人类乳头瘤病毒感染与治疗

人类乳头瘤病毒感染与治疗第1页/共113页阿维A治愈巨大跖疣一例

卫生部中日友好医院皮肤科

尤立平病例一第2页/共113页

患者男，42岁。因左足部多发巨大疣状增生物7年于2006年5月8日门诊就诊。患者无明显诱因在2000年3月左足底出现疣状增生物，逐渐增大、增多，多次接受CO2激光和液氮冷冻治疗，疣脱落后又迅速复发，疣数量增多并融合，蔓延到整个足底，行走时患足疼痛明显，影响正常活动。应用中药、干扰素、胸腺肽等均无效。2006年3月曾接受局部放射线治疗，无效。就诊时患有乙型肝炎肝炎，正在治疗当中。既往史：无免疫系统疾病、肾移植、恶性肿瘤、爱滋病史。家族中父母健康，共同生活的妻子、儿子健康，无疣病史。职业：农民。第3页/共113页皮肤科检查：左足5个趾部、足底前部和足跟部满布疣状增生物，基底融合，表面附着厚而凹凸不平的灰黑色角质，质地硬，有触痛。足心部2杏核大孤立的疣状增生物。足跟部皮肤损害边缘见溃疡和坏死性痂，痂下溃疡面有污黄色脓性分泌物。实验室检查:HBsAg714.10(阳性),,HBeAg阳性,,Anti-Hbc阳性。ALT：237IU/L（升高），AST：93IU/L（升高）。第4页/共113页治疗前第5页/共113页治疗前第6页/共113页HEHPV第7页/共113页阿维A20mg/d，一周后加至40mg/d

重组人干扰素α-2b放疗治疗方案与疗效2006-4-22006-5-12006-5-202006-6-15

皮损无变化皮损无变化疣体变软、逐渐脱落基本脱落第8页/共113页治疗3周后第9页/共113页治疗5周后第10页/共113页阿维A联合放疗治疗双手

多发寻常疣一例

卫生部中日友好医院皮肤科

尤立平杨顶权汪晨病例二第11页/共113页患者

男，32岁2006-2-18就诊手足疣10年，疣体突然增多增大半年。

特发性血小板减少症5个月，口服强的松60mg/d。皮肤科检查：

双手满布疣状增生物，黄豆大小，表面附着灰黑色角质，质地硬。双足底散在分布的疣状增生物，有触痛。

第12页/共113页实验室检查:

血常规：血小板5.2万/mm3

T淋巴细胞CD3+:1768cell/mm3

T辅助/诱导CD3+CD4+:525cell/mm3

T抑制/杀伤CD3+CD8+:972cell/mm3

T:68%,Th:20%（下降）,T3:37%

NK：83mg/dl（下降）,NK:3%（下降）

Th/T:0.5

第13页/共113页

治疗

方希20mg/d，阿昔洛韦0.2Tid

放疗2次/w，共4次。总量1600r

同时应用治疗特发性血小板减少症药物：口服强的松50mg/d

中药

第14页/共113页治疗前第15页/共113页治疗3周后第16页/共113页治疗6周后第17页/共113页阿维A联合放疗

治疗双手足多发寻常疣一例

尤立平张立新汪晨

病例三第18页/共113页患者

男，35岁2006-10-18就诊，收住院治疗。手足疣状增生物3年，疣体突然增多增大半年。

合并症：嗜酸细胞增多症，红皮病皮肤科检查：双手足满布疣状增生物，黄豆大小，表面附着灰黑色角质。组织病理：寻常疣治疗：方希40mg/d，放疗：总量1600r

第19页/共113页治疗前第20页/共113页第21页/共113页治疗4周后第22页/共113页

手足多发巨大皮角诊断与治疗报告

尤立平[1]

汪晨[1]

彭红霞[2]姚志远[1]王继英[1]

[1]

