广州市社会医疗保险基金可持续发展研究

广州市社会医疗保险基金可持续发展研究

社会医疗保险基金如何实现统筹共济的问题是广州市社会医疗保险制度建设的关注重点。在制度安排上，广州市社会医疗保险制度目前还没有实现城乡统筹，城镇居民基本医疗保险基金又遇上了缺口逐渐扩大的问题，如何能使广州市社会医疗保险基金可持续发展成为关注热点。本文尝试以广州市社会医疗保险基金可持续性问题为出发点，结合广州市职工基本医疗保险基金、广州市城镇居民基本医疗保险基金以及广州市新型农村合作医疗基金的运作状况，从医保基金的政策制定、价值定位、运行效率，对广州市基本医疗保险基金的运作情况进行多层面解读，剖析基本医疗保险制度存在的问题及背后的深层次原因。本文旨在研究深化基本医疗保险制度结构框架与内容形式的设计，探索广州市基本医疗保险资金的可持续发展之路，进一步完善广州市基本医疗保险制度建设，切实推进广州市医疗保险制度的良性发展。一广州市医疗保险制度简介（一）城镇职工基本医疗保险广州市城镇职工基本医疗保险制度于2001年12月1日开始实施，并于2008年9月1日开始施行《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》，建立城镇职工基本医疗保险及重大疾病医疗补助制度，将城镇用人单位的在职职工及其退休人员纳入了基本医疗保险范围。各类用人单位在职职工和退休人员，具有广州市城镇户籍、达到法定退休年龄但无养老待遇的老年居民均可参加该制度。在职职工缴费为本人上一年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数的2%；用人单位为本单位在职职工缴费为缴费基数之和的8%。此外，还有一部分的过渡性基本医疗保险金：参保人退休时，医保缴费年限不够10年的，按上一年度广州市单位职工月平均工资7.5%的标准，缴纳不够年限的过渡金（2012年度为每人每月359.2元）。重大疾病医疗补助金由用人单位按上年度广州市单位职工月平均工资0.26%的标准缴费（2011年度为每人每月12.5元）。该制度的待遇分为个人医疗账户以及统筹医疗待遇类别。建立个人医疗账户，医保基金每月注资标准（已扣除门诊统筹费1个百分点）为35周岁以下，按缴费基数的2%；35～45周岁，按缴费基数的3%；满45周岁至退休前按缴费基数的3.8%；退休按社会职工平均工资的4.1%。统筹医疗待遇可享受住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病、普通门诊和重大疾病医疗补助等分类待遇。2005年12月1日广州市城镇灵活就业人员医疗保险开始实施，并于2011年9月1日修订施行《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》，该制度将广州市城镇灵活就业人员及外来从业人员纳入了基本医疗保险范围，享受与城镇职工基本相同的医疗保险统筹待遇，适用于具有广州市城镇户籍、无用人单位的灵活就业人员和自由职业者；与广州市用人单位建立劳动关系的非广州市城镇户籍从业人员。由单位按照上一年度广州市单位职工月平均工资的4%缴费（2011年度为每人每月191.6元）。同时按上年度广州市单位职工月平均工资0.26%的标准缴纳重大疾病医疗补助金。该制度不建立个人医疗账户，在统筹层面上按广州市城镇职工基本医疗保险的相应规定享受住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病、普通门诊和重大疾病医疗补助待遇。（二）城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度于2008年6月1日开始实施，2011年7月开始施行《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》，将具有广州市城镇户籍的未成年人、在校学生、非从业人员、老年居民以及非广州市户籍的在校学生纳入基本医疗保险范围。