基础护理操作流程指引与评价标准修订

基础护理操作流程指引与评价标准目录(2012.7修订)留置胃管鼻饲操作流程与指引....................................3留置胃管鼻饲操作评价标准......................................52、口腔护理操作流程与指引.........................................72、口腔护理操作评价标准...........................................93、铺备用床操作流程与指引........................................113、铺备用床操作评价标准..........................................124、预防压疮操作流程与指引.......................................134、预防压疮操作评价标准..........................................175、卧床患者更换床单操作流程与指引................................185、卧床患者更换床单操作评价标准..................................206、晨间护理操作流程与指引........................................216、晨间护理操作评价标准..........................................237、女性导尿技术操作流程与指引....................................247、女性导尿技术操作..............................................268、男性导尿技术操作流程与指引....................................278、男性导尿技术操作评价标准......................................299、大量不保留灌肠操作流程与指引..................................309、大量不保留灌肠操作评价标准....................................3210、肌肉注射操作流程与指引.......................................3310、肌肉注射操作评价标准.........................................3511、皮内试验操作流程与指引.......................................3611、皮内试验操作评价标准.........................................3812、床上擦浴操作流程与指引.......................................3912、床上擦浴操作评价标准.........................................4113、床上洗头操作流程与指引.......................................4313、床上洗头操作评价标准.........................................4514、口鼻腔吸痰操作流程与指引.....................................4614、口鼻腔吸痰操作评价标准.......................................4815-18、生命体征测量操作流程与指引................................5015-18、生命体征测量操作评价标准..................................5219、热水袋使用流程与指引.........................................5319、热水袋使用操作评价标准.......................................5520、静脉输液操作流程与指引（头皮针）.............................5620、静脉输液操作评价标准（头皮针）...............................6021、静脉留置针穿刺操作流程与指引.................................6121、静脉留置针穿刺操作评价标准...................................6322、静脉注射操作流程与指引.......................................6422、静脉注射操作评价标准.........................................6623、穿脱隔离衣操作流程与指引.....................................6723、穿脱隔离衣操作评价标准.......................................6924-25、中心吸氧（鼻导管、面罩）操作流程与指引....................7024-25、中心吸氧（鼻导管、面罩）操作评价标准......................7326-28、无菌技术操作流程与指引....................................7426-28、无菌技术操作评价标准......................................7629、皮下注射操作流程与指引.......................................7729、皮下注射操作评价标准.........................................7930、叩击排痰技术操作流程与指引...................................8030、叩击排痰技术操作评价标准.....................................8131、胃肠减压技术操作流程与指引...................................