卫生部中日友好医院

[2]四川省凉山州第二人民医院

病例四

第23页/共113页患者，男，41岁，汉族。出生居住地：四川省德昌县篾市街31号主诉：手足部多发疣状增生物31年。现病史：1972年(10岁时)，右足第三趾背出现疣状增生物，逐渐增大、增多，4年后蔓延到双手足，约数十个,黄豆至蚕豆大小。1985年先后去当地多家医院就诊，诊断为寻常疣。接受碘酒注射、冷冻治疗。疣体曾脱落，但之后迅速复发，数目增多、增大并融合，并出现皮角样损害。以后曾接受过多次局部物理治疗，均呈现治疗后疣体先脱落后复发，且生长速度呈加快趋势。1996年后放弃物理治疗，应用中药内服外用，全身干扰素、胸腺肽等治疗，无效。1997年疣体已满部手足，呈指状生长、末端硬化呈皮角状。局部有异臭，有时瘙痒。全身无其它不适。第24页/共113页既往史：无免疫系统疾病、肾移植、恶性肿瘤、爱滋病史，无结核、肝炎等传染性疾病史。家族史：父母健康，兄妹8人均健康。共同生活的妻子、儿子健康，无疣病史。职业：1979-1990年从事猪屠宰工作。皮肤科检查：手足和腕踝部满布疣状增生物，基底融合，疣体表面形成多发巨大的皮角，单只手/足皮角数目62-96个，皮角直径0.6cm-2.5cm,最长21cm。腕、踝、四肢见多个直径0.4cm-1.5cm灰褐色和正常肤色的乳头状增生物,表面粗糙、角化，但无皮角形成，多数散发、少数融合。第25页/共113页2005年10月第26页/共113页2005年10月第27页/共113页右手掌第28页/共113页右手背第29页/共113页右足第30页/共113页右足第31页/共113页左足第32页/共113页左足第33页/共113页组织病理

显著角化过度伴角化不全，棘层肥厚，呈乳头瘤样增生。棘层上部和颗粒层内见灶状空泡化细胞。表皮细胞无异型性，基底膜完整，基底部与两侧正常表皮平齐。真皮浅层血管周围少量单一核细胞浸润。第34页/共113页HPV通用（+）

采用APC方法，对石蜡标本进行人类乳头瘤病毒（HPV）通用型单克隆抗体的免疫组化检测，结果为：颗粒层细胞核和角化不全细胞核阳性。

第35页/共113页PCR检测:

HPV6型、11型、16型、18型（阴性）

用PCR方法对皮损的石蜡标本进行了HPV6型、HPV11型、HPV16型、HPV18型检测，结果均呈阴性。第36页/共113页多个标本的冰冻组织DNA测序均显示:

HPV2型M：DL2000分子量Marker1-6：C17#引物重复试验

7：阴性对照-----中国科学院北京基因组研究所第37页/共113页四肢X光片：尺、桡骨和胫、腓骨骨质疏松，腕、踝关节间隙变窄；掌骨、跖骨皮质变薄、骨小梁模糊；中远节指骨和末节趾骨吸收。胸部X光片：两肺正常。第38页/共113页左足第39页/共113页第40页/共113页实验室检查

血、尿、便常规：正常。心电图：正常。ALT：66IU/L；BUN：19.8mg/dl,CR:1.0mg/dl；GO/GP:0.95,GLU:100mg/dl；Anti-HIV(-)；TPPA(-),RPR(-)；乙肝六项(-)；T淋巴细胞CD3+:1290cell/mm3,T辅助/诱导CD3+CD4+:586cell/mm3,T抑制/杀伤CD3+CD8+:621cell/mm3,T%:76,Th%:35,T3%:37；

Th/T:0.9；

NK：170mg/dl（下降）,NK%:10。第41页/共113页诊断：继发疾患---巨大皮角

hugecutaneoushorn基础疾患---寻常疣

verrucavulgaris

第42页/共113页

多发寻常疣疣状表皮发育不良好发部位手、足面、颈、躯干、手背皮损形态圆形/多角形、面部、手背扁平疣样，乳头样增生物躯干、四肢寻常疣样组织病理角化过度、角化不全角化过度、棘层肥厚表皮乳头瘤样增生表皮上部弥漫性空泡化细胞皮突延长、内收部分细胞核固缩、核变空灶状空泡化细胞呈“发育不良”外观主要抗原型HPV2、HPV4、HPV7HPV3、HPV5、HPV8病变性质良性病变HPV3：良性病变、

