小儿惊厥惊厥性癫痫持续状态的治疗对策

小儿惊厥惊厥性癫痫持续状态的治疗对策

惊厥(Convulsion)：是多种原因所致大脑神经元暂时性功能紊乱的一种表现。全身或局部肌群突然发生不随意强直--阵挛性运动性发作，或阵挛、松弛交替，或强直收缩。多为急性非复发性。癫痫(Epilepsy)：先天性或后天获得性不同程度脑损害造成脑功能障碍，引致大量的自限性的脑神经元放电。癫痫有慢性反复发作的特点，在发作性疾病中最常见，最具代表性。惊厥性疾病

Convulsiondisorders：凡经常引起惊厥的疾病统称为惊厥性疾病。惊厥的本质是不同原因所致大脑神经细胞群兴奋过度增高，异常电活动或过度放电。Convulsion&EpilepticSeizures由于“惊厥”往往是“癫痫发作”的症状，“惊厥抽搐”有时被用作“发作”的同义词。然而，并不是所有的“癫痫发作”都可以导致“惊厥抽搐”，而且不是所有的“惊厥抽搐”都是由“癫痫发作”引起的。在某些情况下“惊厥”也可以被称为“Fits－痉挛”。惊厥持续状态(Convulsivestatus)，

或惊厥性癫痫持续状(Statusepilpticus)：严重惊厥持续时间超过30分钟或频繁抽搐且间歇期不清醒者。难治性癫痫通常是指：

强直-阵挛性癫痫持续状态（tonic–clonicstatusepilepticus）及痉挛性癫痫持续状态（convulsivestatusepilepticus；CSE）

属临床急症，依据癫痫持续的时程和对控制治疗反应分为不同阶段。分类与病因发热性惊厥非发热性惊厥热性惊厥(FebrileSeizures,FS)小儿单纯因发热所诱发的惊厥发作，是小儿最常见急症之一，5～8％的小儿曾发生过热性惊厥From---立文，邹丽萍，李延玉．儿科学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社．2007：404-406．一般发生于6个月-6岁儿童From---潘子琴.小儿热性惊厥的临床治疗进展[J].中国医药指南,2013,11(

21):450-451.多发生在病初体温骤升时，惊厥频繁发作可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康，持续状态处置不当或可危及生命热性惊厥显著的年龄依赖性。

最小为2个月，最大是8岁；首发多见于6个月~3岁，81.8％；2岁是起病的最高峰，42.0％。发病率的性别差异，女孩的大脑成熟早于男孩。年龄依赖的特征与大脑在解剖、生理、生化等方面的发育特点有密切关系。明显的遗传倾向

病儿家族中有某些形式的惊厥发作者约为30％～-60％，在一级亲属中有高热惊厥史者占31％，近亲中有惊厥史者占42．9％；近亲中有热性惊厥史者占34．9％，有癫痫史者6．6％。热性惊厥先发热后惊厥，发热初期体温骤升时突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴意识丧失，临床表现有较大的个体差异，发作后恢复较快，神经系统检查多缺乏阳性体征。温度及体温上升速度对惊厥发生相关大多在发热后12小时内发生；~6小时占44．4％，~12小时者占28．9％。75％的患儿体温达到或超过39~C时发生惊厥一次热程中发作一次者居多62.9％，2次21.1％，3次9.2％，>4次占6.8％，再发惊厥时体温有逐次下降的倾向热性惊厥全身性发作

阵挛性发作(80％—85％)，强直性发作(14％)，失张力发作(6％)，限局性或一侧性发作(15％)。

对预后多无影响。在单侧性或局限性惊厥者中，可有Todd’s麻痹(0.4％)，持续数小时或数日，个别为永久性。

发作时间短暂

<5分钟(44．3％)，<10分钟(9.7％)，<20分钟(13.9％)，30分钟(4.5％)，<60分钟(6.5％)，>60分钟(1.1％)。热性惊厥简单性高热惊厥(占79.0％)：

多在6个月~4岁之间；高热后很快出现惊厥；持续时间在5~10分钟以内；发作为全身性、两侧性；发作前后神经系统正常；热退一周后EEC正常；预后良好。复杂性高热惊厥(占21％)：

