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姓名：性别：男年龄：36岁籍贯：思南民族：土家入院病历单位:住址:入院日期:2011-11-4日11Am病史采取日期：2011-11-4病史记录日期:2011-11-4婚否：已婚病史陈述者:婚否：已婚主诉:头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天。现病史:两天前，在着凉后流清涕，鼻塞，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。发热38.5〜39.59，同时伴轻度气促。在当地卫生室诊治，诊断用药不祥，未见明显好转。今晨因咳嗽气急加重入院诊治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻。个人史:出生于本地，无药物过敏及外伤等病史。过去史：一般健康状况，无气喘病史。传染病史：无麻疹、水痘、结核、肝炎等传染病史。过敏史：无药物及食物等过敏。外伤手术史：无外伤手术史。家庭史：父母均为农民，非近亲结婚，身体健康。否认支气管气喘、结核、肝炎等传病史及遗传病史。体格检查体温38°C,脉搏100次/min,呼吸24次/min,血压：100/70mmhg,一般状况：发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常未见畸形、睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。颈柔软，气管居中。甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率100次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。肠鸣音正常3〜5/min，外阴及肛门外生殖器发育正常。脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理反射征阳性。小结***男，36岁，因头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天入院。两天前，在着凉后流清涕，鼻阻，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。发热38.5〜39.5C,同时伴轻度气促。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温38C,脉搏100次/min，呼吸28次/min，血压：100/70mmhg，咽部充血，呼吸稍快，语颤略显增强，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率1

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