8231、胃肠减压技术操作评价标准.....................................8432、咽试子采集技术操作流程与指引.................................8532、咽试子采集技术操作评价标准...................................8633、痰培养标本采集流程与指引.....................................8733、痰培养标本采集操作评价标准...................................8934、静脉输全血/成分血操作流程与指引..............................9034、静脉输全血/成分血操作评价标准................................9435、有氧雾化吸入操作流程与指引...................................9535、有氧雾化吸入操作评价标准.....................................9736、约束带使用操作流程与指引.....................................9836、约束带使用操作评价标准.......................................9937、轴线翻身操作流程与指引.......................................10037、轴线翻身操作评价标准.........................................10138、洗手（干、湿）技术操作流程与指引.............................10238、洗手（干、湿）技术操作评价标准...............................10439-40、常用卧位(侧/半)摆放操作流程与指引.........................10539-40、常用卧位(侧/半)摆放操作评价标准...........................10841、徒手心肺复苏术操作流程与指引.................................10941、徒手心肺复苏术操作评价标准...................................11042、院内双人CPR技术操作流程与指引...............................11242、院内双人CPR技术操作评价标准.................................11443、除颤技术操作流程与指引.......................................11543、除颤技术操作评价标准.........................................11744、心电监测技术操作流程与指引...................................11844、心电监测技术操作评价标准.....................................12045、简易呼吸囊操作流程与指引.....................................12245、简易呼吸囊操作评价标准.......................................12446、酒精擦浴操作流程与指引.......................................12646、酒精擦浴操作评价标准.........................................12847、口服给药操作流程与指引.......................................12947、口服给药操作评价标准.........................................131静脉采血操作流程与指引.......................................13248、静脉采血操作评价标准.........................................1341.留置胃管鼻饲操作流程与指引（2012.7修订）患者：病情、意识、营养状况，不能进食的原因；有无口鼻腔疾病：口鼻腔粘膜有无破损、有无异味、有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症和阻塞、有无消化道狭窄、食道静脉曲张史，患者配合的能力、心理需求；协助排空二便评估告知：操作目的、方法及必要的配合.消化道评估情况及鼻饲的相关相关知识环境：（病房）清洁、安静用物：患者是否备有相关的用品，并与清洁予备用（如杯子）护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：治疗车上层：胃管、注射器、压舌板、弯盘2、纱布2、镊子、棉签、鼻饲液（38-40度）、温开水、肝素帽、PH试纸、听诊器、手电筒、手套、胶布、治疗巾、液状石蜡、水温计、必要时备开口器和压舌板治疗车下层：感染性垃圾筒、生活垃圾筒查对：无菌用物的有效期、有无破损、潮湿等，医嘱查对：推车至病人床前，查对床头卡、姓名、手腕带解释：操作的目的及操作过程中配合的方法取体位：取半坐卧位或坐位，头偏向一侧；无法坐起者取右侧卧位；昏迷者取去枕平卧位铺巾：颌下铺治疗巾、置弯盘、打开压舌板放弯盘内检查清洁鼻腔：一根棉签清洗一边鼻腔，保持两边鼻腔清洁。定位：摸到剑突后在被罩表面做定位标记备胶布：根据情况备三条胶布和一条Y形丝绸胶布检查通畅：用注射器注入空气检查胃管是否通畅量长标记：从前额发迹至剑突或由鼻尖至耳垂至剑突做标记润管：润滑胃管前端15~30cm插管：用镊子或戴无菌手套插入胃管，置管到10--15cm时暂停片刻，嘱患者吞咽，随吞咽送管至预定长度，插管过程不顺畅或插管完毕，嘱病人张口检查胃管有否盘曲在口腔；昏迷者将头抬起使下颌贴近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通过胃管实施→操作初步固定：胶布初步固定于鼻翼判断固定：确认胃管在胃内（回抽胃液测PH值）后固定胃管，回抽胃液监测残余量后重新注回胃内，在胃管末端做一标识鼻饲：先缓慢注入20ml温开水然后缓慢灌入鼻饲液（间歇时胃管末端应反折）；鼻饲液完毕再次注入20-50ml温开水冲管，提高管道末端60°使胃管内液全部流入胃内后用肝素帽固定末端。