任何年龄，可以在6个月以内或6岁以上；低热或无热时出现惊厥；惊厥持续时间超过15～30分钟；高热惊厥发作频繁，在5次以上；惊厥呈明显限局性或明显左右不对称；有神经系统体征；有脑外伤或脑缺氧史；热退一周后EEG有异常改变；预后较差。热性惊厥与EEG检查时机与异常初次发作后1天内检查：有分布于各导的慢波明显增多，且以枕部最著，有时两侧不对称(88％)，这种异常波形可持续数日，多在10天后消失。这种EEG改变对预后的评价无意义。10天以后：异常EEG改变在2岁以下的高热惊厥患儿中很少出现。如EEG出现棘波、尖波、棘慢波、高幅慢波等异常改变，对评估预后有意义。异常放电呈限局性者只占少数，约为10％复发。转变为癫痫的危险性增大。年龄增大，异常EEG改变者也增加，5岁时达35％—45％。家族有高热惊厥等遗传史者，异常EEG改变者也较多。热性惊厥颅内感染:细菌性脑膜炎：脑膜炎球菌、肺炎球菌，流感杆菌、金黄色葡萄球菌等；病毒性脑炎和脑膜脑炎：乙型脑炎，肠道病毒，单纯疱疹病毒，巨细胞病毒等；脑寄生虫病，疟疾、阿米巴脑脓肿，脑肺吸虫病，脑血吸虫病、脑囊虫病、脑弓形体病等；霉菌性脑膜炎：曲菌、新隐球菌；其它如钩体脑动脉炎，瑞氏综合征等。热性惊厥颅外感染：呼吸道：上炎、扁炎、肺炎消化道：细菌性、病毒性胃肠炎泌尿道：急性肾盂肾炎等全身感染或传染病：败血症，破伤风，麻疹，幼儿急疹、猩红热、伤寒，中毒性脑病等。非发热性惊厥颅内非感染性疾病：癫痫颅脑创伤(脑震荡、脑挫伤、各种颅内出血、颅脑术后)颅内占位中枢神经系统畸形(大、小头畸形、脑贯通畸形、脑积水等)脑血管病(出血、栓塞、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等)神经皮肤综合征中枢神经系统脱鞘病和变性病。非发热性惊厥颅外非感染性疾病：中毒、缺氧(窒息、溺水、麻醉意外、心肺骤停、高山病、心源性脑缺氧)先天性代谢异常(苯丙酮尿症，枫糖尿症、丙酸血症、肝豆综合征、高雪氏病等)水电解质紊乱与酸碱失衡全身和／或内脏疾病并发症(系统性红斑狼疮、风湿热、肾性高血压脑病、肾衰、尿毒症、肝昏迷、核黄疸等)维生素缺乏症(VitB1缺乏性脑型脚气病，VitB6缺乏症等)染色体病(21—三体综合征等)癫痫持续状态的病因识别免疫性疾病线粒体病不常见的传染性疾病药物或毒素罕见遗传性疾病病因不明病例。难治性／超级难治性癫痫通常是由严重脑损伤（如创伤、感染和脑卒中）所致癫痫持续状态的病因识别辅助检查：头颅CT/磁共振成像（MRI）脑电图脑脊液检查代谢和药物筛查毒理学和自身免疫筛查临床表现突发性或阵发性，全身或局部肌群强直—阵挛性发作，伴不同程度意识障碍。典型发作：四肢肌群强直后阵挛，凝视，斜视或上翻，眼睑，眼轮匝肌抽搐，瞳孔扩大，口轮匝肌抽搐。轻者面色苍白，严重者尖叫，痰鸣，口吐白沫，屏气、呼吸暂停而发绀窒息。

腹肌、膀胱逼尿肌、直肠肌抽搐时二便失禁。部分患儿有舌咬伤，肌肉关节损伤、跌倒等危险。发作后常有一过性体温升高、疲软、嗜睡，醒后乏力，事后不能回忆。发作持续数秒至数分钟不等，多在3—10分钟内。Todd瘫痪：因脑缺氧，脑水肿或脑损伤而发生的惊厥后瘫痪。个别病例留有单瘫或偏瘫后遗症。Jackson发作：抽搐先出现于一侧拇指、拇趾，嘴角，随后延至同侧上下肢体，最后泛化至全身并出现意识障碍。此因拇指，拇趾及嘴角在大脑中央前回上的投影面较大，易受刺激。此发作有病灶定位的价值。惊厥／痉挛性癫痫持续状态的治疗对策