适用人群包括在校学生（全日制、正式学籍），未成年人，年满18周岁的非从业居民；达到法定退休年龄且不能按月领取基本养老金或用人单位退休费的老年居民。未成年人及在校学生缴费标准为每人每年280元，其中由个人缴纳80元，各级政府资助200元；非从业居民缴费标准为每人每年680元，其中由个人缴纳480元，各级政府资助200元；老年居民为每人每年1000元，其中由个人缴纳500元，各级政府资助500元。城镇居民基本医疗保险制度不建立个人账户，享受住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病、普通门诊、产前门诊检查待遇。为减轻参保人医疗费用负担、提升医疗保险服务管理质量和效率，于2010年9月1起，广州市城镇居民医疗保险初步构建市级统筹区，将市本级、花都区、番禺区、从化市和增城市统筹区统一为广州市社会医疗保险市级统筹区。于2011年3月起，全面实现统一政策、统一管理，并于2012年1月开始实现全市城镇居民医疗保险基金统筹。（三）新型农村合作医疗（简称“新农合”）广州市人民政府于2004年8月12日颁布并实施《关于建立和完善农村合作医疗制度意见》，由广州市卫生局建立起以政府组织和大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2005年广州市实施以区（市）统筹的新农合制度，目前镇、村的覆盖率为100%。2012年8月1日实现新型农村合作医疗工作统一由广州市人力资源和社会保障局管理，实行城乡一体化的医疗保障管理体制。由于该制度处于交接阶段，6个有新农合的区的管理办法和缴费以及待遇也不一致，目前仍然属于过渡期。广州市人力资源和社会保障局已经制定的工作任务是，在2014年之前，先将全市的新农合进行统一。广州市“新农合”基金自2005年运行至今，基本处于略有结余的状态。截至2012年末，广州市基本医疗保险参保人数达979万人（其中城镇职工基本医疗保险509万人，城镇居民基本医疗保险260万人）；新型农村合作医疗参合人数达211.2万人。[1]广州市社会医疗保险基金的安排基本实现了“人人可享有医疗保险”的目标。经过10多年发展，广州市参保在职职工与退休人员比例由医疗保险启动时的0.64∶1上升至2012年的4.2∶1，参保人员结构更趋合理。但是，这个社会医疗保险基金制度的具体运行状况如何，是否具有可持续性，则需要进一步的分析。二广州市社会医疗保险基金近年运行状况及面临问题（一）基本医疗保险基金运行状况1.城镇职工基本医保基金社会基本医保制度自启动以来，每年均实现收支平衡，略有结余，城镇职工基本医保可用累计基金结余达到233.72亿元。自2001年广州城镇职工基本医保制度施行至今，参保人数实现了逐年递增，广州社会医保经办机构管理和服务的人群也呈现日益扩大的趋势。据统计，广州城镇职工医保参保人数，由2001年仅有的41万人上升至2012年年末的509万人，人数扩大了11.4倍，广州市城镇职工医保参保人数12年增长趋势见图1。图1广州市城镇职工医疗保险参保人数趋势至2010年12月，广州市的基本医保基金和个人账户基金均为支出小于收入（见图2、图3），而双结余的局面有利于与医疗保险制度的正常运行，这也说明了广州市基本医保制度的正常运作，广州市医保制度改革取得了令人满意的硕果。其中个人账户基金结余100多亿元，这笔有效健康的储备资金结余归功于参保人员自我控制与节省医疗费用的行为。