★告知保持半坐卧位半小时到1小时观察：观察有无腹胀、返流、肠鸣音情况及大便性质查对记录：查对，记录鼻饲量、时间及胃液残留量整理：清理用物，整理床单宣教：针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者感觉良好无不良反应；操作者与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出我们护理工作的人文关怀，能严格执行查对制度，无菌观念强，操作技术娴熟。指引：一、操作要点：1、根据病情选择合适的体位。2、插管过程中动作轻柔，防损伤鼻粘膜。3、操作过程中注意无菌操作4、鼻饲时应抬高床头30~45°，颈椎、胸椎、腰椎损伤者不宜抬高床头。5、备物时是根据评估的结果来准备用物。6、确认胃管在胃内的方法：回抽胃液测胃液的PH值为：＜5.5，如难判断也可使用“听、感、看”进行判断。二、相关知识点：1、评估患者的消化、吸收、排泄功能及进食需求，确定鼻饲时机。一般每2~4h鼻饲一次。清醒患者提出合理的进食需求时给予鼻饲。2、避免在呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留时鼻饲。3、每次鼻饲量200~300ML,鼻饲液温度为38~404、每次鼻饲前应先确定鼻饲管在胃内，鼻饲前用温开水20ml冲洗管道，缓慢注入鼻饲液，完毕后用20~50ml温开水冲洗管道，胃管末端妥善固定。5、插管或鼻饲过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。如出现呛咳、呼吸困难、紫绀等应停止插管和鼻饲。6、护士嘱患者或家属注意事项：a根据病情适当约束防止患者自行拔管；b不能自行从胃管内注入任何东西；c鼻饲后一小时内禁止翻身叩背。1．鼻饲操作评价标准（2012.7修订）考生姓名______所在科室_______主考老师_______考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1患者的病情、置管目的、意识及合作能力1.2患者营养状况1.3.患者态鼻腔状况：有无鼻中隔偏离、鼻腔炎症和阻塞1.4.不能进食的原因，有无口腔疾患、吞咽困难1.5.有无上消化道狭窄或食道静脉曲张1.6告知：留置胃管的目的、方法、可能出现的不适和减轻不适的方法；留置胃管后的护理配合和其注意事项环境（病房）清洁、安静用物床、床栏、床头铃等性能完好计划准备操作者准备着装整齐，端庄得体，符合操作要求物品准备治疗车上层：胃管、注射器、压舌板、弯盘2、纱布2、镊子、棉签、鼻饲液（38-40度）、温开水、肝素帽、PH试纸、听诊器、手电筒、手套、胶布、治疗巾、液状石蜡、水温计、必要时备开口器和压舌板治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾实施用物齐备、洗手、戴口罩床边操作1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问：请问您叫什么名字）简短解释取得配合2、摆体位取半坐卧位或坐位，头偏向一侧（无法坐起者取右侧卧位，昏迷者取去枕平卧位）3、铺巾颌下铺治疗巾、置弯盘、打开压舌板放弯盘内4、清洁鼻腔一根棉签清洗一侧鼻腔，保持两边鼻腔清洁5、定位★测量胃管置入的长度：耳垂至鼻尖至剑突的距离，并做好标记6、备胶布视情况备三条胶布和一条Y形丝绸胶布7、检查★注射器注入空气检查胃管是否通畅8、量长标记测量胃管置入的长度并做好标记9、润管润滑胃管（润滑胃管前端15-30cm）10、置管★用镊子或戴无菌手套拿管，置管到10--15cm时暂停片刻，嘱患者吞咽，随吞咽送管至预定长度★插管过程不顺畅或插管完毕，嘱病人张口检查胃管有否盘曲在口腔；昏迷者将头抬起使下颌贴近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通过胃管11、判断固定测胃液残余量确认胃管在胃内（回抽胃液测PH值）后固定胃管，★回抽胃液监测残余量后重新注回胃内，在胃管末端做一标识12、鼻饲★先缓慢注入20ml温开水然后灌入鼻饲液（间歇时胃管末端应反折）；鼻饲完毕再次注入20-50ml温开水冲管，提高管道末端60°使胃管内液全部流入胃内后用肝素帽固定末端★鼻饲完毕嘱其保持半坐卧位半小时到1小时13、观察★注入鼻饲液速度宜慢，观察患者有无恶心、呕吐等不适14、查对记录★洗手查对记录鼻饲量、时间、胃液残留量15、整理宣教清理用物，整理床单针对护理问题进行宣教，交待注意事项评价操作者工作态度、与患者沟通的能力，整个操作的整体性备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。2.口腔护理操作流程与指引（2012.7修订）患者：病情、年龄、意识状态、合作能力，口腔情况、有无义齿、测口腔Ph值、对口腔护理的认识，排空二便评估告知：口腔评估情况、口腔疾病预防知识、口腔护理的重要性环境：（病房）清洁、安静用物：患者是否备有相关的用品，并以清洁备用（如漱口杯）护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备环境：清洁，适宜操作用物：治疗车上层：托盘内置：治疗巾、压舌板、电筒、手套、治疗碗、弯盘、患者牙刷、牙膏、水杯1个，吸管或带吸管的水杯1个，Ph试纸、弯盘2个（备棉球若干、弯止血钳、镊子）压舌板2个，石蜡油、棉签，必要时备开口器。根据情况备口腔外用药（红色字体为昏迷或病重患者准备的用具）治疗车下层：感染性垃圾、污水桶、生活垃圾查对：双人查对医嘱查对：推车至患者床前，双人查对床头卡、手腕带、姓名解释：操作目的、方法及必要的配合实施→操作摆体位：协助患者半坐卧位/仰卧或侧卧（昏迷或病重患者）→上餐桌→患者头偏向一侧，面向护士→治疗巾垫颌下→置弯盘、治疗碗盘于餐桌上→洗手→戴手套（备棉球行口护时需清点棉球数）昏迷或病重患者擦洗：夹棉球润唇→协助漱口（昏迷患者禁）→活动义齿的取下清水浸泡→嘱病人咬合上、下齿→拧干棉球（止血钳在下，镊子在上进行）夹紧→压舌板撑开一侧颊部→沿牙齿纵向擦洗，由内向门齿洗左外侧面→同法洗右外侧面→张开上下齿→擦洗左上内侧面→左上咬合面→左下内侧面→左下咬合面→同法擦洗对侧洗左颊部→同法擦洗右颊部→硬腭（弧形擦洗左-右）→舌面（横擦）→舌下。