From-杨思达.中华实用儿科临床杂志,2015,30,(18):1371-78惊厥的治疗原则及时有效控制惊厥防止窒息和惊厥性脑损伤治疗基础疾病，防止复发基础疾病或特发性癫痫不能根治者长期规则服抗癫痫药物。惊厥的一般治疗保持呼吸道通畅。予平卧，头偏向一侧。床边备吸痰设备，抢救用药和抢救器械。吸氧。鼻管、面罩、头罩、氧帐等。控制体温，降低头部温度。必要时药物降温。头温下降1摄氏度，脑代谢下降7％，颅内压降低5.5％。在初级医疗部门或急诊部门对惊厥首次发作患儿的初步处理

发作患儿的急诊入院标准（注意是否热性惊厥或非热性惊厥）种类入院标准年龄小于1岁意识水平Glasgow昏迷评分<15（于发作后1小时评估）颅内压增高视神经乳头水肿，囟门紧张一般情况不佳激惹，精神萎靡，呕吐假性脑膜炎克氏征阳性，畏光，颈强直呼吸困难体征呼吸窘迫，缺氧征，三凹征父母或监护人过度焦虑即使给与充分解释但父母或监护人仍感觉将患儿带回家是不适当的复杂性发作发作>15分钟，局灶性或复发性非热性惊厥患儿的初次检查所有非热性惊厥患儿在到达之时应予血压检测如果患儿发作不停止或仍未完全觉醒，应予微量血糖检测如果不符合上表（发作患儿的急诊入院标准）中的任何一条标准，则其他检查不属于常规性项目热性惊厥患儿的初次检查

对惊厥、发热以及伴有以下病史或检查阳性的患儿应留观或住院，并按脑膜炎给予治疗，直至证实排除为止。惊厥前疲倦思睡颈强直瘀点瘀斑前囟饱满

Glasgow昏迷评分<15热性惊厥患儿的初次检查除非由有经验的专科医生决定不进行腰椎穿刺，否则所有12个月龄以内单纯发热惊厥患儿都应进行腰穿，以排除脑膜炎。临床未发现感染源的单纯性热性惊厥患儿应进行尿常规及培养检查，以及留院观察至少2小时。高低温报警，有效避免热性惊厥持续精确监测体温使用方便安全热性惊厥的体温监测---

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不间断监测并记录儿童体温测量精度达0.05℃在发热儿童体温过高过低时自动报警，第一时间采取相应的护理措施，最及时的避免发生热性惊厥。发作时间延长或连续性发作定义癫痫持续状态预警：2个或2个以上连续的癫痫样发作不伴有意识的恢复，或单次的无热惊厥持续超过5分钟。确认的癫痫持续状态：单次癫痫样发作持续超过30分钟，或反复的癫痫样发作不伴有意识的恢复持续超过30分钟。难治性癫痫持续状态：癫痫持续状态预警或确认的癫痫持续状态下对一线抗惊厥苯(并)二氮唑类药物治疗或二线抗惊厥药物苯巴比妥治疗无效者。控制惊厥首选用安定(Valium），静注或肌注。次选10％水合氯醛，PO或灌肠。在上述处理后可追加强而持久的止痉剂，如鲁米那(Luminal)，静注或肌注。异丙嗪与氯丙嗪，静注或肌注。控制颅内压／脑水肿反复严重惊厥发作和惊厥持续状态者可继发脑水肿。评估病情，明确脑水肿者予20％甘露醇静滴。必要时加用速尿类固醇病因治疗针对惊厥的病因和基础疾病进行治疗。癫痫持续状态治疗目标控制发作神经保护避免迁延状态全身性并发症

癫痫持续状态一般治疗

ITU（IntensiveTreatmentUnitCare）。控制低血压和心肺功能障碍。常用的苯二氮卓类、巴比妥类麻醉药物所致，严重障碍时必须采用升压药物及辅助通气。完整的血流动力学参数、液体平衡、抗血栓治疗。预防褥疮，加强皮肤护理（尤其年长儿及成人），特别是麻醉药物存在免疫抑制作用。随着癫痫持续状态时间变得更长，各指标监测和院内感染的控制变得尤为重要。癫痫持续状态一般治疗

