神经病学 ppt课件 癫痫

第十三章癫痫Epilepsy概述痫性发作(seizure)癫痫(epilepsy)通常指一次发作过程多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，是发作性意识丧失的常见原因癫痫&痫性发作癫痫发作病理生理基础：脑神经元异常过度放电

癫痫发作可表现运动\感觉\意识\精神\行为&自主神经等功能异常临床特征发作性短暂性重复性刻板性

概念我国约有>600万癫痫患者患病率约5‰约25%为难治性癫痫>150万年发病率50~70/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病流行病学症状性癫痫（symptomaticepilepsy）特发性癫痫（idopathicepilepsy）

隐源性癫痫（cryptogenicepilepsy）明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致原因不明

病因影响发作的因素60%~80%的癫痫首次发作在20岁前各年龄组癫痫常见病因不同

0~2岁:围产期损伤/先天性疾病&代谢障碍

2~12岁:急性感染/特发性癫痫/围产期损伤/发热惊厥

12~18岁:特发性癫痫/颅脑外伤/血管畸形/围产期损伤

18~35岁:颅脑外伤/脑肿瘤/特发性癫痫

35~65岁:脑肿瘤/颅脑外伤/CVD/代谢障碍

>65岁:CVD/脑肿瘤特发性癫痫外显率多与年龄有关(婴儿痉挛症多1周岁内，儿童失神癫痫多6~7岁，肌阵挛癫痫多青少年起病

1.年龄影响发作的因素仅影响癫痫易患性,外显率受年龄影响儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合,约40%患儿同胞5~16岁出现同样EEG异常,但仅1/4发作症状性癫痫患者的近亲患病率为15‰2.遗传因素影响发作的因素癫痫发作与睡眠-觉醒周期有密切关系,如

全面强直-阵挛发展（GTCS）常在凌晨发作婴儿痉挛症多在醒后&睡前发作良性中央回-颞部癫痫多睡眠中发作

3.睡眠影响发作的因素内分泌改变/电解质失调&代谢紊乱可影响癫痫阈值

经期性癫痫或妊娠性癫痫疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性代谢紊乱均可诱发过度换气--诱发失神发作过度饮水--诱发GTCS

闪光--诱发肌阵挛发作4.内环境改变影响发作的因素产生高幅高频的棘波放电

异常放电局限于大脑皮质的某一区域时若异常放电在局部反馈回路中长期传导向同侧其它区域甚至一侧半球扩散

同时扩散到对侧大脑半球起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时广泛投射至两侧大脑皮质并网状脊髓束受到抑制部分性发作部分性发作持续状态Jackson发作全身性发作失神发作全身强直-阵挛性发作异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播癫痫病理灶致痫灶发病机制②致痫灶(seizurefocus):EEG出现一个或数个最明显的痫性放电部位(病理灶的挤压或局部缺血导致局部皮质神经元减少&胶质增生所致)

致痫灶导致癫痫发作，并非病理灶发病机制痫性发作起源概念①癫痫病理灶(lesion):

脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电&癫痫发作--发作的病理基础

CT&MRI通常可显示，或需显微镜下发现海马硬化既可以是癫痫反复发作的结果，又可能是导致癫痫反复发作的病因，与癫痫治疗成败密切相关（Hippocampalsclerosis，HS）病理第一节癫痫的分类1.癫痫发作分类：主要根据发作临床表现&EEG特点部分性(局灶)性发作：临床&EEG改变提示异常放电局起源于大脑半球局部神经元全面(泛化)性发作：异常放电起源于双侧脑部不能分类的发作：资料不充足或不完整，不能分类或无法归类表13-1国际抗癫痫联盟(ILAE,1981)癫痫发作分类1.部分(局灶)性发作

(1)单纯性:无意识障碍,可分运动\感觉(体感或特殊感觉)\自主神经\精神症状性发作

(2)复杂性:有意识障碍,可为起始症状,也可由单纯部分性发作发展而来,并可伴自动症等

(3)部分性发作继发泛化:由部分性发作起始发展为全面性发作2.全面(泛化)性发作包括强直-阵挛\强直\阵挛\肌阵挛发作(抽搐性);失神(典型失神与非典型失神)\失张力发作(非抽搐性3.不能分类的癫痫发作2.癫痫&癫痫综合征分类癫痫作为一组疾病或综合征，除痫性发作特征表现，还有其他神经系统表现&特征根据病因、发病机制、临床表现、疾病的演变、治疗效果等综合因素进行分类国际抗癫痫联盟(2001)提出数十种癫痫或癫痫综合征,均有相应的临床表现&诊断要点1.1特发性婴儿和儿童局灶性癫痫1.3症状性(或可能为症状性)局灶性癫痫良性婴儿癫痫发作(非家族性)边缘叶癫痫伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫伴海马硬化的内侧颞叶癫痫良性早发性儿童枕叶癫痫

