癌症疼痛的规范化治疗

关于癌症疼痛的规范化治疗第1页，共71页，2023年，2月20日，星期五内容一、癌症疼痛现状调查二、癌痛的评估三、癌痛的治疗现状四、癌痛的药物治疗五、癌症疼痛控制的标准及处理注意事项第2页，共71页，2023年，2月20日，星期五第3页，共71页，2023年，2月20日，星期五一、癌症疼痛现状调查据世界卫生组织统计第4页，共71页，2023年，2月20日，星期五癌症确诊时约30~40%的患者有疼痛;在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中约50%有中到重度疼痛;30%的患者为难以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。第5页，共71页，2023年，2月20日，星期五WHO的策略

1982年成立了WHO癌痛治疗专家委员会，提出了“癌痛能够控制，而且必须得到控制”、“到2000年让癌症病人无痛苦”的奋斗目标。制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案。第6页，共71页，2023年，2月20日，星期五

2001年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（APSPC），学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权”2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病第7页，共71页，2023年，2月20日，星期五我国癌痛工作取得的成效1、开展各层次的癌症疼痛培训工作；2、调整有关麻醉药品供应的政策；3、我国吗啡的医疗年消耗量明显增长，从1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保证了癌痛病人的止疼需要。4、加强麻醉药品的生产和研制，保证麻醉药品的医疗供应：麻醉性镇痛新药品种增多，如吗啡控、缓释片，制剂种类增多如口服、舌下含片、栓剂等。第8页，共71页，2023年，2月20日，星期五二、有效科学的评估——

是充分镇痛的开始第9页，共71页，2023年，2月20日，星期五（一）评估的步骤和方法1.相信患者的主诉2.收集全面、详细的疼痛病史3.注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素4.仔细体格检查5.评估患者疼痛程度第10页，共71页，2023年，2月20日，星期五（二）疼痛评估三要素评估依据：相信病人的疼痛主诉评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛第11页，共71页，2023年，2月20日，星期五（三）疼痛强度评估方法

第12页，共71页，2023年，2月20日，星期五目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS）

0级：无痛

1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。

3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。第13页，共71页，2023年，2月20日，星期五无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0

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9102、数字评分晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！第14页，共71页，2023年，2月20日，星期五3、目测模拟法（VAS，划线法）

“请标出您认为的疼痛程度”无痛最剧烈疼痛012345678910

无痛（0）轻度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）第15页，共71页，2023年，2月20日，星期五4、疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法

解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker脸适用于3岁及以上人群第16页，共71页，2023年，2月20日，星期五（四）疼痛评估的三个重点1、疼痛原因：癌症，非癌症2、描述部位，持续时间等3、发病机制及类型：

病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）功能性因素（躯体；内脏）第17页，共71页，2023年，2月20日，星期五（五）动态评估要点疼痛程度及疗效滴定用药剂量调整治疗方案

第18页，共71页，2023年，2月20日，星期五三、癌痛的治疗现状

——严峻的现实在我国，癌症患者的疼痛未能得到充分的止痛治疗。经济、文化越落后的地区这种现象越突出！第19页，共71页，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不理想的原因患者的依从性差——历史因素医生对癌痛的管理欠规范——专业教育方面的不足，包括对疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏管理部门——政府政策与西方国家截然不同的价值观——不愿就诊，费用对成瘾性和副反应的危惧第20页，共71页，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）第21页，共71页，2023年，2月20日，星期五四、癌症疼痛的治疗第22页，共71页，2023年，2月20日，星期五药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。第23页，共71页，2023年，2月20日，星期五有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量药物治疗癌痛的目标第24页，共71页，2023年，2月20日，星期五1、癌症疼痛治疗的现代观念

癌症疼痛治疗更强调综合疗法和规范化治疗。包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等。第25页，共71页，2023年，2月20日，星期五

未来的给药趋势——靶向给药：如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。第26页，共71页，2023年，2月20日，星期五2、WHO癌症镇痛三阶梯原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服／无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节第27页，共71页，2023年，2月20日，星期五第四阶梯止痛问题

遵循WHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。第28页，共71页，2023年，2月20日，星期五一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）

