解放军第九七〇医院输血专业由血库到输血科发展中的实践与突破

解放军第九七〇医院输血专业由血库到输血科发展中的实践与突破

人体血液是宝贵的稀缺资源，在军事上更属战略资源。血液的有形成分包括红细胞、白细胞和血小板，随着科技手段的进步和研究的深入，血液的每种组分现已都“枝繁叶茂”、博大精深、细化成章；从诊治角度来看，如果说检验重在白细胞的验诊，那么输血则是重在红细胞的输治，同宗同源，同等重要，但输血受桎梏于检验，长期以来仅仅是检验的一个子专业，处境尴尬，发展受限；可喜的是，在一代代输血人的努力奋斗和奔走呐喊声中，2016年输血专业终由三级学科上升为二级学科；解放军第九七〇医院（简称九七〇医院）输血科也是在2014年应“三甲”评审要求从检验科独立出来单独建科。九七〇医院输血专业的发展，可以说是我国输血“进化史”上的一个缩影。一九七〇医院输血科现状及瓶颈2016年7月30日对输血人来说是个特别值得纪念的日子，从这一天起，输血医学正式由三级学科上升为二级学科，学科代码为32032，并相应增设了6个子学科。输血专业在形式上已实现了从检验独立、血库到输血科的突破。近3年，由于认识误区的问题，输血专业仍未实现完全意义上的“去检验科化”，临床科室及病患观念上仍将输血科归属检验科，习惯上仍称血库而不是输血科，基层三甲医院管理层对输血专业的升格亦并不是很敏感，对输血科的支持力度多少有些“雷声大雨点小”。输血科员工也常自嘲为“大三甲医院小小输血科”，语气中不无透出无奈和尴尬。以笔者所在的输血科甫一成立，就将科室长远规划定位为集临床输血、输血技术、血液管理和基础输血等多学科、多专业研究型综合性科室，即以“成分输血”“安全输血”为首要，秉承为临床提供“安全、及时、有效”的血液制品的原则，保障全院急救和治疗用血，开展血液相关的基础研究。当然，现在大型知名医院的输血科还兼具了血站或血液中心的献血服务功能，这项功能从长远来看也是极其紧迫和重要的。本文姑且先不谈输血科的献血服务功能，通过一一对标输血科职能的五个方面，分析存在的短板和不足。（一）临床输血方面目前输血科仅仅停留在技术层面回复临床科室用血咨询，短期内难以实现如解放军总医院输血科推行的输血执业医师[1]和输血门诊的愿景[2]。分析制约发展的最大原因，在于人员执业资格上，以笔者所在科室为例，所有成员仅仅符合实验室上岗资格，所持有的也都是临床医学检验技术或者输血技术资格证书，有的受专业限制不能报考执业医师，有的能报考执业医师考试却没通过；来源上，全科没有输血专业“科班生”，几乎都是“半路出家”，有的是从检验专业转岗，有的是从生物化学与分子生物学专业转行，没有初始即从事输血科工作的；学历层次上，硕士以上文凭仅有1人，其余3人第一学历为大专或中专，继续教育获得本科学历但未获得学士学位，从而限制了继续攻读硕士研究生的可能。（二）输血技术方面将九七〇医院输血科所开展的业务从人员概况、供应成分血类型、主要设备、主要技术、项目名称等角度分析，不难看出，科室现在人员较少、用房紧张、空间狭窄，业务单一，这也是全国医院输血科的共性问题（见表1）。表1输血科开展业务情况一览软硬件/业务项目九七〇医院输血科人员、业务现况人员概况现有技术人员7人，高级职称2人、中级职称2人、初级职称3人，博士1人、本科3人、大专3人，全部人员持有输血技术主管技师（或师）或临床医学检验技术主管技师（或师）资格证，艾滋病PCR基因扩增上岗证等；此外还有轮转实习学生2～3人供应成分血类型红细胞悬液、去白细胞红细胞、洗涤红细胞、机采血小板、新鲜血浆、冰冻血浆、冷沉淀、稀有型血；现年发血量150万毫升主要设备室设：配血室、储血室、发血室、处理室、研究室等；组设：技术组、教学组和科研组，占地面积300平方米。储血输血检测相关：储血专用冰箱（4℃）、低温冰箱（-20℃）、试剂冰箱、标本冰箱、血小板振荡仪、冰冻血浆解冻箱、血液加温器、冷链温控系统、离心机；输血（术）前八项相关：免疫发光E411、电化学发光601、生化仪、恒温水浴箱、酶标仪、洗板机、纯水机、加样器、转动器、洁净工作台；血栓弹力仪；Lis系统主要技术血液采集；成分血储存、冷链箱、质量控制；输血检测：血源性病原体检测（乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体和梅毒螺旋体抗体）；输血相容性检测：ABO/RhD血型鉴定、凝聚胺交叉配血、抗体筛查、Coombs不规则抗体检测、抗体效价测定；血栓弹力图检测。