD反应不佳+疾病中高度活动用法：TNF-α拮抗剂＋MTX95IL-6拮抗剂：Tocilizumab妥珠单抗抗人CD20、CD22单抗利妥昔单抗（Rituximab，美洛华）：抗B细胞，抑制体液免疫反应指征：传统治疗和抗TNFi疗效欠佳的活动性RA患者细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗体：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受体拮抗剂：阿那白滞素（Anakinra）生物制剂的作用：抗炎和防止骨破坏生物制剂-296糖皮质激素（GC）用药指征：活动性关节炎（肿、痛）有关节外表现者（如血管炎）DMARD尚未起效时（“桥梁”治疗）用法：控制关节炎：小剂量(≤15mg/d)；疗程？有系统损害或难治性RA患者：泼尼松30-40mg/d，症状控制后递减至小剂量维持关节腔内注射（得宝松）疗效佳，≤3次/年（类固醇晶体性关节炎）97糖皮质激素、免疫抑制剂使用时间？早晨用？晚餐后用？睡前用？98