卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗

卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第1页/共45页第2页/共45页背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分第3页/共45页*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段

TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%第4页/共45页‘80s第一例TACE术在日本进行对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效1999确立BCLC分期TACE治疗被打入冷宫20112009TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式TACE成为B期肝癌患者的标准治疗第5页/共45页1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……第6页/共45页消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)单个肿瘤<2cm

原位癌早期(A)单发病灶or3个结节

<3cm,PST0晚期(C)

门静脉浸润,

N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术全身治疗治愈性治疗姑息治疗伴发疾病有无3个结节≤3cm升高正常单个肿瘤门静脉压力/胆红素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多发结节r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–B第7页/共45页APASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗第8页/共45页背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分第9页/共45页概述肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应随访和治疗间隔第10页/共45页A期15.3B期27.1C期53.9

D期按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗概述第11页/共45页数字减影血管造影机严格掌握临床适应证规范化和个体化第12页/共45页不能手术切除的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者

国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效第13页/共45页血清AFP肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚门静脉有无癌栓第14页/共45页主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分

0～2分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血第15页/共45页肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发第16页/共45页肝功能严重障碍（Child-PughC级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L第17页/共45页适应证失去手术机会的原发或继发性肝癌肝功能较差或难以超选择性插管者肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证肝功能严重障碍者大量腹水者全身情况衰竭者白细胞和血小板显著减少者第18页/共45页肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发者控制疼痛，出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发者第19页/共45页肝功能严重障碍，属Child-PughC级凝血机能严重减退，且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭者癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）第20页/共45页基本操作肝动脉造影，采用Seldinger方法造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血第21页/共45页分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗

常用药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树碱（HCPT）以及丝裂霉素（MMC）等操作程序要点和分类肝动脉灌注化疗(TAI)第22页/共45页尽可能采取超选择插管选择合适的栓塞剂一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞(TAE)第23页/共45页国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据：化疗药物

肝癌组织95%～99%的血供肝动脉

20%～25%的血供正常肝组织70%～75%的血供门静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即同时进行TAI和TAE)TACE××TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法第24页/共45页TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-2第25页/共45页在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5～20ml，一般不＞30ml供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-3第26页/共45页难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达

这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性第27页/共45页是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征第28页/共45页建议第一次介入治疗后4～6周复查

CT和/或MRI后续复查可间隔1～3个月介入治疗的频率依随访结果而定最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法第29页/共45页HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·放疗·分子靶向治疗·系统化疗·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m第30页/共45页2～3个肿瘤，肿瘤最大直径>3cm或单个肿瘤>5cm手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE第31页/共45页≥4个肿瘤对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用第32页/共45页合并门脉主要分支癌栓如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入＋术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗＋TACE”等以外科为主的综合治疗第33页/共45页合并下腔静脉癌栓如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）第34页/共45页背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分第35页/共45页改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？第36页/共45页TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线……碘油磁液DCB第37页/共45页以微球为主的化疗栓塞－DCBeads-药物洗脱微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P<0.001）与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定ChildPughBECOG1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的HCC患者%患者第38页/共45页TACE+PEI

①TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗②TACE+PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗③TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗MedOncol.

2010Jul15.[Epubaheadofprint]第39页/共45页两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.

JClinOncol30.©2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA第40页/共45页TACE+HIFU

TACE+HIFU的meta分析显示： A组（TACE+HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）UltrasoundMedBiol.

2011Jul;37(7):1009-16.第41页/共45页ST