(Panayiotopoulos型)根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)根据部位和病因确定的其他类型1.2家族性(常染色体显性遗传)局灶性癫痫新皮质癫痫

Rasmussen综合征良性家族性新生儿癫痫发作

偏侧抽搐-偏瘫综合征良性家族性婴儿癫痫发作表现根据部位和病因确定的其他类家族性颞叶癫痫不同部位的家族性局灶性癫痫*型婴儿早期游走性局灶性发作国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类(1)2.1特发性泛化性癫痫2.2癫痫性脑病良性婴儿肌阵挛性癫痫伴肌阵挛-猝倒发作的癫痫(癫痫性异常可能导致进行性功能障碍)儿童失神性癫痫早发性肌阵挛性脑病伴肌阵挛失神的癫痫大田原(Ohtahara)综合征伴不同表型的特发性泛化性癫痫West综合征青少年失神癫痫Dravet综合征(婴儿严重肌阵挛癫痫)青少年肌阵挛癫痫非进行性脑病的肌阵挛持续状态仅泛化性强直-阵挛性发作的癫痫Lennox-Gastaut综合征伴热性癫痫发作的泛化性癫痫Landau-Kleffner综合征伴慢波睡眠中持续棘-慢复合波的癫痫国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类(2)2.3进行性肌阵挛性癫痫4.0可不诊断为癫痫的癫痫发作见具体疾病良性新生儿癫痫发作3.0反射性癫痫高热癫痫发作特发性光敏性枕叶癫痫反射性发作其他视觉敏感性癫痫酒精戒断性发作原发性阅读性癫痫药物或其他化学物质诱发的发作惊吓性癫痫外伤后即刻或早发性发作单次发作或单次簇性发作极少反复的发作(oligo-epilepsy)国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类(3)一、部分性发作(partialseizure)无意识障碍\局灶症状★概念：临床&EEG提示异常放电起源于大脑半球的局部神经元意识障碍\自动症\运动症状由部分发作起始扩展为GTCS单纯性继发泛化复杂性分类

分类&临床表现

1.单纯部分性发作持续时间不超过1min，起始与结束均较突然，无意识障碍，可分为：

运动发作感觉(体感或特殊感觉)发作自主神经发作精神症状性发作

放电沿脑皮质运动区逐渐扩展抽搐自对侧拇指沿腕、肘、肩部、面部扩展

发作后遗留暂时性局部肢体无力或轻偏瘫部分运动性发作杰克逊(Jackson)癫痫Todd瘫痪

身体某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾病灶多位于中央前回及其附近特殊感觉性发作体觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作眩晕性发作常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆部分感觉性发作躯体感觉性发作：一侧肢体麻木和针刺感，多发生于口角、舌、手指和足趾，病灶多位于中央后回烦渴/多汗/排尿感/皮肤潮红/胃肠道症状多为青少年

EEG：阵发性双侧同步4~7Hz节律易扩散出现意识障碍

病灶位于岛叶/丘脑/边缘系统自主神经性发作精神性发作记忆障碍：似曾相识/强迫思维情感障碍：无名恐惧/抑郁/欣快/愤怒错觉幻觉：视物变大或变小/本人肢体变化病灶多位于边缘系统常为复杂部分性发作的前兆

也称颞叶发作/精神运动性发作痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧为部分性发作伴不同程度意识障碍可先出现单纯部分性发作，再出现意识障碍2.复杂部分性发作分类&临床表现

