2022年医学专题-疑难危重病例讨论

疑难病例(bìnglì)讨论

呼吸(hūxī)内科三第一页，共二十页。内科疾病的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂(cuòzōngfùzá)，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通力合作。前言(qiányán)第二页，共二十页。简要(jiǎnyào)病史患者潘菊宗，男，76岁，汉族，已婚。6月1日15:01分以“反复胸闷气促20年，再发伴加重4月”为主诉入院。患者20年前无明显诱因出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，多于秋冬季节发作，行输液治疗后好转。近来(jìnlái)胸闷气促加重，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后气促，夜间可平卧。病程中，患者无发热头痛，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。就诊于中医院，行输液治疗好转不明显，遂转入我院，门诊以“AECOPD”收入我科。第三页，共二十页。接诊病情(bìngqíng)起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降。既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史。门诊资料：医院肺功能：混合性通气功能障碍以轻度阻塞为主。5.25，医院MRI示：双侧基底节区及脑室旁腔隙性脑梗塞，左侧小脑区、双侧枕叶软化灶伴胶质增生，脑白质疏松，脑萎缩。胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患(jíhuàn)并双下肺感染。CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。第四页，共二十页。生命(shēngmìng)体征体温(tǐwēn)36.6度，脉搏73次∕分，呼吸19次∕分，血压128/69mmHg，体重55Kg。

第五页，共二十页。专科(zhuānkē)检查神清，精神欠佳，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音弱，左下肺可闻及少许湿罗音，心率73次/分，律齐无杂音(záyīn)，腹平软无压痛反跳痛，左臀部可见一直径约7cm囊肿，色红，皮温稍高，质韧，有压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。第六页，共二十页。诊断(zhěnduàn)依据1.既往有反复咳嗽(késòu)，咳痰，胸闷症状，既往曾确诊，可成立。2.咳嗽，咳痰症状，肺部影像学检查提示，可成立。3.胸片示：两侧胸腔少量积液、心影增大，慢性支气管疾患并双下肺感染。可成立。4.CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。5.患者体检可见右侧臀部可见一直径约7cm囊肿，可成立。第七页，共二十页。初步(chūbù)诊断1.AECOPD2.肺部感染(gǎnrǎn)3.双侧胸腔积液4.陈旧性脑梗死5.脑萎缩6.表皮囊肿第八页，共二十页。诊疗(zhěnliáo)计划完善相关辅助检查：三大常规等；予抑制气道炎症、抗感染、祛痰、对症(duìzhèng)支持治疗；拟请整复外科会诊；待辅助检查回报后给于相应治疗。第九页，共二十页。辅助(fǔzhù)检查

生化全套(quántào)(24项)：丙氨酸氨基转移酶:15U/L;天冬氨酸氨基转移酶:26U/L;直接胆红素:7.3umol/L↑;间接胆红素:7.9umol/L;γ-谷氨酰基转移酶:200U/L↑;碱性磷酸酶:163U/L↑;血糖:8.60mmol/L↑;尿酸:505umol/L↑;胆碱酯酶:4339U/L↓;血细胞分析(全血细胞计数+五分类)：淋巴细胞数:0.53×10^9/L↓;血小板压积:0.124%↓。第十页，共二十页。疾病(jíbìng)预后老年男性患者，有多种基础疾病(jíbìng)，预后差第十一页，共二十页。治疗(zhìliáo)入科后予以呼吸内科常规护理，行Ⅰ级护理告病重，嘱患者(huànzhě)卧床休息，氧气吸入3L/min，饮食为普食，静脉输注：左氧、派拉组Q8H抗炎、泮托组护胃、甲泼组，氨溴索组，多索组止咳化痰平喘、丹参组扩管；口服：呋塞米20mgpo地高辛0.125mgpo补达秀0.5mgtidpo拜阿司匹林0.1qdpo阿托伐他汀20mgqdpo螺内酯40mgtidpo

第十二页，共二十页。治疗(zhìliáo)中16/60:50时护士巡视病房时，发现患者意识模糊，答非所问，胸闷持续，立即给予氧气(yǎngqì)吸入，心电监护：p：78，R：34，BP：169/69，Spo2:97%。停用甲泼组，左氧，哌拉组。17/6患者告病危。患者现用输液泵控制滴数，75ml/h泵入，输注卡洛磺，泮托组，氨溴索组，丹参组，多索组。第十三页，共二十页。大会诊(huìzhěn)情况

2015年6月18日09时04分时间2015-6-17地点：呼吸内科1自习室参入人员：彭清臻，谢志斌，厉银平，刘钧，冯爱桥，饶国涛，余沛成，尹小伍，庞一雄曾晓曾晓：介绍病情及患者一般情况(qíngkuàng)，针对病人做详细的讨论。第十四页，共二十页。会诊(huìzhěn)结果与治疗

经大会诊讨论：从目前看来患者病情未得到控制，心功能恶化(èhuà)在加重需考虑1.原发病未控制，是否存在右向左分流。2.心脏后负荷的问题3.后负荷下降引起的脑灌注问题，从心电图看，患者心律在下降。建议用泵输液，平均进水，均匀补液，并行血气分析，血常规检查。防止突发大面积脑梗以及肺栓塞。建议加用抗凝药物。建议行两个通道补液，以120-130ml/h泵入，每日至少保证1000Kca热量，补充电解质，行胸穿抽液体需要与患者家属沟通，取得家属理解，避免医患纠纷。第十五页，共二十页。护理(hùlǐ)措施呼吸内科常规护理床头抬高15—30°，翻身扣背。严格控制滴数，使用输液泵。做好基础及生活护理。皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压(jiǎnyā)贴等防护）防止静脉栓塞，鼓励病人床上肢体锻炼。第十六页，共二十页。目前患者(huànzhě)情况18/6患者行胸腔闭式引流术，伤口敷料干燥、无渗血。至今日(jīnrì)为止索采取的治疗方案为停用地高辛，加用速尿，在输液泵监测条件下适量加大补液等，并继续观察病情变化。第十七页，共二十页。护理(hùlǐ)问题提问：1)、初步诊断，诊断依据。

2)、需做哪些检查？

3）、哪些需要(xūyào)紧急处理，怎么处理？

4)、治疗原则。第十八页，共二十页。

希望各位老师指出不足指出，我会努力(nǔlì)改正！谢谢！

第十九页，共二十页。内容(nèiróng)总结疑难病例讨论。门诊资料：医院肺功能：混合性通气功能障碍以轻度阻塞为主。CT示：双侧基底节区及侧脑室旁、双侧枕叶梗塞并部分