图2广州市社会医疗保险统筹基金收入、支出、结余统计图3广州市社会医疗保险个人账户基金收入、支出、结余统计2007～2011年期间，广州市社会医保统筹基金的个人账户基金累计结余与个人账户基金收入以不断增长的形式呈现，但是个人账户基金消费支出也呈现出快速增长的态势，伴随而来的是：个人账户基金的当年结余自2008年之后每年都在下降。可见，个人账户基金绝对积累量在上升的同时，相对累积量却在减少，累积功能逐渐削弱，其原因在于普通门诊统筹办法的改变和个人账户资金可支付范围扩大政策的实施。2.城镇居民基本医保基金该基金自2009年起出现缺口。2008年广州居民医保基金尚有4467万元的结余，2009～2010医保年度，突然出现了1.3亿元的缺口，而1.3亿元仅仅是2009～2010医保年度的统计数字，2011年度的缺口达到2亿元[2]，拉大的趋势非常明显。自2008年7月实施城镇居民基本医疗制度以来，广州市参保登记人数已达258万人，其中中小学生及儿童98万人，大中专学生88万人，非从业居民50万人，老年居民22万人。但缴费人数仅有138万人，按这个参保人数计算，居民医保缺口金额约2亿元。（二）具体问题1.缴费年限及标准参保人需要缴纳一次性的过渡性基本医保金来参加广州市的社会医疗保险，该笔费用成为广州市社会医保基金的重要组成部分。根据该笔资金的使用规定计算[3]，广州市现存的该项过渡性资金只够满足退休人员3年的生活需求。随着人口结构的变化，老龄人口的快速增长，社会消费成本的快速上升，医保过渡金将面临越来越大的支付压力。与此同时，随着广州市整体物价水平的提高、医疗物价标准的调整以及医疗技术的发展，居民的基本医疗需求也将不断攀升，医疗费用增长已是大势所趋。全国对医疗保险最低缴费年限没有统一规定，最高的要求男职工缴费30年，女职工缴费25年，最低的要求男女职工缴费均为15年。2012年，根据《广州市社会医疗保险条例》的规定，广州市医疗保险的缴费年限从之前的10年改为15年，这是基于两个原因的考虑：一是广州市的缴费年限较其他城市明显偏短；二是为了更好地与省养老保险15年缴费年限衔接[4]。2.共济保障效率2008～2013年，广州市基本医保的个人账户基金累计结余在不断增长，该项结余已经超过100亿元，其主要原因在于，一方面随着医保使用支付的不断规范，部分人群滥用医疗资源的行为得到了有效的抑制从而增加基金结余；另一方面个人账户与统筹账户的总资金来源是统一且固定的，个人账户基金结余增加意味着统筹账户基金的减少。广州市基本医疗保险制度实行“统账结合”的制度模式，社会统筹基金一般被用于广州市统筹区内的医保互助共济。而统筹基金的互助风险分担能力又被统筹基金的代际转移功能所限制，从而削弱了基本医疗保险基金的使用效率。而个人账户基金的特点为小额与分散，并且个人账户资金在归属上为个人所有，这意味着个人账户基金缺乏统筹账户基金的分担风险功能，这使弱势群体的医疗高风险暴露在个体支付之上。因此，在医疗保险基金总额一定的前提下，个人账户基金的扩大直接影响统筹基金的发展，进而削弱了医疗保险基金本来应该具有的互助共济与风险分担的属性，降低了医疗保险的效能。3.基金保值增值压力医保资金在广州市的新政策实施之后，扩大了个人账户支付范围，同时也提升了政策接受者的普通门诊报销待遇，个人账户结余率也因此受到影响而有所下降。但个人账户结余金额越来越大的趋势并没有得到根本的扭转，由于个人账户不集中，降低了医保基金作为巨大风险池所应有的整体作用，并且个人账户由于其个人拥有的属性而不得不按照银行利率结息进行增值保值，这也将使个人账户基金面临保值增值的巨大压力。（三）机制分析1.筹资机制不健全基本医保资金的筹资公平性主要表现在横向与纵向两个方面，横向公平指具有同等收入水平的人应该缴纳相同的费用，纵向公平则是指不同收入水平的人应该有不同的费用缴纳标准。具体而言，基本医疗保险筹资公平性应该符合以下三个原则：一是高收入群体的筹资比例高于低收入群体，二是收入低的群体应该承担低筹资责任，三是筹资水平的高低不应该影响筹资群体的收入排序。