类型：意识障碍意识障碍&自动症意识障碍&运动症状表现意识障碍常见意识模糊，意识丧失较少见。表现意识障碍与自动症经典的复杂部分性发作可从先兆开始，常见上腹部异常感、情感(恐惧)、认知(似曾相识)和感觉性(嗅幻觉)症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止，发作通常持续1~3min。2.复杂部分性发作表现意识障碍与运动症状发作开始即可出现意识障碍&各种运动症状运动症状可为局灶性或不对称强直/阵挛/变异性肌张力动作，特殊姿势(如击剑样动作)等，也可不同运动症状组合或先后出现自动症(automatism)是发作中或发作后意识模糊状态下出现的无意识活动，并伴遗忘①进食样自动症：舔唇/伸舌/咂嘴/清喉，常伴流涎/咀嚼/吞咽等②手势性自动症：搓手/抓持物体/摆弄生殖器/系纽扣/脱衣③词语性自动症：喃喃自语/背诵/叫喊④走动性自动症：遇障碍物有时可避开，甚至骑自行车持续数秒至数分钟，连续发作持续数小小时至数天⑤假自主运动性自动症：剧烈摇摆/滚动/奔跑样动作⑥性自动症：性兴奋表现&动作，男性额叶癫痫常见图像及视频2复杂部分性发作(CPS)单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS3.部分性发作继发全面性发作分类&临床表现

图像及视频3部分性发作继发全面性发作二、全面性发作(generalizedseizures)

强直-阵挛性强直性阵挛性肌阵挛发作失神(典型与非典型)失张力发作抽搐性非抽搐性概念：发作最初临床&EEG改变提示发作起源于双侧半球受累，表现多样，抽搐或非抽搐性，多伴意识障碍

简称大发作(grandmal)

意识丧失、双侧强直后出现阵挛是此型发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全身强直－阵挛发作。早期出现意识丧失，跌倒，随后的发作分为强直期，阵挛期，发作后期分类&临床表现

1.全面性强直-阵挛发作（GTCS）(1)强直期突发意识丧失，全身肌强直收缩吼肌、呼吸肌----大叫一声，呼吸停止

颈、躯干肌----角弓反张

眼肌----眼球上翻、凝视咀嚼肌----张口、咬舌

持续10~30s进入阵挛期1.全面性强直-阵挛发作(2)阵挛期

肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一弛交替抽动,阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长，持续30~60s或更长，发作停止，进入发作后期。伴心率加快/血压升高/瞳孔散大/光反射消失等，病理征可阳性，可发生舌咬伤。1.全面性强直-阵挛发作(3)发作后期可出现短暂的强直痉挛，面部&咬肌为主，牙关紧闭，可发生舌咬伤。全身肌肉松弛，括约肌松弛可发生尿失禁。呼吸\心率\血压&瞳孔相继恢复,逐渐苏醒。清醒后常伴头痛/周身酸痛/疲乏，对发作无记忆。1.全面性强直-阵挛发作视频1全面性强直-阵挛发作(GTCS)

弥漫性脑损害儿童多见，多睡眠中发作全身或部分肌肉持续强直性收缩，不伴阵挛期，呈角弓反张，伴短暂意识丧失/青紫/呼吸暂停/

瞳孔散大等，发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG为爆发性多棘波2.强直性发作(tonicseizure)分类&临床表现

图像:脑电图2强直性发作EEG视频2强直性发作(tonicseizure)几乎均见于婴幼儿特征：重复阵挛性抽动伴意识丧失，表现为双侧或某一肢体的抽动，幅度/频率/分布多变，持续1至数minEEG无特异性，快活动/慢波&不规则棘-慢波等3.阵挛性发作(clonicseizure)分类&临床表现

视频3阵挛性发作(clonicseizure)4.肌阵挛发作(myoclonicseizure)分类&临床表现

为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群或某个肢体可见于任何年龄，常见于预后较好的特发性癫痫患者，也可见于罕见的遗传性神经变性病以及弥漫性脑损害发作期典型EEG改变为多棘－慢波视频4肌阵挛发作(myoclonicseizure)称小发作(petitmal)，儿童期起病，青春期前停止发作

特征：突发短暂(5~10s)意识丧失&动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，状如“愣神”，可伴简单自动性动作

(擦鼻/咀嚼/吞咽等)或手中物坠落，事后无记忆，每日发作数次至数百次发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波丙戊酸治疗有效(1)典型失神发作分类&临床表现

5.失神(absence)发作(1)典型失神发作

典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波视频5典型失神(absence)发作(2)非典型失神发作意识障碍发生&终止较缓慢，肌张力改变较明显弥漫性脑损害患儿多见，预后较差