其中HCV、TEG为2016年新上项目。常规室内质控，每年参加省临检中心室间质评和军队艾滋病实验室室间质评项目名称微柱法ABO血型正反定型鉴定；微柱法Rh血型鉴定；微柱法特殊介质交叉配血；微柱法血型抗体效价测定；微柱法血型抗体致新生儿溶血病检测；血型单特异性抗体鉴定；RhD阴性确诊试验；产前血清学检查组合；输血（术）前八项：乙肝表面抗原、乙肝五项、术前八项、术前四项、丙型肝炎抗体测定（发光，2016年新上）、丙型肝炎抗体测定（酶免，2016年新上）、人免疫缺陷病毒抗体测定（发光）、人免疫缺陷病毒抗体测定（免疫）、梅毒螺旋体特异性抗体检测（发光）、梅毒螺旋体特异性抗体检测（凝集法）、梅毒抗体滴度、内镜检查快速检测、快速血浆反应素试验（RPR）；血栓弹力图检测（2016年新上）|Excel下载表1输血科开展业务情况一览（三）血液管理方面根据《血液制品管理条例》，规范血液储存与出入库管理就是保证血液安全。目前我们统一使用本地中心血站供应的血液制品，所有血液均使用医院LIS系统软件统一出入库管理，规范了血液从入库到出库的冷链流程管理，但由于血制品质量管理的距离跨度和时间跨度链条长，参与管理人员多，取血人员非本科室人员，很难做到“直视”，势必会在环境、设备、操作等环节出现管理“真空”，出现“花非花，树非树”的情况而浑然不知，因此亟待完整规范化的冷链监控系统和配套制度以实现血液全过程有效监控[3]。（四）临床输血管理方面作为医疗十八项核心制度之一，规范临床输血管理就是保证医疗安全。根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》，输血科应当协助医务部门加强对临床科室用血指导、管理和监督。临床输血管理分用血科室管理和输血科管理，它包括组织管理、输血治疗全程质量管理、输血实验室质量管理、输血伦理学管理和信息化管理等方面。目前我们主要是采用医院HIS系统和LIS系统，接到用血科室手写申请单后，审核用血申请单。但每隔一段时间查看，都会发现临床申请单内容缺项、用血申请分级审批制度流于形式、输血指征不符合、血交叉标本标签填写不规范的情况，因此需加强对临床用血科室的审批管理，加强对输血单内容填写的规范，提高临床医生输血责任心与防风险意识，减少输血不良反应和意外事件的发生。（五）基础研究方面输血专业未知领域众多，这方面主要包括输血免疫血液学、血型群体遗传学、HLA、经输血传播性疾病、血液替代品和通用血研究，以上任何一项研究都需多学科、多专业集成式攻关。但不得不承认，当前输血行业发展理念、学科建设及科研水平等均需加大研发力度，但缺少综合能力强的多面手，缺少分子生物学、生物信息学、表观遗传学方面的专职研究人才，同时，随着研究水平的升级，对基础研究的硬件要求也变大，且缺少研究平台、缺少立项经费也制约着我们输血专业的科研成果产出。二九七〇医院输血科的突围输血人翘首以盼迎来了输血医学的春天，从顶层设计上昭示了输血将名正言顺地在临床医学中获得更大的角色定位，同时也会刺激全国各大中小医院输血科能力建设，适应转型升级。因此，有业界预言，输血科将是下一个发生重大蜕变的科室[4]。九七〇医院输血科也不例外，只有不断创新发展，才能完成从实验型向临床型，从业务单一型向多功能综合型发展的转变。我国目前有3个强制认证的临床实验室，分别是输血科、艾滋病抗体筛查实验室、PCR实验室，从中可见输血专业的特殊性和重要性。临床实验室水平日臻制度化、精细化、专业化，各种自动化、高通量的仪器设备也逐渐替代了传统手工做法，输血师也取代了化验员，输血实验项目繁多也有了各自的行业规范，输血科已渐渐从行政管理逐渐演化成行业管理。九七〇医院做了积极的探索，在输血科室建设上取得了一些突围。（一）积极向上级陈情，争取政策倾斜输血科属于新兴科室，也是辅诊科室，长期被边缘化，始终扮演着默默无闻、委曲求全的老黄牛形象，特别能吃苦、特别能忍耐，不敢向上级提要求，医院管理者对输血科往往高度肯定、多采用怀柔安抚态度，如何在医院若干科室中体现自身价值，是摆在输血科同仁面前的一个课题。