2022年医学专题-异常分娩(Dystocia)

异常分娩(fēnmiǎn)（Dystocia）

一、定义

决定分娩(fēnmiǎn)能否顺利完成取决于四个主要因素，即产力、产道、胎儿和精神心理因素。如果四因素中一个或一个以上因素异常，影响分娩(fēnmiǎn)进展，可造成分娩(fēnmiǎn)异常，或称难产。第一页，共六十四页。二、分类

产力异常

产道(chǎndào)异常

胎位异常第二页，共六十四页。第二十一章产力异常

产力中以子宫收缩力为主。产力异常主要表现为子宫收缩力异常，即在分娩(fēnmiǎn)过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变。第三页，共六十四页。子宫收缩力异常分类

常见的子宫收缩异常为协调性低张性子宫收缩乏力，不协调性高张性宫缩乏力和协调性宫缩过强,不协调宫缩过强,协调性宫缩过强较少见(shǎojiàn)，不协调性宫缩过强罕见。第四页，共六十四页。子宫收缩乏力的原因

头盆不称或胎位异常(yìcháng)

子宫因素

精神因素

内分泌失调

药物

其他

第五页，共六十四页。临床表现

根据发生的时期协调性宫缩乏力(fálì)可分为原发性和继发性

第六页，共六十四页。原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长。

继发性宫缩乏力：临产(línchǎn)早期宫缩正常，宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩减弱。第七页，共六十四页。协调性宫缩乏力的特点(tèdiǎn)：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性。收缩力弱、宫腔内压力低

持续时间短、间歇期长且不规则，宫缩小于2次/10分钟。

第八页，共六十四页。3.宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷(āoxiàn)。

临床表现主要表现为产程曲线异常：潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、第二产程停滞、滞产第九页，共六十四页。诊断

原发性宫缩乏力：

1.产程开始就出现子宫收缩功能低下；

2.常见于骨盆入口(rùkǒu)平面狭窄；3.有头盆不称或胎位不正，胎头不能衔接；4.子宫发育不良；第十页，共六十四页。子宫过度膨胀如双胎、羊水过多；子宫肌瘤；产妇过度紧张;潜伏期延长和活跃(huóyuè)早期宫颈扩张延缓和停滞。第十一页，共六十四页。继发性宫缩乏力：

1.宫口开大3厘米即活跃期开始(kāishǐ)才出现;2.病史中有过度疲劳、过早使用腹压

第十二页，共六十四页。3.常见骨盆狭窄、头盆不称、宫颈坚硬、膀胱充盈(chōngyíng)及胎头位置异常;

4.产妇疲劳，产母衰竭第十三页，共六十四页。对母儿的影响:

1.对产妇(chǎnfù)的影响（1）产程延长，产母疲劳，严重者至产母衰竭。（2）产程延长，胎头压迫软产道时间过长还可致局部组织缺血、水肿、坏死，形成生殖道瘘。

第十四页，共六十四页。（3）产后出血、产褥感染2.对胎儿的影响由于宫缩乏力造成胎头在骨盆腔(pénqiāng)内旋转异常，致使胎头位置不正，增加手术产机会。

第十五页，共六十四页。处理

第一产程：

（一）一般处理

1.消除(xiāochú)紧张，鼓励进食，注意营养与水分的补充。

2.产妇极度疲劳时可予以镇静剂。

第十六页，共六十四页。（二）加强宫缩

1.温肥皂水灌肠

2.排空(páikōnɡ)膀胱

3.人工破膜

4.缩宫素静脉点滴第十七页，共六十四页。第二产程

1.阴道检查，除外头盆不称

2.加强宫缩

3.若有胎儿窘迫，根据检查结果决定(juédìng)分娩方式（剖宫产或阴道助产）。

4.如有产程停滞或延长，根据先露高低决定(juédìng)分娩方式。第十八页，共六十四页。第三产程

1.预防产后(chǎnhòu)出血，可用缩宫素或卡孕栓。

2.若产程长、破膜时间长，予以抗生素预防感染。第十九页，共六十四页。预防

1.加强产前教育，增强(zēngqiáng)产妇信心，消除精神紧张。

2.避免过多使用镇静药物

3.仔细检查除外头盆不称第二十页，共六十四页。第二十二章产道异常

产道异常可使胎儿娩出(miǎnchū)受阻，临床上以骨产道异常多见。

骨产道异常（骨盆狭窄）：指骨盆结构、形态异常或经线较正常为小。第二十一页，共六十四页。分类

（一）骨盆入口平面(píngmiàn)狭窄

入口前后径<10cm，骶耻外径<18cm，入口呈横扁圆形（扁平骨盆）。第二十二页，共六十四页。（二）中骨盆及出口平面(píngmiàn)狭窄

入口平面(píngmiàn)各经线尚正常，但两侧骨盆壁向内倾斜成漏斗状，中骨盆及出口平面(píngmiàn)明显狭窄，坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<8cm。第二十三页，共六十四页。1.漏斗骨盆