EEG显示较慢的(2.0~2.5Hz)不规则棘-慢波或尖-慢波，背景活动异常分类&临床表现

5.失神(absence)发作姿势性张力丧失所致，部分或全身肌张力突然降低导致垂颈(点头)/张口/肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝倒发作，持续数秒至1min

可有短暂意识丧失，发作后立即清醒&站起

EEG示多棘-慢波或低电位活动见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害，如Lennox-

Gastaut综合征\Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期6.失张力性发作(atonicseizure)分类&临床表现

第二节癫痫的诊断完整和详尽的病史对癫痫的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义

现病史需包括：起病年龄发作的详细过程病情发展过程发作诱因是否有先兆发作频率和治疗经过既往史应包括：母亲妊娠是否异常及妊娠用药史围生期是否有异常，过去是否患过什么重要疾病，如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、心脏疾病或肝肾疾病家族史应包括：各级亲属中是否有癫痫发作或与之相关的疾病（如偏头痛）病史和体检1.脑电图（EEG）

是诊断癫痫最重要的辅助检查方法常规头皮脑电图仅能记录到49.5%患者的痫性放电，重复3次可将阳性率提高到52%采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率，但仍有部分癫痫患者的脑电图检查却始终正常☆不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫痫辅助检查近年来广泛应用的24小时长程脑电监测和视频脑电图（video-EEG）使发现痫样放电的可能性大为提高，后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变，可明确发作性症状及脑电图变化间的关系2.神经影像学检查

可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和分类颇有帮助，有时可做出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变图13-1Flair像显示左侧海马硬化

癫痫多发于医院外，通常根据患者发作史，可靠目击者提供的发作过程&表现的详细描述发作间期EEG痫性放电可确诊视频脑电监测发作表现&同步EEG记录无可靠的目击者提供病史，临床诊断困难癫痫发作诊断(1)

是否癫痫发作依据：发作史/临床表现/发作期EEG(2)

发作类型：部分性/全面性(3)病因诊断：遗传/外伤/脑炎等癫痫诊断步骤癫痫发作诊断短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失&跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁

可能诱因：久站/剧痛/见血/情绪激动/排尿/咳嗽等常有头晕/恶心/眼前发黑/无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白/出汗，有时脉搏不规则晕厥引起意识丧失极少>15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊1)晕厥(syncope)鉴别诊断临床特点癫痫发作假性癫痫发作发作场合在任何情况下常在精神刺激后和有人在场时发生发作特点突然及刻板式发作,可发生摔伤\舌咬伤或尿失禁发作形式多样,强烈自我表现(闭眼\哭叫\手足抽动&过度换气等,无摔伤\舌咬伤或尿失禁眼位&面色上睑抬起,眼球上串或向一侧偏转,面色发绀眼睑紧闭,眼球乱动,面色苍白或发红瞳孔散大,对光反射消失正常,对光反射存在对抗被动运动不能可以Babinski征常为(+)()持续时间及终止方式1~2min,自行停止可长达数h,需安慰&暗示痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别2)假性癫痫发作(pseudoepilepticseizures)鉴别诊断3)发作性睡病(narcolepsy)鉴别诊断4)低血糖症5)TIA6)基底动脉型偏头痛第三节癫痫的治疗和预防

1.控制发作或最大限度地减少发作次数

2.长期治疗无明显不良反应

3.使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态

目的：坚持长期规律治疗尽量单药治疗个体化治疗长期监控注意药物用法严密观察不良反应确定是否用药正确选择药物掌握停药时机和方法一般原则一般原则药物治疗(1)确定是否用药人一生中偶发一至数次癫痫发作(包括状态关联性发作)的机会高达5%，不须AEDs治疗首次发作在查清病因前通常不宜用药，待下次发作时再决定是否用药半年以上发作1次者，可在告之抗癫痫药可能副作用和不治疗可能后果的情况下，根据患者及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电需用药治疗1.药物治疗一般原则(2)正确选择药物癫痫发作类型/癫痫&癫痫综合征类型药物治疗反应：个体差异大/癫痫谱有交叉综合考虑个体情况/全身状况/耐受性&经济等1.药物治疗一般原则