有创血压和血流动力学监测采用PiCCO®或肺动脉导管监测及脑功能监护有创植入式脑电记录在发达医疗中心作为常规监测手段是否帮助改善预后并无相关评述控制发作

分阶段治疗

麻醉剂

抗癫痫药物

硫酸镁盐

吡哆醇

颅脑外科手术干预

非特异性治疗生酮饮食/低温疗法其他措施

控制发作第1阶段：首选苯二氮卓类（如安定）。在儿童和青少年患者中提出发作持续5～10min即可允许进入更为早期的干预治疗，并予安定灌肠。

第2阶段：静脉用抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。第3阶段：第2阶段治疗超过2h发作仍然持续，全身麻醉治疗应予启动，通常推荐选择全身麻醉，一个剂量的麻醉治疗可致患者在脑电图（EEG）监测中呈爆裂抑制图形，此级别的麻醉水平通常可使所有的临床发作得以控制。继续治疗仍未被控制或开始给予麻醉治疗24h后仍有复发，可以认为达到第4阶段。癫痫持续状态阶段／治疗图解第一阶段：首30分钟第1阶段：早期癫痫持续状态治疗：给予苯二氮卓类:如劳拉西泮（静注）；咪达唑仑（口服）；安定（静注／灌肠）第二阶段：30～120分钟第2阶段：确认的癫痫持续状态治疗：给予抗癫痫药物:如苯妥英；苯巴比妥；或丙戊酸钠第三阶段：>120分钟第3阶段：难治性癫痫持续状态治疗：给予全身麻醉药物:如丙泊酚；咪达唑仑；或戊硫代巴比妥/戊巴比妥24小时后第4阶段：超级难治性癫痫持续状态癫痫持续状态持续起始时给予麻醉治疗仍然持续或反复出现24小时或更长时间癫痫持续状态阶段／治疗图解图解为癫痫持续状态各阶段的治疗常规，为综合性的经典治疗建议。如果第1阶段治疗无效后30分钟，应该启动第2阶段治疗，如果治疗2小时仍然无效，第3阶段全身麻醉治疗应予启动。继续治疗癫痫持续状态未被控制或开始给予麻醉治疗24小时后仍有复发，可以认为达到超级难治性癫痫阶段。From:---ShorvonS,FerlisiM.Thetreatmentofsuper-refractorystatusepilepticus:acriticalreviewofavailabletherapiesandaclinicaltreatmentprotocol[J].Brain,2011,134(Pt10):2802-2818.超级难治性癫痫持续状态

super-refractorystatusepilepticus指癫痫持续状态持续起始时给予麻醉治疗仍然持续或反复出现24h或更长时间，并包括麻醉治疗减撤后仍再次出现癫痫持续状态的病例。超级难治性癫痫持续状态概念首次被引用于2011年4月牛津大学举行的《伦敦-因斯布鲁克第三次癫痫持续状态学术交流会》From－－－ShorvonSD,TrinkaE.Statusepilepticus-Makingprogress.SpecialIssue:Proceedingsofthe3rdLondon-InnsbruckColloquiumonAcuteSeizuresandStatusEpilepticus.Epilepsia,2011,52(Suppls8):1-2.

超级难治性癫痫治疗流程图

全身麻醉（包括生酮饮食），抗癫痫药物治疗和系统ITU支持；以及紧急调查以确定病因病因明确如果可能给予病因治疗病因不明静脉给予镁剂（和小儿静脉给予吡多醇）建议激素治疗＋／－IVIG＋／－PEX皮质病变所致的SE建议神经外科干预低温疗法生酮饮食电休克、脑脊液引流和其他疗法超级难治性癫痫治疗流程图

基于临床经验和已发表的文献综合推荐，为通用的治疗路径全身麻醉作为难治／超级难治性癫痫持续状态治疗的主要手段，然而麻醉剂的选择并未有既定指引。目前常在硫喷妥钠（或戊巴比妥）、丙泊酚与咪唑安定中选择。每种药物均各自有其优缺点，作为基础的药物选择目前仍无对照或随机对照数据。医嘱和治疗方案的选择和提出应取决于临床环境和当地的医疗设施！麻醉剂的使用