入口各经线正常，两侧(liǎnɡcè)骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗得名。第二十四页，共六十四页。2.横径狭窄骨盆

（类人猿型骨盆）

骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后(qiánhòu)径稍长，坐骨切迹宽。第二十五页，共六十四页。(三)骨盆三个平面(píngmiàn)狭窄

（均小骨盆）

骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面(píngmiàn)均狭窄，每个平面(píngmiàn)经线均小于正常值2cm或更多。第二十六页，共六十四页。临床表现：入口平面狭窄胎头衔接受阻胎位异常胎膜(tāimó)早破宫缩乏力第二十七页，共六十四页。中骨盆平面狭窄：胎头位置异常---持续性枕横（后）位宫缩乏力胎头受压、颅内出血、胎儿窘迫先兆(xiānzhào)子宫破裂或破裂软产道损伤新生儿产伤第二十八页，共六十四页。出口平面狭窄：第二产程停滞(tíngzhì)继发宫缩乏力胎头不能通过骨盆出口，强行助产会致软产道损伤、胎儿损伤，甚至新生儿死亡第二十九页，共六十四页。诊断：骨盆入口(rùkǒu)狭窄临近预产期，初产妇胎头尚未入盆，可有胎位异常，孕妇腹部呈悬垂腹或尖腹，跨耻征阳性或可疑。第三十页，共六十四页。2.活跃期停滞(tíngzhì)、先露持续在坐骨棘上。3.胎膜早破和继发宫缩乏力4.骨盆测量，骶耻外径<18cm，对角径<11.5cm。第三十一页，共六十四页。中骨盆狭窄常见活跃期延长或停滞或第二产程延长胎头呈持续性枕横（后）位，先露停滞于坐骨(zuògǔ)棘下2cm。阴道检查：坐骨棘间径小于等于10cm（小于等于6横指），坐骨切迹<2指。第三十二页，共六十四页。出口狭窄：出口横径（坐骨结节间径）<8cm，小于等于7cm为重度漏斗骨盆，7cm以上，8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径。第二产程延长(yáncháng)或停滞第三十三页，共六十四页。处理：入口狭窄：1.试产，如不成功，应行剖宫产；2.骶耻外径(wàijìnɡ)<16cm，前后径<8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产。3.骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产，应注意。第三十四页，共六十四页。中骨盆狭窄：1.宫口开全2小时，胎头位置(wèizhi)低，可助产。2.第二产程延长或停滞时，胎头位置高，助产困难者，应剖宫产。第三十五页，共六十四页。出口狭窄(xiázhǎi)：1.出口横径小于等于7cm，足月胎儿需做剖宫产。2.出口横径等于7cm，横径加后矢状径大于15cm，胎儿体重<3400g，可以阴道分娩，否则应行剖宫产。第三十六页，共六十四页。第二十三章胎位异常胎位异常是造成难产的常见因素之一。胎头位置(wèizhi)异常较多见，占6%~7%，胎先露异常如臀先露占3%~4%。

第三十七页，共六十四页。头先露时因产力、产道(chǎndào)、胎儿三因素间不能协调，胎头下降、俯屈、旋转不能按正常机转进行而发生胎头位置异常。如胎头在盆腔内旋转受阻可呈持续性枕横（后）位；胎头以不同程度仰伸入盆造成面先露、额先露及不均倾的顶先露。第三十八页，共六十四页。

第一节持续性枕横（后）位一、定义：胎头以枕横位衔接，下降(xiàjiàng)至中骨盆时应内旋转成枕前位，如果没有完成内旋转，仍是枕横位，称持续性枕横位；如枕骨位于母体骨盆后方，而造成难产称持续性枕后位。第三十九页，共六十四页。

