急性冠脉综合征(ACS)及其治疗进展

急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展5/981MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第1页

急性冠状动脉综合征定义和分类

定义：急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndomes,ACS)是从不稳定性心绞痛到Q波心肌梗死一组临床综合征

，通常(但并非总是)因为CAD所致，在病理生理上有很多相同之处。急性冠状动脉综合征分类

：

★ST段不抬高急性冠状动脉综合征◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限2倍）◆不稳定性心绞痛UAP（CK-MB小于正常上限2倍）★ST段抬高急性冠状动脉综合征——

急性Q波心肌梗死STEMI

5/982MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第2页国际现实状况每年:>4millionpatientsareadmittedwithunstableanginaandacuteMI>900,000patientsundergoPTCAwithorwithoutstent5/983MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第3页IschemicHeartDisease

evaluationBasedonthepatient’shistory/physicalexamelectrocardiogramPatientsarecategorizedinto3groupsnon-cardiacchestpainunstableanginamyocardialinfarction5/984MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第4页急性冠脉综合征

（ACS）ACS非ST-segment

抬高

ST-segment

抬高不稳定非-Q波 Q-Wave

心绞痛 AMI AMIECGAcute

ReperfusionHistory

PhysicalExam5/985MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第5页AcuteCoronarySyndromeThespectrumofclinicalconditionsrangingfrom:unstableanginanon-QwaveMIQ-waveMIcharacterizedbythecommonpathophysiologyofadisruptedatherosleroticplaque5/986MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第6页5/987MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第7页STEMI和UA/NSTEMI病理5/988MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第8页不稳定心绞痛–定义anginaatrest(>20minutes)new-onset(<2months)exertionalangina(atleastCCSCIIIinseverity)recent(<2months)accelerationofangina(increaseinseverityofatleastoneCCSCclasstoatleastCCSCclassIII)AgencyforHealthCarePolicyResearch-1994CanadianCardiovascularSocietyClassification5/989MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第9页Non-Q-WaveMI

cluestodiagnosisProlongedchestpainAssociatedsymptomsfromtheautonomicnervoussystemnausea,vomiting,diaphoresisPersistentST-segmentdepressionafterresolutionofchestpain5/9810MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第10页5/9811MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第11页NSTEACS

诱发原因Inappropriatetachycardiaanemia,fever,hypoxia,tachyarrhythmias,thyrotoxicosisHighafterloadaorticvalvestenosis,LVHHighpreloadhighcardiacoutput,chamberdilatationInotropicstatesympathomimeticdrugs,cocaineintoxication5/9812MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第12页NSTEACS

预后预测原因

PresenceofST-T-wavechangeswithpainHemodynamicdeteriorationpulmonaryedema,newmitralregurgitation,3rdheartsound,hypotensionOtherpredictorsleftventriculardysfunction,extensiveCAD,age,comorbidconditions(diabetesmellitus,obstructivepulmonarydisease,renalfailure,malignancy)5/9813MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第13页非ST段抬高ACS（NSTEACS）Plaquedisruption斑块破裂Acutethrombosis急性血栓Vasoconstriction血管收缩5/9814MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第14页NSTEACS

pathogenesis斑块破裂Passiveplaquedisruption

softplaquewithhighconcentrationofcholesterylestersandathinfibrouscapActiveplaquedisruption

macrophage-richareawithenzymesthatmaydegradeandweakenthefibrouscap;predisposingittorupture

5/9815MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第15页NSTEACS

pathogenesis急性血栓Vulnerableplaquedisruptedplaquewithulcerationoccurringin2/3ofunstablepatientstheexposedlipid-richcoreabundantincholesterylesterishighlythrombogenic

SystemicHypercoagulableStatedisruptedplaquewitherosionoccurringin1/3ofunstablepatients5/9816MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第16页NSTEACS

pathogenesis血管收缩theculpritlesioninresponsetodeeparterialdamageorplaquedisruptionareaofdysfunctionalendotheliumneartheculpritlesionplatelet-dependentandthrombin-dependentvasoconstriction,mediatedbyserotoninandthromboxaneA25/9817MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第17页RiskStratificationbyECG

TheriskofdeathorMIat30daysisstronglyrelatedtotheECGatthetimeofchestpain.STdepression 10%T-waveinversion 5%NoECGchanges 1-2%5/9818MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第18页有以下表现者为高危险性：

(1)危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高。

(2)左主干病变

(3)含血栓性病变(见图1)(4)病变形态复杂,行介入治疗难以或无法植入支架。(见图2)

图1图2冠脉造影5/9819MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第19页NSTEACS

治疗目标TherapeuticGoals降低心肌缺血控制症状预防心肌梗死和猝死MedicalManagement抗缺血therapy抗血栓therapy5/9820MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第20页

