老年人健康和重性精神疾病管理规范

关于老年人健康和重性精神疾病管理规范第1页，共46页，2023年，2月20日，星期五

老年人健康管理服务规范

第2页，共46页，2023年，2月20日，星期五一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民第3页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。第4页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容（二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。第5页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容（三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。第6页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容（四）健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。第7页，共46页，2023年，2月20日，星期五四、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导第8页，共46页，2023年，2月20日，星期五五、考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。≥70%

第9页，共46页，2023年，2月20日，星期五2012年省级考核要求及存在的问题健康体检表相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。档案无编号，未用11版健康体检表。是否有健康体检中的辅助检查报告单（原件或复印件）。无辅助检查报告单，或有辅助检查报告单，但未填在体检表格内。第10页，共46页，2023年，2月20日，星期五2012年省级考核要求及存在的问题健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心、肺、腹部检查⑧血常规和尿常规⑨空腹血糖⑩心电图⑾肝功能和肾功能⑿血脂⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导

老年人健康体检记录是否规范？1=规范2=不规范

第11页，共46页，2023年，2月20日，星期五重性精神疾病患者管理服务规范

第12页，共46页，2023年，2月20日，星期五一、服务对象辖区内诊断明确在家居住的重性精神疾病患者第13页，共46页，2023年，2月20日，星期五重性精神疾病（Psychosis）临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病

第14页，共46页，2023年，2月20日，星期五主要包括：精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相（情感）障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞第15页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时：需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息为患者进行一次全面评估为其建立一般居民健康档案（个人基本信息表）并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。第16页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。第17页，共46页，2023年，2月20日，星期五危险性评估0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

应对所有患者进行危险性评估第18页，共46页，2023年，2月20日，星期五（三）分类干预危险性分级精神症状自知力工作、社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者二、服务内容第19页，共46页，2023年，2月20日，星期五指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者

病情稳定患者第20页，共46页，2023年，2月20日，星期五干预要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案每3个月随访一次病情稳定患者第21页，共46页，2023年，2月20日，星期五病情基本稳定患者指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者第22页，共46页，2023年，2月20日，星期五病情基本稳定患者干预要求首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系第23页，共46页，2023年，2月20日，星期五病情基本稳定患者干预要求或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况第24页，共46页，2023年，2月20日，星期五病情不稳定患者指危险性为3～5级

，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者第25页，共46页，2023年，2月20日，星期五病情不稳定患者干预要求基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，2周内随访第26页，共46页，2023年，2月20日，星期五其他要求每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助。第27页，共46页，2023年，2月20日，星期五二、服务内容（四）健康体检在患者病情许可的情况下征得监护人与患者本人同意后每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。第28页，共46页，2023年，2月20日，星期五三、服务要求

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。第29页，共46页，2023年，2月20日，星期五2012年省级考核要求及存在的问题健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。未使用2011版健康体检表和随访表、基本信息补充表。第30页，共46页，2023年，2月20日，星期五2012年省级考核要求及存在的问题患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字。表格涂改太多。第31页，共46页，2023年，2月20日，星期五2012年省级考核要求及存在的问题有无2012年健康体检记录。无健康体检记录或有记录无辅助检查化验单。2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因。①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况

第32页，共46页，2023年，2月20日，星期五2012年省级考核要求及存在的问题2012年记录中随访次数是否达到2011年国家规范要求次数。2012年记录中随访次数没有达到或未进行面访。重性精神疾病患者健康管理档案规范？1=规范2=不规范病情是否已稳定？1=稳定，2=不稳定第33页，共46页，2023年，2月20日，星期五重性精神疾病管理治疗工作考评标准业务管理－基层医疗卫生机构考评（300分）第34页，共46页，2023年，2月20日，星期五考核指标分值考核内容及要求考核方式评分标准

1.1组织管理（100分）20制订基本公共卫生服务项目――重性精神疾病患者管理服务工作制度或工作流程。查看原始文件或材料。未制订工作制度或工作流程，扣20分。30配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专/兼职人员。查看文件与现场提问。（1）未配备专兼职人员，扣30分；（2）配备人员但未接受过专业培训，扣15分。30定期与街道（乡镇）、派出所、居（村）委会等相关工作人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜。提供相关工作记录。未能提供相关工作记录，扣30分。20组织开展本辖区精神卫生健康教育活动（至少2次/年）。提供相关工作资料。（1）未组织，每少一次扣10分；（2）组织过但工作记录不全，酌情扣2－5分。第35页，共46页，2023年，2月20日，星期五