HPV5、HPV8：可发生癌变伴发症状无常伴有掌跖角化、雀斑样痣、智力发育迟钝

第43页/共113页鉴别诊断-----

疣状扁平苔藓ChinJDermatol，2003，36（4）：200疣状汗孔角化症JClinDermatol，2006，35（6）：389泛发性疣状痣第44页/共113页治疗第45页/共113页以往治疗经历----治疗方法治疗结果冷冻、CO2激光------脱落后又迅速复发，疣生长速度加快、数目增多疣体电烧（两处）---疣体连同皮角均脱落，但创面数年不愈合、并反复感染干扰素、胸腺肽------无效多组中药内服外用---无效疣组织自体埋植-----无效局部热疗--------------无效第46页/共113页手术切除、植皮

---

乳头瘤样增生的组织病理结构，难以实施完整保存表皮基底细胞层的手术，而术后疤痕愈合，将使患者手足功能完全丧失。如果将皮损连带表皮基底细胞层一起切除，那么需进行完美植皮术方可恢复手足功能。而手足关节、神经、血管结构十分复杂，目前外科尚不具有可能完成这一手术的技能。被否定！皮角病理模式图第47页/共113页

我们历经一年半时间的失败治疗之后，从2005年1月20日开始实施下面一组治疗方案，并取得非常满意的疗效。药物保守治疗手术钝性剥离放射线治疗药物维持治疗第48页/共113页药物保守治疗2005年1月20日---阿维A胶囊（AcitretinCapsules，重庆华邦制药股份有限公司）20mg/d、2周后加至40mg/d。中药：大青叶15g、百部30g、黄芩20g、败酱草30g、紫草15g、红花10g水煎2000ml,热浸泡30分钟/d。第49页/共113页治疗三个月后

第50页/共113页第51页/共113页第52页/共113页2005年4月23日---

重组人干扰素α-2b注射液500万IU/d（凯因益生，北京凯因生物技术有限公司）第53页/共113页2005-6-8治疗5个月后

中日友好医院皮肤科病房住院第54页/共113页治疗5个月后第55页/共113页治疗5个月后第56页/共113页2005年6月10日在全麻下行角化物钝性剥离及部分疣体电切术。手术钝性剥离第57页/共113页手术后第58页/共113页手术后第59页/共113页手术后第60页/共113页

6月13日---请放疗科王继英主任会诊，制定放疗方案：

手部用电子线(20mevß)----400r/次；足部用x线（6mvx）-------400r/次。

2次/w，共5次

总量：2000r放射线治疗第61页/共113页2005年7月12日放疗结束后第62页/共113页放疗结束后第63页/共113页放疗结束后第64页/共113页放疗结束后第65页/共113页2005年7月14日出院前第66页/共113页天安门广场夫妻漫步2005年7月15日第67页/共113页手术后维持应用：

阿维A胶囊:20mg/日---20mg/隔日---10mg/隔日；

*手足功能锻炼第68页/共113页2006年1月1日治疗1年后第69页/共113页2006年4月治疗1年4个月后第70页/共113页2006年4月

治疗1年4个月后第71页/共113页2006年4月

治疗1年4个月后第72页/共113页生活完全自理第73页/共113页阿维A

重组人干扰素α-2b手术放疗治疗过程中药浸泡2005-12005-42005-62005-7·····2006-4

皮角变软部分脱落皮角全部清除疣体基部萎缩出现正常皮肤手足功能基本恢复第74页/共113页药物保守治疗：使皮角硬度变软，皮角从基底部开始松动并脱落。药物治疗取得明显效果，为手术治疗奠定基础。手术疗法：手术采用钝性剥离法，只对少数增生明显疣体进行小面积切除，从而保护了大部分表皮，避免了大面积瘢痕形成，使患者手足功能在短时间内得以部分恢复。放射线治疗：术后放射线治疗使疣体进一步萎缩，对抑制表皮异常细胞增殖和减少术后复发有重要意义。功能锻炼：促进了手足功能功能（包括骨关节）的恢复。疗效分析第75页/共113页小结