麻醉剂的选择：常规麻醉药物包括硫喷妥钠，戊巴比妥，丙泊酚与咪达唑仑。麻醉深度：持续麻醉达到脑电呈现暴发抑制水平的麻醉级别，在这一水平麻醉级别下几乎所有发作性癫痫脑电活动均能得到遏制。麻醉的持续时间：尚未有研究的课题或成果。在较长时间的癫痫持续状态治疗中仍可见残留发作表现，评估麻醉的风险其危害性可能超过癫痫持续状态本身，终止麻醉的延长期可能更有益于患者，终止麻醉后可能仍偶尔出现发作，但亦可能逐步减弱。尽管如此，目前多数学者仍然继续选择给予麻醉，儿科领域认为这点值得进一步探讨，儿童患者更应重视生长发育特点，不主张过长时间应用麻醉剂。麻醉剂的使用－－硫喷妥钠、戊巴比妥增强

GABA(A)受体作用发挥其效应。神经保护辅助作用及降低中心体温，利于癫痫持续状态控制。较强抗癫痫作用，相对安全并有较长的应用经验。缺点：其零级药代动力学及快速重新分布特性具有显著的药物积聚倾向，从而产生较长麻醉半衰期，需较长时间恢复，即使仅仅经过12h左右的静脉输液用药但麻醉效果仍能持续数天。肝脏代谢，可发生自身诱导及存在很多药物间的相互作用。较强的低血压效应和心肺功能障碍不良反应导致严重复杂化的扩容治疗，甚至需要额外升压药物应用。

胰腺和肝脏功能的损伤及毒性。

耐药性产生。麻醉剂的使用－－咪达唑仑

绑定和增强GABA(A)受体的作用，迅速产生强而短期药效作用，并显示较强的抗癫痫药效。适用于长期输注治疗而较少产生药物积聚。缺点：快速和急性耐受性的产生，甚至仅仅使用1d后便出现耐药现象，并且再发性惊厥发作的风险很高。肝、肾功能损害风险。强烈的呼吸抑制作用并同时存在心脏抑制性作用。

麻醉剂的使用－－丙泊酚

通过GABA(A)受体的调节发挥其主要作用。快速起效和快速恢复，即使持续静脉滴注亦能体现这些特性，这种快速反应性使得丙泊酚较硫喷妥钠/戊巴比妥或咪达唑仑更具麻醉水平上的控制力。缺点：导致低血压或心血管循环系统功能障碍，发生率较巴比妥类或咪达唑仑低，但严重程度则更为严重。长时间应用可产生严重的丙泊酚输注综合征(PRIS)，PRIS虽然罕见但却可能影响线粒体和细胞代谢功能产生潜在的致命性毒性反应。如果有效控制发作所带来的疗效益处超过PRIS风险方考虑连续应用48h以上，同时严密监测以避免这一风险的发生。

丙泊酚输注综合征(PRIS)PRIS的临床特征包括代谢性酸中毒、乳酸性酸中毒、横纹肌溶解症、高钾血症、高脂血症、心动过缓、心功能不全和肾衰竭。最初的报道发生在儿科患者，尤其是同时给予糖皮质激素或儿茶酚胺注射治疗的患儿更为常见，儿科领域应谨慎而为。在癫痫持续状态治疗中选择长时间大剂量用药时可呈现高的PRIS发病率和死亡率，因此进行长程持续丙泊酚输注时需严密监测PRIS发生迹象，或可采用短程低剂量输注，这似乎更为安全和适用于临床。From：－－－PowerKN,FlaattenH,GilhusNE,etal.Propofoltreatmentinadultrefractorystatusepilepticus.Mortalityriskandoutcome[J].EpilepsyRes,2011,94(1-2):53-60.麻醉剂的使用－－氯胺酮药理机制是对N-甲基-D-天冬氨酸受体的拮抗作用。无心脏抑制性特性不导致低血压，且有交感神经正性效应，可能存在诱发高血压风险。其强大的N-甲基-D-天冬氨酸拮抗作用而具有潜在的神经保护作用，尽管此时谷氨酰胺损伤可能如前所述已经产生，但其神经保护的有效性通过实验已得以证明。长期应用的安全性仍未得以验证。超级难治性癫痫持续状态治疗中其他麻醉剂不能有效抑制发作或已造成严重心功能不全或循环障碍时，氯胺酮仍是一个重要的选择。抗癫痫药物