1.2患者信息管理（50分）50按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》要求，为辖区内重性精神疾病患者建立健康档案及相关信息表。按照要求填写纸质档案无缺项、错项。重性精神疾病信息管理系统中的患者信息准确、完整。随机抽查5例患者，现场或电话询问患者，进行核实。（1）未建立患者健康档案，每缺一例扣5分；（2）所建档案不符合要求，酌情扣1－3分；（3）患者信息未录入信息系统，每缺一例扣5分；（4）访视内容与实际情况不符，酌情扣1－5分；（5）拒访患者无相关人员签字或记录说明，扣3分。第36页，共46页，2023年，2月20日，星期五1.3随访评估（30分）30危险性评估。随机抽取5例患者，查看危险性评估结果。（1）未按要求开展危险性评估，每例扣5分；（2）评估结果不准确，酌情扣1－3分。

1.4分类干预（80分）

60按照要求分别对病情稳定、基本稳定、不稳定患者进行随访管理，随访频次符合要求，有关处置措施得当。随访表内容填写完整、准确，无缺项、错项。随机抽取5例患者，查看相关材料。（1）未按要求进行随访，每缺一次扣10分；（2）随访表格填写不符合要求，酌情扣2－5分；（3）患者随访信息未按要求录入信息系统，每缺一次扣5分。20定期开展患者康复指导与家属护理教育。提供相关工作记录。（1）未开展，扣20分；（2）工作记录不全，酌情扣2－5分。第37页，共46页，2023年，2月20日，星期五1.5双向转诊（20分）20与精神卫生医疗机构建立患者双向转诊制度。提供转诊流程或转诊记录。（1）未建立转诊制度，扣20分；（2）转诊记录不全，酌情扣1－3分。1.6健康体检（20分）20每年1次，包括体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。随机抽取5例。未按要求进行体检，每缺1例扣4分。第38页，共46页，2023年，2月20日，星期五工作效果考评（100分）

■患者检出率、检出患者管理率和规范管理率、检出患者病情稳定率以国家重性精神疾病基本数据收集分析系统数据为准第39页，共46页，2023年，2月20日，星期五工作指标及测算方法分值考核方法评分标准重性精神疾病管理治疗网络覆盖率＝建立重性精神疾病管理治疗网络的区县数/辖区内全部区县数×100％20提供开展重性精神疾病管理治疗工作的区县名单及工作方案等，并进行现场或电话核实。（1）不能提供相关材料，扣20分；（2）网络覆盖率70%—90%扣2－5分，低于70%扣6－10分。患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%20要求提供登记在册的重性精神疾病患者统计名单，辖区内常住人口总数。（1）不能提供相关材料，扣20分；（2）按照2012、2013、2014、2015年患者检出率分别达2.5‰、3‰、3.5‰、4‰的要求，每少0.5‰，东、中、西部省份分别扣4、3、2分。第40页，共46页，2023年，2月20日，星期五检出患者管理率=在管患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％10要求提供登记在册的重性精神疾病患者数和在管患者数。（1）不能提供相关材料，扣10分；（2）管理率以80%为基数，每少5%扣1分，扣完为止。检出患者规范管理率=规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％10要求提供规范管理重性精神疾病患者数和登记在册重性精神疾病患者数。（1）不能提供相关材料，扣10分；（2）规范管理率以70%为基数，每少5%扣1分，扣完为止。在管患者病情稳定率＝最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数－失访患者数）×100％20提供最近一次随访时分类为病情稳定的患者数、在管患者数及失访患者数。（1）不能提供相关材料，扣20分；（2）病情稳定率以60%为基数，每少5%，东、中、西部省份分别扣3、2、1分，扣完为止。第41页，共46页，2023年，2月20日，星期五检出患者轻度滋事率＝检出患者中轻度滋事人数/所有登记在册的确诊患者数×100％5由本级公安机关提供检出患者轻度滋事人数、检出患者数。不能提供相关材料，扣5分。检出患者肇事肇祸率＝检出患者中肇事肇祸人数/所有登记在册的确诊患者数×100％5由本级公安机关提供检出患者肇事肇祸人数、检出患者数。不能提供相关材料，扣5分。普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率10以精神卫生宣传教育核心信息和知识要点为基础开展相关问卷调查，提供相关调查材料。（1）不能提供相关材料，扣10分；（2