纵向公平和横向公平也应体现在医疗服务与医疗资源的使用公平性之上，横向公平意味着医疗服务需求相同的人应该获得相同的医疗卫生服务，目前的筹资机制不利于体现基本医疗保险资金的公平性；纵向公平指医疗卫生服务应该满足医疗服务需求不同的人群，而不应该受到任何其他因素（包括筹资贡献程度）的影响。使用与积累同期进行，导致积累效用有限。目前，按照广州现行基本医疗保险制度规定的医疗费用支付方式，由于疾病发生的不确定性，基金的支付行为与积累行为在任何时刻都在进行。两者同期进行的后果是导致医保基金不能全负荷地进行累计与增值，进出之间，可进行累计的医保账户资金十分有限，特别是城镇居民基本医保基金的累积时间较短，资金储备较少，导致医保基金不能充分积累，甚至会出现没有积累的空转情况，进而影响医保支付的实际水平。个人缴费率调整空间小。参加基本医疗保险人员处于人生的不同阶段，因此具有身体健康程度不同、收入高低不同等情况。而广州市基本医疗保险的固定缴费率明显没有对以上参数进行考虑，“一刀切”的缴费标准缺乏筹资激励机制，难以充分调动不同情况参保人的经济潜力，这也影响了市医疗保险基金的积累。资金保值增值能力有限。目前，广州基本医保基金的保值增值方式主要为完全自然积累式的银行存款利息收入。由于我国现行的资本市场不完善，未来通货膨胀率难以预测，医保基金的增值保值将会面临更大的压力。此外，随着疾病医疗成本的持续上涨、未来预期医保需求增加等因素，微薄的利息收入不足以应对未来的基金风险。2.统筹程度不足现行的几个医疗保险基金制度处在分项管理的状态，每个制度的医保基金由自身系统进行管理。这样，累积较少城镇居民基本医疗保险基金出现短缺时也无力承担，居民的医疗需求得不到满足；而职工基本医疗保险基金实质上并不能有效利用积累的结余，致使出现了基本医疗保险基金使用不合理的现象，这大大影响资金整体的效率。3.信息系统不完善近年来，随着广州市基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员基数大，个人账户的筹资政策复杂，海量的医疗保险参保信息以及医疗保险基金管理均需要通过医保信息系统来完成。然而，由于各项医保制度之间的医疗保险信息系统没有实现联网，民政、卫生、人社、公安、税务等部门之间的参保人信息之间也难以实现共享，导致参保者资金不能及时、准确享受待遇，这也降低了医疗保险经办机构服务的整体效率。三广州市社会医疗保险基金的可持续发展探索基本医疗保险具有强制性、互济性、社会性等基本特征。通过以上分析，可以发现职工医保和居民医保统筹是广州市基本医疗保险基金可持续发展的关键所在，可以解除市民医保参保者的后顾之忧。（一）统筹共济的必要性及重要性1.弥补了不同制度医疗保险差距拉大的缺陷传统的公共保险制度采取现收现付的方式，其中有两个明显的缺陷：一是其共济性的特征容易引起社会道德风险，二是难以抵御人口老龄化的冲击。而采取不同医保基金统筹的方式，一方面能够提高基金保障效率，增强抗风险能力；另一方面城镇职工医疗保险和城乡居民社会医疗保险基金分别建账、统筹使用、统一核算，城乡居民社会保险基金的缺口统一由政府填补，能够避免共济性引发的社会道德风险。2.抑制个人过度消费医疗资源城镇职工医疗保险、城镇居民社会医疗保险与新型农村合作医疗基金统筹有利于体现个体在缴费方面的责任，这种账户的权益属性在一定程度上推动了参加保险群体的自我保障意识，从而激励参保人员主动积累医保基金；同时，也使居民在医疗消费中能够自觉进行约束，强化个人支付医疗消费的医疗意识，将过度消费与个人浪费挂钩，加强了费用支出的制约效果，在一定程度上限制了医疗服务供给与消费的双重过度现象，加强了医疗资源的合理配置。3.在统筹基金出险时能起到缓冲作用基本医保制度虽然已经明确规定统筹账户和个人账户基金分别建账，不能挤占与挪用。