抗菌药物的选择

关于抗菌药物的选择第1页，共49页，2023年，2月20日，星期四常用抗菌药物的特点头孢菌素类抗生素1.特点具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。第2页，共49页，2023年，2月20日，星期四分类

第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏，主要用于产青霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较第1代为广，对革兰阴性菌的作用较第1代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。第3页，共49页，2023年，2月20日，星期四第1代头孢菌素：头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄第4页，共49页，2023年，2月20日，星期四第2代头孢菌素：头孢呋辛：除肠球菌属耐药外，对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。第5页，共49页，2023年，2月20日，星期四第3代头孢菌素：头孢噻肟：对β-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对β-内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。第6页，共49页，2023年，2月20日，星期四头霉素类抗生素

头孢西丁：对β-内酰胺酶高度稳定，对G+菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药.头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。第7页，共49页，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯类抗生素

亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。第8页，共49页，2023年，2月20日，星期四氨曲南：对G-菌作用强，对β-内酰胺酶稳定，对不动和各种厌氧菌敏感性差，对G+菌和军团菌耐药。第9页，共49页，2023年，2月20日，星期四大环内酯类抗生素

特点．抗菌谱窄，主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体。．细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。．药物不易透过血脑屏障。．血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。．主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。．主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。第10页，共49页，2023年，2月20日，星期四阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：第11页，共49页，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷类抗生素

共同特点：．水溶性好，性质稳定；．抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。．细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。．胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。．有耳、肾毒性。第12页，共49页，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷类抗生素的耳毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。第13页，共49页，2023年，2月20日，星期四喹诺酮类抗菌药物

第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。第14页，共49页，2023年，2月20日，星期四临床如何选择抗菌药物

主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重第15页，共49页，2023年，2月20日，星期四一、根据部位：

（一)

横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素第16页，共49页，2023年，2月20日，星期四社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗

1、青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，复发磺胺甲恶唑，多西环素，第1代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)第17页，共49页，2023年，2月20日，星期四2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第2代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。第18页，共49页，2023年，2月20日，星期四3、需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)

青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。第19页，共49页，2023年，2月20日，星期四4、重症患者：

常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。

(3)碳青霉烯类。

(4)

青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。第20页，共49页，2023年，2月20日，星期四说明：(1)青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量(240万U，q4-6h)，高水平耐药或存在耐药危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类；或万古霉素，亚胺培南。(2)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(3)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。第21页，共49页，2023年，2月20日，星期四医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗

轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。

抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类第22页，共49页，2023年，2月20日，星期四重症HAP：

常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。第23页，共49页，2023年，2月20日，星期四

抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。第24页，共49页，2023年，2月20日，星期四

横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，病情严重可加用氨基糖苷类抗生素；腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑；胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物；消化道感染：喹诺酮类抗菌药物；第25页，共49页，2023年，2月20日，星期四（二）根据病原菌

1、脑膜炎双球菌：大剂量青霉素，氯霉素，头孢三嗪等；第26页，共49页，2023年，2月20日，星期四2、肺炎链球菌：首选：青霉素G。替换：头孢呋辛，头孢克罗，头孢羟氨苄，头孢氨苄。第27页，共49页，2023年，2月20日，星期四

表、肺炎球菌肺炎的治疗

肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素

青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟、 头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml

青霉素G200~300MUIVQ4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐MIC>1ug/ml

万古霉素，氟喹诺酮类 第28页，共49页，2023年，2月20日，星期四4、金葡菌：MSSA首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素

替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。第29页，共49页，2023年，2月20日，星期四MRSA

首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代(需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类碳青霉烯类壁霉素第30页，共49页，2023年，2月20日，星期四5、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

第31页，共49页，2023年，2月20日，星期四6、肠球菌：(1)尿道感染:首选—氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、呋喃妥因、氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：

首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。

替换---万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。第32页，共49页，2023年，2月20日，星期四肠球菌(3）心内膜炎：

首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。

替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。(4）万古霉素耐药株的治疗：

首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮类敏感，但临床结果不定。

替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素第33页，共49页，2023年，2月20日，星期四7、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）

首选：亚胺培南

3代头孢菌素

β-内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氨曲南

替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林头孢吡肟第34页，共49页，2023年，2月20日，星期四8、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）

首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶

替换：亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）第1代或2代头孢菌素氨曲南磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林

β-内酰胺酶抑制剂复合药第35页，共49页，2023年，2月20日，星期四泌尿道感染（大肠杆菌）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类头孢菌素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）第36页，共49页，2023年，2月20日，星期四9、产ESBL的大肠杆菌、肺炎可雷伯菌碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟第37页，共49页，2023年，2月20日，星期四10、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）

首选：亚胺培南氟喹诺酮+/-阿米卡星氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦

替换：头孢吡肟哌拉西林第38页，共49页，2023年，2月20日，星期四11、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或-头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星第39页，共49页，2023年，2月20日，星期四铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类哌拉西林氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟第40页，共49页，2023年，2月20日，星期四12、阴沟肠杆菌，产气肠杆菌（菌血症和肺炎）首选药：碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类抗假单胞青霉素类替换药：3代头孢菌素类或氨曲南或头孢吡肟第41页，共49页，2023年，2月20日，星期四阴沟肠杆菌，产气肠杆菌（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类