发生于手足的巨大多发皮角在人类十分罕见。发病机制不明；复杂的手足组织解剖结构；无有效的抗HPV药物；无成熟的治疗经验借鉴；

在治疗过程中，阿维A发挥了独特而重要的作用，其机理有待进一步研究。难治！第76页/共113页治疗后随访1年2个月，未复发.第77页/共113页讨论

1、关于皮角---

皮角是一个临床病名，多在其它皮肤病基础上发生。GouldJW将引起皮角的基础疾病可分为两类：良性病变-----------21种恶性或癌前病变-----12种根据两项大样本研究报告，皮角的基础疾病中寻常疣占15-23%；约50%的皮角发生于良性损害之上，23-37%发生于光线性角化（癌前病变）损害之上，16-20%发生于恶性损害之上。参考文献

1Cutis.1999Aug;64(2):111-112.2SouthMedJ,1979,72:1129-1131.3.BrJDermatol,1991,124:449-452.第78页/共113页引起皮角的基础疾病寻常疣脂溢性角化病汗孔角化病疣状痣角化棘皮瘤外毛根鞘瘤倒置性毛囊角化病基底细胞上皮瘤皮脂腺腺瘤良性血管瘤日光角化病早期皮肤鳞癌……第79页/共113页与恶性病变或癌前病变相关联的皮角具有以下4种特征：①年龄较大，皮角基底呈恶性病变或癌前病变者平均年龄比良性病变者大8.9岁；②男性更易发生；③恶性或癌前病变的70%以上发生于鼻部、耳廓、手背、头皮、前臂和面部；④几何形态呈宽基底、低高度的皮角损害。BrJDermatol,1991,124:449-452.第80页/共113页

任英等曾报告一例发生于左耳前可见一褐色牛角样损害,长约10.5cm的单发巨大皮角病例。巨大皮角1例.临床皮肤科杂志,2004,33(9):501文献报告-----第81页/共113页文献报告-----32岁，男性。病程：20年寻常疣，皮角

直径0.5-5cm

高度0.5-2.5cm

ThejournalofDermatology.Vol.1997,24:34-37第82页/共113页讨论

2、关于人类乳头瘤病毒（HPV）乳多空病毒科A属成员；直径50-55nm，无被膜，正20面体结构，病毒基因组是双链环状DNA分子；高度种属特异性，人是唯一宿主；特殊嗜上皮性；根据HPV的同源性，目前已发现120多种型别。第83页/共113页透射电镜显示HPV病毒颗粒第84页/共113页疣的形态与HPV型别的关系寻常疣：HPV1、2、4、7、41扁平疣：HPV3、10、27、41深部掌跖疣：HPV1屠夫手部疣：HPV7EV：HPV5、8、9、12、14、15、17、19-25尖锐湿疣：HPV6、11、16、18口腔灶性上皮增生：HPV13、32生殖道癌前病变/癌：HPV16、18、31、33、35-39、

45、51-52、56、58、59喉部乳头瘤：HPV6、11、16、30

第85页/共113页疣的部位与HPV型别的关系

皮肤型：占70%

黏膜型：占30%第86页/共113页致癌性与HPV型别的关系低危型---非癌相关型

HPV1、2、3、4、7、10、27、40、42、43等高危型---癌相关型

EV-HPV相关型：HPV5、8、9、12、14、15、17、19-25；生殖道癌前病变/癌-HPV型：HPV16、18、31、33、35-39、

45、51-52、56、58、59第87页/共113页HPV感染率与转归

HPV感染率（HPVDNA检测）

女性成人宫颈组织阳性率---10.2-40.0%

宫颈上皮瘤样病变------------64.4-90.9%

宫颈癌---------------------------99%STD门诊18-70岁男性-----低危型14.8%，高危型12%

男性生殖器Bowen’s病-----HPV16阳性率60-80%

HPV感染转归：

至少约80%的性活跃成年女性在某时期感染过HPV；感染多为一过性，约在6-8个月后被清除（包括高危型）；

高危型HPV感染持续存在可导致宫颈癌，间隔期为15年。第88页/共113页HPV与肿瘤的关系HPV感染与SCC

高危型HPV病毒编码区E6、E7蛋白能与p53(抑癌物质)结合并促其降解.