根据癫痫发作类型\癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs①单纯及复杂部分性发作\部分性发作继发GTCS卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠\苯巴比妥\扑痫酮氯硝西泮②GTCS卡马西平\苯巴比妥\丙戊酸钠\苯妥英钠\扑痫酮乙酰唑胺\奥沙西泮\氯硝西泮特发性大发作合并失神发作首选丙戊酸钠,其次苯妥英钠或苯巴比妥继发性或性质不明的GTCS卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠③失神发作丙戊酸钠\乙琥胺乙酰唑胺\氯硝西泮④强直性发作卡马西平\苯巴比妥\苯妥英钠奥沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸钠⑤失张力性和非典型失神发作奥沙西泮\氯硝西泮\丙戊酸钠乙酰唑胺\卡马西平\苯妥英钠⑥肌阵挛性发作丙戊酸钠\乙琥胺\氯硝西泮乙酰唑胺\奥沙西泮\硝西泮⑦婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素(ACTH)\强地松\氯硝西泮⑧有中央-颞部或枕部棘波的良性儿童期癫痫卡马西平或丙戊酸钠⑨Lennox-Gastaut综合征首选丙戊酸钠，次选氯硝安定取决于药物代谢特点/作用原理/副作用出现规律(3)注意用药方法剂量与血药浓度关系有3种方式1.药物治疗一般原则血药浓度血药浓度血药浓度剂量剂量剂量苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量易中毒DPHDPHVPA丙戊酸钠治疗范围大,开始即可给予常规剂量卡马西平自身诱导作用,使代谢加快,半衰期缩短需1周逐渐加量达常规量CBZ所有AEDs均有不良反应不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性以剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初始或增量时，与血药浓度有关用药前应检查肝肾功能和血尿常规用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年多为短暂性,缓慢减量可明显减少严重特异反应：卡马西平/拉莫三嗪所致皮疹；丙戊酸/卡马西平导致肝损伤/血小板减少；苯妥英钠引起神经系统损害(4)严密观察不良反应1.药物治疗一般原则(5)尽量单药治疗1.药物治疗一般原则70%～80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗癫控制发作单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大程度地控制痫发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量如不能有效控制癫痫发作，则满足部分控制，也不能出现副作用监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性下列情况可考虑合理联合用药1.有多种类型的发作2.针对药物的副作用，如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药外，也可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作3.针对患者的特殊情况，如月经性癫痫患者可在月经前后加用乙酰唑胺，以提高临床疗效4.对部分单药治疗无效的患者可以联合用药1.药物治疗一般原则(6)合理联合用药1.药物治疗一般原则(6)合理联合用药联合用药注意事项1.不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑痫酮，氯硝西泮和地西泮2.尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的副作用3.合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度1.药物治疗一般原则(7)增减药物、停药及换药原则①增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用②AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态1.药物治疗一般原则(7)增减药物、停药及换药原则④停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全身强直阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1.5年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药③换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应用5～7天的过渡期癫痫患者个体差异颇大，可较低血药浓度就有效，可在治疗浓度即有明显毒性反应,应注意监控药物监测(therapeuticdrugmonitoring,TDM)：监测血药浓度维持有效水平药物起效较快，无明显副作用，通常不需TDM

苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近，可监测TDM

卡马西平监测意义次之丙戊酸钠治疗范围大，监测意义较小(8)个体化治疗&长期监控1.药物治疗一般原则(1)传统AEDs

适应证：GTCS&部分性发作加重失神&肌阵挛发作小儿不易发现毒副反应，婴幼儿&儿童不宜用成人剂量200mg/d

剂量相关性不良反应

(皮疹/齿龈增厚/毛发增生/面容粗糙)

出现巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸药物治疗2.常用的AEDs1)苯妥英(phenytoin,PHT)苯妥英钠所致齿龈增生适应证：部分性发作首选，尤其复杂部分性发作，继发性GTCS疗效亦较好可加重失神&肌阵挛发作常规治疗量10~20mg/(kg.d)，起始量2~3mg/(kg.d)

对肝酶有自身诱导作用，故需渐加大剂量副作用：头昏/共济失调/皮疹/剥脱性皮炎/粒细胞减少/肝功能损害等(1)传统AEDs

2)卡马西平(carbamazapine,CBZ)2.常用的AEDs适应证：广谱AEDs，全面性发作，GTCS+典型失神首选，也用于部分性发作胃肠吸收快，与血浆蛋白结合力强，与其他AEDs交互作用复杂半清除期短，联合治疗为8~9h

常规量：成人600~1500mg/d，儿童20~50mg/(kg.d)