药品治疗抗缺血therapynitrates,betablockers,calciumantagonists抗血栓therapy抗血小板

therapyaspirin,ticlopidine,clopidogrel,

GPIIb/IIIainhibitors抗凝

therapy

heparin,lowmolecularweightheparin(LMWH),warfarin,hirudin,hirulog5/9821MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第21页5/9822MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第22页NSTEACS

Anti-thromboticTherapy不宜溶栓“lyticagentsmaystimulatethethrombogenicprocessandresultinparadoxicalaggravationofischemiaandmyocardialinfarction”TIMIIIIBInvestigators

Circulation1994;89:1545-15565/9823MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第23页5/9824MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第24页UnstableAngina

Anti-plateletTherapy阿司匹林是“金标准”irreversibleinhibitionofthecyclooxygenasepathwayinplatelets,blockingformationofthromboxaneA2,andplateletaggregationinAMI,ASAreducedtheriskofdeathby20-25%inUA,ASAreducedtheriskoffatalornonfatalMIby71%duringtheacutephase,60%at3months,and52%at2yearsbolusdoseof160-325mg,followedbymaintenancedoseof80-160mg/d5/9825MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第25页缺血事件发生率无阿司匹林

(early1980s)阿司匹林Aspirin+Heparin16%12%9%IncidenceofdeathandMI5/9826MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第26页UnstableAngina

Anti-plateletTherapyClopidogrel氯比格雷CAPRIE(ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschemicEvents)19,000patientsrandomlyassignedtoclopidogrel(75mg/d)ortoaspirin(325mg/d)therewasan8.7%reductioninthecombinedincidenceofstroke,MI,ordeath(P=.043)patientswithMIdidbetterwithaspirinpatientswithPVDorstrokedidbetterwithclopidogrelLancet1996;348:1329-1339

Circulation1998;97:11075/9827MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第27页GPIIb/IIIaReceptor

血小板聚集最终通路PlateletactivationandaggregationareearlyeventsinthedevelopmentofcoronarythrombosisGPIIb/IIIa

receptorsonactivatedplateletsundergoaconformationalchangeallowingrecognitionandbindingoffibrinogenFibrinogen“actslikeglue”,bridgingGPIIb/IIIareceptorsonadjacentplatelets,leadingtoplateletaggregation5/9828MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第28页UnstableAngina

Anti-plateletTherapyTirofiban(Aggrastat;Merk&Co.)PRISM

(PlateletReceptorInhibitionforIschemicSyndromeManagement)3,200patientswithunstableanginaweretreatedwitheitherheparinortirofibanAt48hours,therewassignificantriskreduction(5.9%to3.6%)intherateofdeath,MI,orrefractoryischemia.Thebenefitwaslostat30days.NEnglJMed1998;338:1498-5055/9829MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第29页5/9830MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第30页调脂治疗他汀类药品5/9831MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第31页回顾分析显示：

急性冠脉综合症后使用他汀治疗可降低死亡率5/9832MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第32页ACS治疗策略进展冠脉综合征治疗策略进展主要表现在以下三个方面：

(1)抗血小板制剂：包含阿斯匹林,ADP受体拮抗剂(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel)和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Rrepro)

(2)抗凝制剂：包含肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制剂(水蛭素Hirudin)和戊聚糖钠

(3)介入治疗

5/9833MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第33页UnstableAngina

介入治疗TIMI3Bearlyinterventionvsconservativestrategy

(coronaryangiographywithin24-48hrs,followedbyangioplastyorbypasssurgery)1473patientswithUAornon-Q-waveMIwererandomized,therewerenodifferencebetweenthegroupsintheratesofdeathorMIat1yearCirculation1994;89:1545-15565/9834MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第34页非ST段抬高ACSPCI复发静息心绞痛动态ST段改变：ST压低≥0.1mv或一过性抬高≥0.1mv

TnT、TnIC或CK-MB升高血流动力学不稳定室速、室颤AMI后不稳定心绞痛糖尿病

高危患者可能快速发生血栓事件，进展为严重AMI或死亡，教授提议常规置入支架5/9835MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第35页AMI再灌注治疗

★溶栓治疗★介入治疗

5/9836MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第36页再灌注策略—危险和获益

时间静脉溶栓5/9837MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第37页再灌注开始时间与获益5/9838MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第38页ST段抬高ACS再灌注

-----溶栓优先溶栓治疗：AMI患者来院≤3小时不能行PCIPCI慢（D-TO-B＞90分钟）5/9839MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第39页介入治疗优点

★梗塞相关血管（IRA）开通率

开通率>95%TIMI-3级率>90%

★死亡率低30天<3%★脑卒中率低★再闭塞率低★适应症范围广5/9840MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第40页ST段抬高ACS再灌注

-----PCI优先PCI治疗：AMI患者来院＞3小时

PCI条件好（D-TO-B<90分钟）

高危STEMI患者:心源性休克或合并心衰溶栓禁忌者疑诊AMI5/9841MedS急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展第41页ACC／AHA