二、原因1.骨盆异常2.胎头俯屈不良3.子宫(zǐgōng)收缩乏力4.头盆不称第四十页，共六十四页。三、诊断协调性宫缩乏力，宫口扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，造成(zàochénɡ)宫颈水肿和产妇疲劳。第二产程延长或停滞第四十一页，共六十四页。4.肛门或阴道检查，发现胎头矢状缝位于骨盆横径上，枕部位于母体左侧(zuǒcè)为枕左横位，位于右侧为枕右横位。5.若为枕后位，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，枕部位于骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。6.B型超声检查第四十二页，共六十四页。四、对母儿影响对产妇的影响：1.宫缩乏力、产程延长；2.手术助产、软产道损伤；3.产后(chǎnhòu)出血、感染；

第四十三页，共六十四页。4.胎头长时间压迫软产道，造成局部组织缺血坏死(huàisǐ)脱落，形成生殖道瘘。第四十四页，共六十四页。对胎儿的影响(yǐngxiǎng)：1.胎儿窘迫2.产伤3.新生儿窒息第四十五页，共六十四页。五、处理若第二产程进展缓慢或二程延长(yáncháng)，及时行阴道检查，若先露在棘下3cm或以下，可手转胎头至枕前位，自然分娩或阴道助产。第四十六页，共六十四页。2.先露位置较高，旋转阻滞，宫缩乏力，除外(chúwài)头盆不称后，慎用缩宫素点滴加强宫缩，严密监测产程进展，如无进展，需剖宫产结束分娩。第四十七页，共六十四页。3.先露高，产瘤大，胎头变形明显，摸不清胎耳，估计产钳助产有困难(kùnnɑn)，应及时行剖宫产。4.注意防治产后出血，有软产道裂伤者，及时修补。第四十八页，共六十四页。

第二节臀先露臀先露是常见的异常胎位(tāiwèi)，约占总分娩数的3%~4%，妊娠中期臀先露常见，至妊娠晚期，多数自行转成头先露。若不能转成头位，则以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位(tāiwèi)。第四十九页，共六十四页。一、原因(yuányīn)胎儿在宫腔内活动范围过大；胎儿在宫腔内活动范围受限；胎头衔接受阻第五十页，共六十四页。二、临床分类(fēnlèi)单臀先露或腿直臀先露完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露第五十一页，共六十四页。三、诊断临床表现：孕妇常感肋下圆而硬的块状物，即为胎儿头部。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底部触及圆而硬、有浮动(fúdòng)感的胎头，耻骨联合上触及不规则、较宽的胎臀。第五十二页，共六十四页。3.肛门及阴道检查：可触及胎臀或足4.超声检查可准确提示臀先露(xiānlù)及其类型第五十三页，共六十四页。四、对母儿的影响对产妇的影响：易发生胎膜早破、宫缩乏力(fálì)、产后出血、产褥感染、软产道损伤。第五十四页，共六十四页。2.对胎儿及新生儿的影响(yǐngxiǎng)：脐带脱垂、脐带受压、胎儿窘迫甚至死亡；早产儿及低体重儿增多；后出头困难至新生儿窒息、产伤、颅内出血，围产儿发病率与死亡率增高。第五十五页，共六十四页。五、处理（一）妊娠期：孕30周后仍为臀位，可采用下列方法纠正。膝胸卧位，每日两次，每次10~15分钟，目的(mùdì)是防止胎臀过早入盆，已入盆者退出盆腔，给胎儿改变重心转为头位的机会。第五十六页，共六十四页。2.激光照或艾卷灸至阴穴，每日1~2次，每次15~20分钟。3.外倒转术，经上述方法处理无效时，孕32周后可行外倒转。最好在B超监测下，给予子宫松弛(sōnɡchí)剂，术中随时注意胎心变化，有改变立即停止操作。转成头位后包腹固定胎位。第五十七页，共六十四页。（二）分娩期：分娩方式应根据孕妇年龄、孕产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型及有无合并症综合考虑(kǎolǜ)。臀位有下列情况可以行选择性剖宫产第五十八页，共六十四页。（1）过去(guòqù)有臀位死产史、难产史。（2）骨盆狭窄、软产道或子宫有畸形。（3）胎儿体重估计在3500克以上。（4）足先露（5）高龄初产或多年不育、珍贵儿。（6）孕产期合并症如重度妊高征、胎儿窘迫、产力异常。第五十九页，共六十四页。如决定阴道分娩，应作如下处理。（1）第一产程产妇应侧卧(cèwò)，不宜下床活动，少查肛