控制难治性／超级难治性癫痫持续状态常规的做法是给予抗癫痫药物并同时配合全身麻醉来治疗。病情在难治／超级难治阶段时抗癫痫药物在程度范围上实际能给予的作用仍十分不清晰，相比麻醉剂的止惊作用任何抗癫痫药物均显得微不足道。某些状态下抗癫痫药物仍是重要的，即当麻醉药物出现反跳时可给予足量抗癫痫药物进行覆盖。在完全没有任何对比研究背景下，治疗策略的建议均显得随意和主观。最适当最有效的抗癫痫应用或管理仍未有深入的研究，这种状态下尚无通用的常规或指南推荐。抗癫痫药物

早期乃至现阶段大量的癫痫持续状态治疗中，无论是通过鼻胃管还是静脉注射，几乎所有抗癫痫药物均被搭配联合或交替应用。大量联合用药使得所有的研究评估复杂化，自发拔高药物作用地位是缺乏监控数据的，药物的实际作用自然会逐步变得明确。在临床实践中一些患者往往最终会被同时应用多种药物且频繁更换，这些做法将使得常规抗癫痫药物治疗效果被弱化，因此应合理使用抗癫痫药物。Case：病毒性脑炎痉挛性惊厥持续状态／超级难治性Case：病毒性脑炎

痉挛性惊厥持续状态／超级难治性控制难治性／超级难治性癫痫持续状态常规的做法是给予抗癫痫药物并同时配合全身麻醉来治疗。Case：病毒性脑炎

痉挛性惊厥持续状态／超级难治性控制难治性／超级难治性癫痫持续状态常规的做法是给予抗癫痫药物并同时配合全身麻醉来治疗。抗癫痫药物－－值得关注的几个要点一般治疗原则：不超过2个以上高剂量抗癫痫药物是最合理的，更复杂的药物组合并无整体疗效依据，随更多种类药物同时参与治疗不良反应发生率将会上升，疗效更无法客观评价。药物替换管理原则：避免频繁变换方案，药物的快速终止会导致发作反跳，不良反应加剧，增加耐药、过敏反应风险以及引起药代动力学的变化。持续较长时间的癫痫持续状态者试图调整药物需与患者病属充分讨论治疗方案，撤药过程应该缓慢，需要数周或更长时间进行调整。药物选择这取决于所在医院临床医疗条件，应选择效力最强的药物，避免使用伴有主要的GABA能作用机制的药物，不仅是因为有证据显示其疗效的损失同时导致癫痫持续状态时间变得更长，也因为麻醉药物自身亦有更强大的GABA能效应。选用较低相互影响的药物和药物动力学较稳定的药物，避免应用潜在较强致敏性致毒性的药物以及潜在肝、肾毒性的药物，对于潜在血液系统疾病者避免应用影响造血功能的药物。抗癫痫药物

常用药物包括卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠（VPA）、拉莫三嗪、左乙拉西坦（LVE）、托吡酯、苯巴比妥、苯妥英、拉科酰胺等。VPA仍然缺乏A类证据，仍需高质量的随机对照试验以显示其在癫痫持续状态（SE，StatusEpilepticus）的疗效，但临床上已被广泛用，而且认为是安全有效的选择。From：－－－

[25]TrinkaE,HöflerJ,ZerbsA,etal.Efficacyandsafetyofintravenousvalproateforstatusepilepticus:asystematicreview[J].CNSDrugs,2014,28(7):623-639.硫酸镁盐

N-甲基-D-天冬氨酸受体的阻断大量实验证据表明其抗癫痫作用经常用于控制卟啉症(尤其是急性间歇性卟啉病)的癫痫持续状态镁剂输液很安全，无明显不良反应令人信服的控制成人／儿童难治性／超级难治性癫痫方面的系统研究仍然不足在治疗癫痫发作中静脉注射硫酸镁显示其独特的地位，升级用于超级难治性癫痫病例似乎是合理的建议。吡哆醇作用机制目前还不清楚年幼儿童癫痫持续状态给予吡哆醇输注可见疗效，建议常规用于年幼的难治性及超级难治性癫痫持续状态，推荐剂量为200～300mg/d