副作用：肝脏损害/血小板减少3)丙戊酸钠(valproate,VPA)(1)传统AEDs

2.常用的AEDs常为小儿癫痫首选药，较广谱，起效快适应证：GTCS，单纯&复杂部分性发作可预防发热惊厥半衰期长(30~90h)，用于癫痫持续状态&急性脑损害合并癫痫，较安全，价廉常规剂量：成人60~150mg/d，小儿<3mg/(kg.d)

副作用：镇静/(儿童)多动&认知障碍4)苯巴比妥(phenobarbital,PB)(1)传统AEDs

2.常用的AEDs经肝代谢为苯巴比妥&苯乙基丙二酰胺

适应证：GTCS/单纯&复杂部分性发作5)扑痫酮(primidone,PMD)(1)传统AEDs

2.常用的AEDs适应证：单纯失神发作吸收快，约25%以原型由肾脏排泄与其他AEDs很少相互作用，几乎不与血浆蛋白结合6)乙琥胺(ethosuxamide,ESX)(1)传统AEDs

2.常用的AEDs直接作用于安定GABA受体亚单位，起效快，但易出现耐药→作用下降适应证：作为辅助用药，小剂量常有良好疗效剂量：成人1mg/d，小儿0.5mg/d7)氯硝西泮(clonazepam,CNZ)(1)传统AEDs

2.常用的AEDs天然单糖基右旋果糖硫代物适应证：难治性部分性发作/继GTCS/Lennox-Gastaut综合征/婴儿痉挛症半清除期20~30h

剂量：成人75~200mg/d，儿童3~6mg/(kg.d)

从小剂量开始,3~4周内逐渐增至治疗量副作用：厌食/体重减轻/找词困难/肾结石/精神症状(2)新型AEDs

1)托吡酯(topiramate,TPM)2.常用的AEDs适应证：部分性发作/GTCS/Lennox-Gastaut综合征胃肠道吸收完全，经肝代谢，半衰期20~30h

成人起始量25mg，2次/d，缓慢加量,维持150~300mg/d；儿童起始量2mg/(kg.d)，维持量5~15mg/(kg.d)

合用丙戊酸，剂量减半或更低副作用：较少，加量过快易出现皮疹2)拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)(2)新型AEDs

2.常用的AEDs适应证：作为部分性发作>CS的辅助治疗不经肝代谢，以原型由肾排泄起始量300mg，3次/d，维持量900~4800mg/d，分3次服3)加巴喷丁(gabapentin,GBP)(2)新型AEDs

2.常用的AEDs适应证：部分性发作&Lennox-Gastaut综合征可单药治疗起始量400mg，维持量1800~3600mg/d90%以原型经肾排泄副作用：再生障碍性贫血\肝毒性4)菲氨酯(felbamate,FBM)(2)新型AEDs

2.常用的AEDs适应证：部分性发作\继发性GTCS&Lennox-Gastaut综合征，对婴儿痉挛症有效主要经肾脏排泄，抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元作用起始量500mg，2次/d，每周增加500mg，维持量2~4g/d

分2次服5)氨己烯酸(vigabatrin,VGB)

(2)新型AEDs

2.常用的AEDs手术治疗适应证术式①前颞叶切除术②颞叶以外的脑皮质切除术③癫痫病灶切除术④大脑半球切除术⑤胼胝体部分切除术⑥多处软脑膜下横切术

①长时间正规单药治疗无效先后用两种AEDs

达最大耐受剂量无效一次正规的、联合治疗仍不见效手术治疗癫痫发作&癫痫综合征病因/发病机制复杂，约70%的癫痫患者病因不明预防产期护理不当/颅内感染/新生儿&婴幼儿传染病/婴儿脱水/高热/头外伤等，可预防癫痫及时合理治疗癫痫患者可防止难治性癫痫仔细寻找&避免诱因非特异性：(睡眠剥夺/疲劳/饥饿等)

特异性：反射性癫痫(reflexepilepsy)--特殊活动诱发如电视性/乐源性/触觉性/进餐性/精神反射性癫痫

(计算\弈棋\纸牌等)癫痫的预防癫痫的预后癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好特发性癫痫自行缓解率较高大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗少部分患者发展为难治性癫痫，预后较差第四节癫痫持续状态癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发或癫痫发作持续30min以上不自行停止癫痫状态是内科常见的急症，不及时治疗可因高热/循环衰竭/电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率&死亡率很高任何类型癫痫均可出现癫痫状态全面性强直-阵挛发作持续状态最常见，危害最大概述癫痫持续状态(statusepilepticus)或癫痫状态不规范AEDs治疗感染精神因素过度疲劳孕产饮酒不适当停用AEDs