Bowen’s病样丘疹病

Queyrat增殖性红斑/Bowen’s病宫颈癌/阴茎癌/肛门癌皮肤鳞癌：EV-HPV型感染+紫外线（癌变率25%-60%）第89页/共113页人体免疫状态与HPV感染

细胞免疫功能低下外周血抑制/细胞毒性T细胞百分率增高；

CD4/CD8比值倒置；

r-干扰素和白细胞介素2产生减少。

NK细胞功能低下；

疣的病程与机体免疫关系

一般认为疣的病程与机体免疫有重要关系，患有肾移植、恶性淋巴瘤、爱滋病等有免疫缺陷的患者疣发病率增高、病损数目多、病程延长。本例患者无内脏器质性疾病和免疫系统疾病而发生大面积疣损害，其病因、发病机制尚不清楚。

免疫逃逸机制

/“击中-逃逸”机制

1、HPV抗原在表皮细胞中表达甚少,且感染上皮中朗格汉斯细胞数量减少和结构改变是造成HPV抗原提呈障碍重要原因;2、HPV衣壳抗原，尤其是E7可以降低特异性CD4+T细胞对朗格汉斯细胞反应;3、细胞毒T细胞难以与HPV感染的角质形成细胞相互作用。第90页/共113页

病毒感染人体后，可潜伏在基底角朊细胞间，在表皮细胞层复制，HPV侵入细胞核，引起细胞迅速分裂，同时伴随病毒颗粒的繁殖与播散，形成特征性的乳头瘤。晚期基因表达结构多肽，即出现结构蛋白装配颗粒，病毒主要集中在颗粒层中的细胞核内，在表皮的颗粒层出现凹空细胞增多，组织学上正常的上皮细胞也有HPV，治疗后残余的DNA常可导致疾病的复发。疣的发病机理

第91页/共113页疣的组织病理改变角化过度伴角化不全；棘层肥厚，呈乳头瘤样增生；棘层上部和颗粒层内见灶状空泡化细胞；基底膜完整；真皮浅层血管周围少量单一核细胞浸润。HPV通用型多克隆抗体的免疫组化检测：颗粒层细胞核和角化不全细胞核阳性。真皮单一核细胞浸润，疣消退时明显。第92页/共113页

挖空细胞（Koilocytoticcell）特征

寻常疣灶状分布，核较小、深染。

扁平疣弥漫性分布。

疣状表皮发育不良：

弥漫性分布，细胞大小不一；

部分核固缩，部分核染色质边缘分布、核内空泡；

表皮基底部可见角化不良细胞。

尖锐湿疣：胞体较大，有一圆形深染之核，呈猫眼状。

深部掌跖疣：挖空细胞灶状分布，表皮细胞的胞质中含有大量嗜酸性透明角质颗粒。第93页/共113页寻常疣第94页/共113页扁平疣第95页/共113页EV第96页/共113页尖锐湿疣第97页/共113页癌前病变原位杂交，HPV16探针显示大量表层细胞胞核阳性第98页/共113页上皮层下1/2的结构紊乱，出现符合细胞学标准可诊断为恶性和病毒感染的细胞：可见双核细胞、病理性核分裂相、挖空细胞。

癌前病变第99页/共113页HPV31和33探针显示表层细胞核阳性癌前病变第100页/共113页假性湿疣第101页/共113页疣的诊断临床：皮肤损害特征实验：1、显微镜

2、检测病毒DNA：核酸杂交和PCR