笔者认为，输血科要找准自身位置，不可夜郎自大，也不可妄自菲薄，以争取到更多的政策资源和扶持力度，我们利用查房、座谈会、基地化培训等时机向领导陈述科室发展中遇到的实际困难，在优化科室布局须增加实验和办公用房问题上获得了医院管理层的“同情”和支持，只有这样逐步逐项补齐发展中的历史欠账，如若不然，输血科发展也就成了一句空话。（二）与检验科共生存，与临床科共进退做好输血科的定位。输血科与检验科同为服务临床科室，专业有相似，业务有交叉，因此分分合合，有分有合，互相捆绑生存，正是“形散而神不散”，因此输血科不可孤立，输血科主要依据检验科出具的血常规、凝血四项等报告结果来判断评价临床用血申请单中输血指证和申请用血量是否合理；临床科特别是手术室、麻醉科以及直接参与血液输注的护理单元是救治的前线，输血科是服务临床的后方，前线与后方环环相扣，危急时刻都要争分夺秒，这就要求两方精诚合作，默契配合，方能不脱节，打赢救治仗，唱好整台戏。（三）学习“大V”，向“大V”取经笔者所说的“大V”是指所有可以提高输血专业水平能力的包括且不限于大学、医院、专家、学者、会议、指南、共识、网络、公众号、国内外学术期刊等，表2中罗列出了九七〇医院输血科平时经常关注的输血学术信息平台，通过“走出去学、请进来讲”的方式，与国内各大科研院所、血站、血液中心及兄弟医院的输血科同行健全了专业沟通和交流机制，不定期参加全国性输血学术会议，全科每周以SeminarClub形式学习讨论一篇输血专题文章，此举使我们及时捕捉到了国内外输血行业最新进展动态，尤其是对我们提高室内质控水平和优化完善输血实验技术参数条件，分析疑难血型、传染病的筛查确证大有裨益。表2九七〇医院输血科关注的输血学术信息一览信息类别输血科关注的输血学术信息分享微信公众号中国输血协会；输血医学号；临床输血医学；输血人；输血资讯；输血与临床；输血360；山东省血液中心；烟台输血；秀鹏生物；兰璟生物；微诊网；检验医学；基层检验网；行业发展蓝皮书国内期刊中国输血杂志；国际输血与血液学杂志；临床血液学杂志；输血与检验版；临床输血与检验杂志；颠覆性输血医学信息（暂定）国外期刊BloodReviews；Transfusion；TransfusionMedicineReviews；TransfusionMedicineandHemotherapy；BloodTransfusion；VoxSanguinis；TransfusionMedicine；TransfusionCliniqueetBiologique；JournalofClinicalApheresis；IndianJournalofHematology&BloodTransfusion注：主要罗列了关联“输血”字眼的学术信息，排列不分先后，未一一列举，也或有遗漏。资料来源：中国知网（CNKI.net）/美国国立生物技术信息中心（NCBIPubmed）。|Excel下载表2九七〇医院输血科关注的输血学术信息一览（四）找到能力缺陷，力争升级提升针对分析出的瓶颈问题，我们要逐步在自体输血、血型亚型鉴定、输注评价、核酸检测、临床用血审核系统、血液库存预警系统、冷链设备监控系统、输血不良反应报告系统、物联网应用等[5][6]方面寻得突破。比如，在临床用血审核方面的创新，九七〇医院输血科针对以往手写用血申请单的弊病，正在学习仿效国内先进医院输血科的“无纸化”理念，可尽快实现网络审批，使血液申请更加规范透明，进而可使“求情血”“人情血”止步于第一道关口。输血无小事，通过提高应急保障能力，避免临床差错，减少不良事件，增强合理用血水平，确保临床输血安全。（五）争取科研合作攻关，增大学术影响力针对输血专业基础研究的短板和缺项，我们发挥资源优势、突出特长，加强科研合作，多措并举，争取开放课题支持；保持与滨州医学院生化教研室、海军军医大学组胚教研室、海军军医大学第三附属医院信号转导研究室、第九六〇医院输血科等的良好沟通与协作关系，对于流式细胞仪、基因测序等大型科研设备，我们借助滨州医学院基础部实验中心、烟台市中心血站等获得公共平台服务。截至目前，九七〇医院输血科围绕干细胞种子材