急性脑病/脑卒中/脑炎/外伤/肿瘤/药物中毒，个别病人原因不明常见原因概述诱因全面性发作持续状态全面性强直-阵挛发作持续状态部分性发作持续状态强直性发作持续状态阵挛性发作持续状态肌阵挛发作持续状态失神发作持续状态

单纯部分性运动发作持续状态边缘叶性癫痫持续状态偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫分类最常见/最危险的癫痫状态反复发生强直-阵挛发作，意识障碍伴高热/代谢性酸中毒/低血糖/休克/电解质紊乱(低血钾/低血钙)/肌红蛋白尿等可发生多脏器衰竭(脑/心/肝/肺)，自主神经&生命体征改变继发性强直-阵挛发作持续状态：脑炎/脑卒中引起，先部分性发作，泛化为GTCS临床表现1.全面性发作持续状态

(1)全面性强直-阵挛发作持续状态

Lennox-Gastaut综合征患儿多见不同程度意识障碍(昏迷较少)，间有强直性发作或非典型失神/失张力发作等

EEG持续性较慢的棘-慢或尖-慢波持续时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷1.全面性发作持续状态

(2)强直性发作持续状态(3)阵挛性发作持续状态

(良性)特发性肌阵挛发作很少出现癫痫状态严重器质性脑病晚期如SSPE/家族性进行性肌阵挛癫痫较常见肌阵挛多为局灶或多灶性

EEG表现泛化性放电(4)肌阵挛性发作持续状态1.全面性发作持续状态

意识水平降低，反应性下降，学习成绩下降

EEG可见持续性棘-慢波放电，频率较慢(<3Hz)

多由治疗不当或停药诱发(5)失神发作持续状态1.全面性发作持续状态

2.部分性发作持续状态

(1)单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)病情演变取决于病变性质，隐源性治愈后可不再发，非进行性器质性病变后期可伴同侧肌阵挛，EEG背景正常

Rasmussen综合征(部分性连续性癫痫)早期出现肌阵挛，伴进行性弥漫性神经系统损害表现

多发生于幼儿，表现一侧抽搐伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪(3)偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫常表现意识障碍(模糊)&精神症状又称精神运动性癫痫状态，常见于颞叶癫痫(2)边缘叶性癫痫持续状态2.部分性发作持续状态

目的

保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害寻找并尽可能根除病因及诱因处理并发症处理并发症治疗对症处理1.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时作气管插管或切开2.对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测3.定时进行血气分析、生化全项4.查找诱发癫痫状态的原因并治疗5.有牙关紧闭者应放置牙套1.一般措施1.脑水肿可用20%甘露醇125~250ml快速静滴2.预防性应用抗生素，控制感染3.高热可给予物理降温4.纠正代谢紊乱、纠正酸中毒，并给予营养支持治疗建立静脉通道用生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀，尤其是苯妥英钠防治并发症1.一般措施抗癫痫持续状态的药物应有以下特点：①能静脉给药②可快速进入脑内，阻止癫痫发作③无难以接受的副反应，在脑内存在时间足够长可防止再次发作2.药物选择成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药成人10~20mg，单次最大剂量不>20mg；儿童0.3～0.5mg/kg，3~5mg/min速度i.v推注60～100mg溶于5%葡萄糖中缓慢i.v滴注(12h内)偶可抑制呼吸，需停药，必要时用呼吸兴奋剂2.药物选择

(1)安定(diazepam,地西泮)成人25~30ml加等量植物油保留灌肠，q8～12h；小儿0.5~0.8ml/kg

适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者(2)10%水合氯醛2.药物选择

药效是安定的5倍，半衰期22~32h

成人首次剂量3mg，i.v.注射，以后5~10mg/d，i.v.滴注或过渡为口服药对各型癫痫状态疗效俱佳，须注意对呼吸&心脏抑制较强(3)氯硝安定(clonazepam,氯硝西泮)2.药物选择

成人0.5g，溶于注射用水10mli.v.注射儿童1~4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度<0.05g/min，至控制发作为止

0.5g以内多可控制发作，未注完剂量可肌肉注射(4)异戊巴比妥钠2.药物选择

2~