但在统筹基金的运营状况出现收不抵支甚至危及社会稳定的时候，在行政应急原则的指导下，个人账户累积资金可以启动应急支付的功能，从而保障医保基金的整体风险抵抗能力。4.扩大了医疗保险的保障对象现行广州市的医保政策只为广州市城镇职工基本医疗保险的参保人开设医保个人账户并且按月划拨个人账户的资金，其余险种参保人未被纳入个人账户保障的范围。个人账户基金的使用范围应该扩展至家庭成员，从而使个人账户可以为家庭成员支付一定的医疗费用，甚至可以让没有纳入保障范围的家庭成员在此基础上得到一定的医疗保障，这种医疗保障辐射作用一方面增加了个人账户的使用效能，同时也有利于进一步扩大基本医疗保险的覆盖面。（二）相关措施2013年，广州市人力资源与社会保障局出台了《广州市社会医疗保险条例》，该条例在调整缴费年限和资金统筹管理两个方面做了具体的规定。1.调整缴费年限根据《广州市社会医疗保险条例》第十九条的规定，现阶段广州市参与社会医疗保险的人员缴费年限为15年，不足者需要补交才能享受退休人员社会医疗保险待遇。为有效提升广州市的社会医疗保险基金的可持续能力，应该调整缴费年限。[5]2.资金统筹管理《广州市社会医疗保险条例》第四十八条规定：社会医疗保险基金由下列各项构成：用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费，各级人民政府的补贴，按规定收取的滞纳金，基金的利息，其他合法收入。第四十九条规定：社会医疗保险基金实行统一筹集、统一管理。职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险基金分别建账，独立核算。社会医疗保险统筹基金出现收不抵支时，由各级人民政府给予补贴。这明确了政府的责任，成为医保资金可持续发展的重大保障。四广州市社会医疗保险基金可持续发展的建议自党的十七大明确2020年建立覆盖全体城乡居民的社会保障体系的宏伟目标以来，广州市政府一直致力于实现这一关系国运，惠及民生的目标。这一目标实际上隐含着两个阶段性目标：一个是在广度上，争取覆盖城乡全体民众；另一个是在深度上，逐步增加医疗保险报销的比例，减少群众自费医疗的负担，避免因病而贫的现象，解决人民对生病住院的忧虑。医保基金作为整个医保制度的资金支持与财政保障，在建立覆盖全体城乡农民的中发挥着重要作用，是医保制度可持续发展的基石。因而，医保基金除了要保障受保对象的医疗支出之外，也要实现保值增值，维护医保基金的良好运行，为此本文提出以下建议。（一）建立医疗保险基金预算制度医疗保险基金预算应根据医疗保险具体制度，按照当年任务编制和实施计划、并经法定程序审批，制定当年度医疗保险基金财务收支计划，因此我们建议预算的编制、审批和执行办法主要有以下几条。第一，广州市人力资源与社会保障局应在每年年终根据上一个年度医疗保险基金的预算规模与执行情况，对本年度医疗保险基金收支进行预测，进而依照“收支平衡，略有盈余”的原则编制本年度医疗保险基金预算草案（以下简称草案）。草案按照财政部门规定的编制要求、报表格式和编制时间进行，待草案编制完成后，经主管部门汇总审核，再报同级财政部门审核，列入同级政府财政预算。第二，人力资源与社会保障局在执行预算过程中，由于特殊情况而需要调整预算时，应按规定调整草案编制，报财政部门与同级政府审批，批准后方可执行。在这个过程中仍遵循收支平衡，略有盈余的原则。第三，按期向主管部门汇报医疗保险基金预算执行情况，并通过主管部门向同级财政部门汇报进度，财政部门应逐级上报。第四，广州市人力资源与社会保障局联合广州市财政部门做好医疗保险基金的财务管理的工作，将医疗保险基金纳入财政财务专户，实行收支分管，专款专用，不得挪用挤占。