内科学交流课件：急性心肌梗死的治疗原则

急性心肌梗死的治疗原则提

纲诊断:NSTEMIvsSTEMI再血管化治疗:Timeismuscle药物治疗：抗血小板和抗凝治疗合并症及并发症治疗小结冠心病分类稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI新术语旧术语斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACSACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现

血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的

急性冠脉综合征非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.易损斑块的特征– T淋巴细胞– 巨噬细胞

泡沫细胞(组织因子+)– “激活”

的内膜平滑肌细胞SMC(HLA-DR+)–正常中层SMC“稳定”

斑块“脆弱”

斑块管腔放大区域血管中层纤维帽管腔脂

核脂

核冠状动脉破裂斑块

致命性血栓斑块破裂处

形成血栓的脂质核心

胶原纤维帽不稳定斑块不稳定斑块血栓病变白血栓血栓病变红血栓红血栓撕裂病变定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。

心肌梗死急性心肌梗死诊断三要素症状:Symptom心电图:ECGorEKG心肌酶:Enzyme症

状部位时间程度药物缓解情况心电图:非ST段抬高心肌缺梗死STDepressionNSTEMITwaveinversionNSTEMIEarlyRepolarizationBrugadaSyndromeAnteriorAMIPrinzmetalAnginaPericarditisAcuteInf.AMIST段抬高心肌梗死非心肌梗死的ST抬高AMI的血清心肌标记物

及其检测时间项目肌红蛋白cTnIcTnTCKCK-MBAST出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间（h）4-88-128-128-12峰值时间（h）4-810-2410-242410-2424-48持续时间（d）0.5-15-105-143-42-43-5

在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标记物结果而延误再灌注治疗的时间！AMI的治疗原则

持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定抗血小板抗凝尽快给予再灌注治疗使闭塞的IRCA迅速再通

降低心肌耗氧量，保护缺血心肌稳定易损斑块.AMI的治疗流程再灌注治疗:

首选急诊PCIr-tPA

溶栓（IV）U.K

r.S.K一般治疗：心电血压监测、建立iv通道,镇痛、吸氧,溶栓或

PCI准备药物治疗：硝酸酯、-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂、他丁类并发症治疗：心律失常低血压

心力衰竭心源性休克

机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞恢复期（出院前）治疗－血运重建术（PCI、CABG）再灌注治疗（Reperfusiontherapy）:首选能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生降低住院病死率，并改善长期预后是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好包括:溶栓或急诊PCICABG:试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大越早越好

应争分夺秒OptionsforTransportofSTEMIPatientsandInitialReperfusionTreatmentGoalsEMSTransportOnsetofsymptomsofSTEMIEMSDispatchEMSon-sceneEncourage12-leadECGs.ConsiderprehospitalfibrinolyticifcapableandEMS-to-needlewithin30min.GOALSPCIcapableNotPCIcapableHospitalfibrinolysis:Door-to-Needlewithin30min.EMS

Triage

PlanInter-HospitalTransferGoldenHour=first60min.Totalischemictime:within120min.CallfastPatientEMSPrehospitalfibrinolysisEMS-to-needlewithin30min.EMStransportEMS-to-balloonwithin90min.Patientself-transportHospitaldoor-to-balloonwithin90min.Dispatch1min.5min.8min.Circulation.2008;117:296-329.JACC.2008;51:210-247.时间就是心肌，就是生命！

挽救缺血心肌缩小MI范围保护左心功能降低死亡率改善近远期预后再灌注心肌目标使闭塞血管再通缩小梗塞面积死亡率诊断依据：1、典型的胸痛2、心电图的动态演变3、血清学的改变 CPKLDHAST肌钙蛋白AMI的

治

疗

原

则AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防AMI的

治

疗

原

则AMI的

治

疗

原

则发病初期的治疗：

舌下硝酸甘油

心肌梗死和心绞痛的鉴别

心肺复苏的知识和措施

及时就诊AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗

2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防AMI的

治

疗

原

则AMI的

治

疗

原

则一般处理：

绝对卧床1－2天

持续心电、血氧、血压监护

持续吸氧

止痛：罂粟碱、吗啡

缓泻剂、低盐、低脂饮食……AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗 2、一般处理

3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防AMI的

治

疗

原

则AMI的

治

疗

原

则再灌注治疗：

1、溶栓治疗 2、直接或补救性PTCAAMI的

治

疗

原

则溶栓治疗的适应症：

典型胸痛持续30分钟以上

相邻两个导联ST段抬高>1mm

发病12小时以内

要求：DoortoNeedle<30分钟AMI的

治

疗

原

则溶栓治疗的禁忌症：

活动性出血或出血倾向

脑出血史或脑梗塞后半年内

血压>160/110mmHg

两周内大手术、外伤、心肺复苏

明显的肝肾疾病或晚期肿瘤AMI的

治

疗

原

则溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或

50％/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h出现2条可判断再通，但1＋3除外AMI的

治

疗

原

则溶栓治疗的并发症

出血：最常见、最主要

轻度、重度、危及生命的大出血

过敏反应

低血压AMI的

治

疗

原

则溶栓药物：

尿激酶：150万Uiv

（重组）链激酶：150万Uivrt-PA：50－100mgivpro-UK、APSAC、葡激酶等AMI的

治

疗

原

则再灌注治疗： 1、溶栓治疗

2、直接或补救性PTCAAMI的

治

疗

原

则直接或补救性PTCA的适应症

出血倾向或存在溶栓禁忌症

心源性休克

广泛前壁或大面积心梗

溶栓治疗失败AMI的

治

疗

原

则直接或补救性PTCA的缺点

准备过程需要30－60分钟

冠脉造影设备

技术熟练人员值班

费用昂贵AMI治疗原则：

1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗

4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防AMI的

治

疗

原

则AMI的

治

疗

原

则治疗和纠正并发症：

急性左心衰

心源性休克

心律失常（快速、缓慢）

心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂

左心室重构AMI的

治

疗

原

则防治左心室重构

再灌注治疗ACEIAMI治疗原则：

1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症

5、心肌梗死二级预防AMI的

治

疗

原

则AMI的

治

疗

原

则心肌梗死二级预防：1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药冠心病二级预防－抗血小板主要终点事件发生率（％）Fantastic研究：A+T249例；A+抗236例Bertrandetal.Circulation1998,98:1597P=0.034SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.†95%CI:-27to-54.

‡P=0.003.4S研究：北欧新伐他汀生存研究-25-358-42†-30‡-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510对象: 4,444

(81%男,19%女)年龄范围:35-70岁平均TC基线值:261mg/dL平均LDL-C基线值:188mg/dL时间:5年干预:辛伐他汀20-40mg/日TCLDL-CHDL-C%+

*非致死性

心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡2.06<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率MRFIT:收缩压和舒张压对

年龄校正的冠心病死亡率的影响1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)ACEI与冠心病事件HOPE研究：双盲、随机、安慰剂对照

雷米普利vs安慰剂

总病例数9297

冠心病： 7477

糖尿病： 3577

高血压： 4355

卒中： 1013随访：4.5年ACEI与冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低25％（p=0.0004）HOPEStudyInvestigators,Lance