。遗传性吡哆醇代谢障碍（ALDH7A基因突变）呈现癫痫持续状态时静脉注射吡哆醇具有临床疗效且需终身补充。新生儿吡哆醛磷酸依赖性癫痫脑病治疗耐药的难治性癫痫持续状态亦可推荐给予吡哆醇。From：－－－[29]BagciS,ZschockeJ,HoffmannGF,etal.Pyridoxalphosphate-dependentneonatalepilepticencephalopathy[J].ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(2):F151-F152.颅脑外科手术干预侵入性措施是作为治疗超级难治性癫痫持续状态的“最后手段”。对于部分难治性癫痫可以通过外科干预成功控制。紧急外科手术切除病灶无论如何应在严格筛选前提而且有清晰的定义才能采用，即患者存在影像学明确的局灶性损伤和/或电生理证实的局灶性发作的起源，病灶明确时充分讨论，适时考虑手术切除病灶。包括：皮质局部病灶切除术、脑叶和多脑叶切除术、解剖学和功能性大脑半球切除术、胼胝体切开术、多软膜下横切术（multiplesubpialtransaction）。颅内（密集）电极VEEG监测颅内（密集）电极VEEG监测植入式颅内电极VEEG监测下的癫痫手术非特异性治疗已确认超级难治性癫痫可能由于神经源抗体的拮抗，首个被识别的是拮抗电压门控性钾离子通道抗体，然后拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体被发现，这些抗体是被发现于所谓常见的“病原不明的／隐源性癫痫持续状态”病例中。越来越多证据表明炎症在癫痫发生机制中发挥重要作用，尤其某些特殊炎性信号程序的激活，如白细胞介素-1受体/Toll样受体（IL-1R/TLR）途径，实验及人体组织均有这种活化作用。From：－－－VezzaniA,BalossoS,AronicaE,etal.Basicmechanismsofstatusepilepticusduetoinfectionandinflammation[J].Epilepsia,2009,50(Suppl12):S56-57.－－－]MarosoM,BalossoS,RavizzaT,etal.Toll-likereceptor4andhigh-mobilitygroupbox-1areinvolvedinictogenesisandcanbetargetedtoreduceseizures[J].NatMed,2010,16(4):413-419.－－－VezzaniA,RüeggS.Thepivotalroleofimmunityandinflammatoryprocessesinepilepsyisincreasinglyrecognized:introduction[J].Epilepsia,2011,52(Suppl3):S1-4.－－－ZuroloE,IyerA,MarosoM,etal.Activationoftoll-likereceptor,RAGEandHMGB1signallinginmalformationsofcorticaldevelopment[J].Brain,2011,134(Pt4):1015-1032.这些发现使得免疫调节性治疗在超级难治性癫痫持续状态中被广泛使用，包括类固醇、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换，甚至用于无任何明显免疫原因的癫痫持续状态的患者。非特异性治疗－－－大剂量类固醇激素癫痫持续状态病因不明确时可以考虑给予。没有最佳的治疗资料数据，即剂量或持续时间没有任何有效性评估手段，也没有明确的指南，但临床应用可见的疗效使皮质类固醇激素（和促肾上腺皮质激素）一直以来都在用于难治性及超级难治性癫痫，而且仍被认为是重要的措施。成人推荐起始为高剂量静脉注射泼尼松龙，剂量为1g/d，连用3d，随后1mg/（kg•d），分4次给予。促肾上腺皮质激素（ACTH）非特异性治疗－－－大剂量IVIG用于难治性癫痫持续状态这种实验性治疗的理由是缘于“在癫痫病中频繁发现免疫学和免疫遗传的异常表达”。依据病情给予1～2个疗程静脉注射免疫球蛋白剂量为0.4g/kg连用5d或给予血浆置换生酮饮食生酮饮食已经明确可控制癫痫，目前主要用于儿童严重癫痫性脑病并已有大量的研究，其有效性可能是由于其潜在的抗炎作用，尽管此类作用的实验室依据仍然缺乏。已安全地用于治疗难治性／超级难治性癫痫持续状态儿童患者，年龄甚至低至9周，可使患儿摆脱麻醉药连续输注。From－－－]FrançoisLL,ManelV,RousselleC,etal.Ketogenicregimeasanti-epileptictreatment:itsusein29epilepticchildren[J].ArchPediatr,2003,10(4):300-306.－－－NabboutR,MazzucaM,HubertP,etal.Efficacyofketogenicdietinsevererefractorystatusepilepticusinitiatingfeverinducedrefractoryepilepticencephalopathyinschoolagechildren(FIRES)[J].Epilepsia,2010,51(10):2033-2037.－－－CervenkaMC,HartmanAL,VenkatesanA,etal.Theketogenicdietformedicallyandsurgicallyrefractorystatusepilepticusintheneurocriticalcareunit[J].NeurocritCare,2011,15(3):51