（二）实行网络信息管理医疗保险基金遵循属地管理的原则，对所辖区的所有参保人员进行医疗保险的登记、使用、报销等管理；另外，医疗保险制度改革的原则为“统账结合”，医疗保险制度逐步建立“统筹基金+个人账户”模式，并对医疗保险的诊疗项目、药品目录和服务设施等进行具体规定。所以，医疗保险基金改革的关键在于落实具体规定。建立健全的医疗保险基金管理制度必须建立以药品、服务设施、诊疗项目三个标准目录为管理主要内容，以医疗保险经办机构为中心，连接定点医疗机构、定点社区卫生服务机构和定点零售药店的网络信息管理体系，并且医疗保险基金网络信息管理体系，直接向社会民众开放，也向各层次各类型管理机构开放。该系统还将体现出医疗保险的宏观调控能力和社会服务能力，应用网络信息管理体系也将有利于宣传医保经办机构的形象。建立医疗保险基金信息管理体系是一项涉及各政府部门、企业团体和个人集体的多项信息技术的政策性强的社会化体系工程，慎重选择经办机构与建立定点机构是这个工程体系建设的前提，应该选择那些能够运用先进计算机网络技术，连通范围内医疗保险群体并且操作规范、管理现代化、服务社会化的机构作为信息管理系统的建立者。医疗保险网络信息管理体系需要建立为围绕医保经办机构高速共联的高效管理系统。高速共联体现在信息管理系统能够全天候全时段地安全运作，有效应对突发的高负荷情境，并且满足多样的复杂的信息处理要求，及时有效地处理医疗保险发生的工作需求。理想的医疗保险网络信息管理体系是建立一个以医疗保险经办机构为中心，通过高速的网络连接，集结医药机构、参保单位与个人，形成一个互动的网络信息系统。这个体系的主要架构包括功能结构、信息结构和网络结构。功能结构根据医疗保险的使用对象与业务内容的不同，分为宏观系统和业务管理系统。宏观系统包括信息统计系统、基金监控系统、决策支持系统等。业务管理系统则主要包括三部分：一是处理缴费业务，以征缴基金为主线，包括指标核定、参加登记、缴费申请、费用征集等基本业务；二是处理信息系统内部事务，主要负责账户管理、财务管理与资金核算，包括与定点医疗机构、定点社区卫生服务机构和定点零售药店之间的信息交换、费用标准核算等基本业务；三是处理医疗费用，主要以医疗费用支付与结算为主要内容。宏观系统与业务管理系统之间经由资源数据库进行信息交换，而该资源数据库也是面向公众公开资讯的主要基础。信息结构的主要包括基本信息、具体政策指标信息、业务信息、基金资金管理信息等。在信息管理体系中，参保人员必要的医疗服务信息和医疗费用信息与定点经办机构的信息能够时刻结合联动。信息结构设计应该体现“信息中心，基金流动”的数据流设计理念。网络结构主要是为了支撑信息管理体系的高效连接流动，主要包括局域网与广域网等层面。在搭建合理高效的网络结构方面应综合考虑医疗保险业务的主要内容与将产生的数据量，连接区域规模与系统安全性等方面因素。性能设计要做到既能保持一定的稳定性，又能随着时间的推移、政策的变动而有所变化，支持财务、业务、行政等各类事务综合处理的连接系统。总体而言，集参保、就医和结算为一体的医疗保险基金管理网络信息化是未来的发展方向，也将极大地提高医疗保险体系的运作效率与降低其运作错误，并有力支撑对医疗保险基金的实施监测，确保群众医疗费用及时支付与基金健康运作。（三）完善基金筹集机制广州市医疗保险基金（包括城镇职工医疗基金、城镇居民医疗基金和新型农村合作医疗基金）由参保个人和单位缴纳，主要由7个部分构成，即单位缴纳的医疗保险费用，个人缴纳的医疗保险费用，医疗保险费用所产生的利息，医疗保险费用的滞纳金，政府或其他机构补贴的医疗补助，大病医疗保险费用，依据法律政策应纳入医疗保险基金的其他资金。单位缴纳的医疗保险费用主要按照广州市人均工资水平与相关条例规定的缴费率，基于该参保单位相关工资水平缴纳。个人医疗保险费主要按照相关条例规定的缴费率与本人缴费工资由参加医疗保险单位从本人工资中代扣或由个人直接缴纳的费用。医疗保险费