±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案

第29页，共71页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯治疗原则-1口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法口服—癌痛治疗的首选给药途径第30页，共71页，2023年，2月20日，星期五不同无创给药途径的比较-2直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择第31页，共71页，2023年，2月20日，星期五不同无创给药途径的比较-3舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。第32页，共71页，2023年，2月20日，星期五不同无创给药途径的比较-4经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）第33页，共71页，2023年，2月20日，星期五口服给药的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强第34页，共71页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-2按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的——使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱第35页，共71页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-2第36页，共71页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。第37页，共71页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。第38页，共71页，2023年，2月20日，星期五遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。第39页，共71页，2023年，2月20日，星期五处方内容及形式医嘱内容：止痛药+辅助用药+暴发痛用药+预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛短期医嘱处理突发痛第40页，共71页，2023年，2月20日，星期五五、镇痛药物的选择第41页，共71页，2023年，2月20日，星期五非甾体类抗炎药弱阿片类药物强阿片类药物辅助用药三环类抗抑郁药抗惊厥药WHO三阶梯为癌痛病人提供的药物第42页，共71页，2023年，2月20日，星期五理想的临床镇痛药物特点能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛；镇痛域内发生耐药性低；良好的长期应用耐受性；依赖性和滥用倾向无或低；与其他药物无相互作用；多种剂型，抗痛谱广泛。阿片类药物——理想的镇痛药物第43页，共71页，2023年，2月20日，星期五

吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物——WHO推荐的常用止痛药第44页，共71页，2023年，2月20日，星期五硫酸吗啡控释片的剂量滴定初始剂量的确定根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史，一般从10~30mg12h开始剂量滴定原则剂量滴定方案（TIME）原则第45页，共71页，2023年，2月20日，星期五硫酸吗啡控释片剂量滴定方法TIME原则

Elevate

当患者使用MST后达不到12小时镇痛并需要增加即释吗啡时，应考虑增加下一次MST用量；

Manage

当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量是12小时吗啡的1/4—1/3；

Increase

应按30％—50％的幅度增加剂量；

Titrate

每24小时调整剂量一次。

第46页，共71页，2023年，2月20日，星期五阿片类药物常见不良反应

及处理办法第47页，共71页，2023年，2月20日，星期五各系统副反应恶心、呕吐－短期耐受便秘－终身不耐受呼吸抑制－短期耐受镇静作用－短期耐受心血管系统－中度耐受瘙痒－短期耐受尿潴留－短期耐受第48页，共71页，2023年，2月20日，星期五疼痛辅助药物抗忧郁药常用药物：阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等剂量：10~25mg/日，睡前顿服每隔数日可增加10~25mg，在达到150mg/日后维持使用1~2周，极量300mg/日注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现第49页，共71页，2023年，2月20日，星期五疼痛辅助药物

抗痉厥药常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,国外多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常,故应在密切监测下应用或交替使用第50页，共71页，2023年，2月20日，星期五疼痛辅助药物皮质类固醇常用药物：地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药”NMDA(N–甲基–天门冬氨酸)受体拮抗剂药物：美沙酮，氯胺酮第51页，共71页，2023年，2月20日，星期五骨转移性疼痛的诊断症状体征SPECTX线CTMRIPET—CT必要时骨活检骨密度测定第52页，共71页，2023年，2月20日，星期五骨转移性疼痛的治疗化疗－－化疗敏感肿瘤放疗－－局部手术－－指征介入－－核素治疗－－慎用药物：止痛药物双膦酸盐类药物第53页，共71页，2023年，2月20日，星期五双膦酸盐类药物骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收分类不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等第54页，共71页，2023年，2月20日，星期五六、癌症疼痛控制的标准第55页，共71页，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的标准-1——3-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法<3分或达到024小时暴发痛次数<

324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天第56页，共71页，2023年，2月20日，星期五控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛第57页，共71页，2023年，2月20日，星期五需要进一步进行剂量调整的依据治疗后疼痛强度评估NRS评分≥3分24小时内爆发痛出现的次数≥3次24小时内给予解救药物的次数≥3次第58页，共71页，2023年，2月20日，星期五七、规范化疼痛处理注意事项第59页，共71页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛处理注意事项-1科学地评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整第60页，共71页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛处理注意事项-2重视对心理及精神问题的处理医生应视姑息治疗为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响第61页，共71页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛处理注意事项-2避免“走马灯”的治疗方法●避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物或二阶梯复方制剂的相互转化●避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药第62页，共71页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛处理注意事项-3杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。止痛作用为吗啡的1/8。止痛时间可维持2.5~3.5h。吗啡的止痛时间可维持4~6h。杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为3~18h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。第63页，共71页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛处理注意事项-4

（急性吗啡过量的临床表现及处理）临床表现：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。处理纳络酮0.4~2mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。如5分钟不恢复呼吸，再加50~70%的起始量。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。第64页，共71页，2023年，2月20日，星期五规范化疼痛治疗任重道远！疼痛控制是全社会的问题，