清醒配合患者的刷牙顺序：协助漱口→牙刷上牙膏→左上外侧面→门齿→右上外侧面，右上内侧面→门齿→左上内侧面，左上咬合面→右上咬合面，左下外侧面→门齿→右下外侧面，右下内侧面→门齿→左下内侧面，左下咬合面→右下咬合面→漱口→清洗牙刷→以上述方法擦洗二遍观察、用药：协助漱口→擦净口周及脸部→再次检查口腔情况→根据口腔情况酌情涂药→唇干裂时涂唇膏→（备棉球行口护时需清点棉球数）整理：清理用物→脱手套洗手→协助患者取舒适卧位→整理床单位→洗手宣教查对记录：记录口腔情况，异常情况的处理及效果宣教：针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价 患者无不良反应，口唇及口腔粘膜湿润、清洁、无异味、完整、溃疡面已妥善处理，掌握口腔卫生的相关知识，操作护理过程中能体现出护理工作的人文关怀，能严格执行查对制度，操作技术娴熟。指引：一操作要点1、口腔溃疡严重、疼痛明显者，护理前予0.5-1%利多卡因含漱表面麻醉。2、擦洗时棉球应包裹止血钳尖端3、擦洗时动作要轻柔，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙龈，尽量避免触及软腭及咽部，以免引起不适。4、昏迷病员禁忌漱口，需要张口器时，应从臼齿处放入，如果有义齿应取下浸泡于清水5、擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道6、操作过程中，严格遵循标准预防操作原则7、选择合适的口腔护理液及器材。清醒病人可用棉签擦洗8、特殊治疗如化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔，必要时护士协助9、护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实施口腔护理至少2次/d.10、口腔位置低于咽腔最低处，以免引起误吸11、刷牙方法：牙根部-前后震颤法；牙侧面-纵向擦洗法；咬合面-来回擦洗12、擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙龈二相关知识1．口腔护理的目的保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。去除口臭、口垢，使病人舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。观察口腔黏膜、舌苔和特殊的口腔气味，提供病情变化的动态信息。2．口腔护理前的评估内容口腔情况：口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血及疱疹等；口腔黏膜的颜色、完整性，有无溃疡、疱疹、出血等；牙的数量，有无义齿、龋齿、牙垢等；牙龈的颜色，有无出血、牙龈萎缩及牙周疾病等；舌的颜色、湿润度，有无溃疡、肿胀及舌面积垢，舌苔颜色及厚薄等;腭部、悬雍垂、扁桃体的颜色，有无肿胀、分泌物等；口腔有无特殊气味，如氨臭味、烂苹果味等。口腔卫生习惯及自理能力：刷牙的次数、方法、口腔清洁的程度以及病员的自理能力。口腔卫生知识：病员对口腔卫生重要性的认识程度及对预防口腔疾病知识的了解程度。3．口腔护理的注意事项擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能障碍的病人，要防止损伤口腔黏膜及牙龈。昏迷病人禁漱口，需用张口器助其张口，对牙关紧闭者不可用暴力助其张口。擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内，棉球蘸漱口水不可过湿，以防病人将溶液吸人呼吸道。传染病人的用物按隔离消毒原则处理。4．义齿的清洁与护理有活动义齿的病人，晚上将义齿取下，使牙床得到休息。义齿取下清洗后放于专用冷水杯中，每日换水。5常用漱口液及作用：名称 作用 口腔PH值 临床应用生理盐水清洁口腔，预防感染中性昏迷，危重病人，生活不能自理朵贝儿溶液 轻度抑菌，除臭中性0.02℅呋喃西林清洁口腔，广谱抗菌中性 口腔术后，口腔感染2℅—3℅硼酸溶液酸性防腐剂、抑菌偏碱 链珠菌、葡萄球菌感染0.1℅醋酸酸性防腐剂偏碱 铜绿假单胞菌感染1℅—4℅碳酸氢钠液碱性防腐剂偏酸真菌感染1℅—3℅过氧化氢液氧化剂，遇有机物偏酸口臭、溃疡、牙龈出血2．口腔护理操作评价标准(2012.7修订)考生姓名_______所在科室_______主考老师______考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1病情、年龄、意识状态、合作能力1.2口腔情况：⑴口唇的色泽⑵口腔黏膜的颜色、完整性有无疱疹、出血、脓眼液、白斑⑶牙齿的数量，有无假牙、龋齿⑷牙龈的颜色，有无肿胀、出血、萎缩⑸舌的颜色，湿润性，有无舌苔⑹鄂部，悬雍垂，扁桃体的颜色⑺口腔气味(8)测口腔PH值1.3患者对口腔卫生的认识1.4告知：口腔评估情况、口腔疾病预防知识、口腔护理的重要性环境（病房）清洁、安静用物患者是否备有相关的用品，并以清洁备用（如漱口杯）计划准备操作者准备着装整齐，端庄得体，符合操作要求物品准备治疗车上层：托盘内置：治疗巾、压舌板、电筒、手套、治疗碗、弯盘、患者牙刷、牙膏、水杯1个，吸管或带吸管的水杯1个，Ph试纸、弯盘2个（备棉球若干、弯止血钳、镊子）压舌板2个，石蜡油、棉签，必要时备开口器。根据情况备口腔外用药（红色字体为昏迷或病重患者准备的用具）治疗车下层：感染性垃圾、污水桶、生活垃圾实施用物齐备、洗手、戴口罩床边操作1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问）简短解释取得配合2、摆体位协助患者半坐卧位/仰卧或侧卧（昏迷或病重患者）→上餐桌→患者头偏向一侧，面向护士→治疗巾垫颌下→置弯盘、治疗碗盘于餐桌上→洗手→戴手套（备棉球行口护时需清点棉球数）3、擦洗★昏迷或病重患者擦洗：夹棉球润唇→协助漱口（昏迷患者禁）→活动义齿的取下清水浸泡→嘱病人咬合上、下齿→拧干棉球（★止血钳在下，镊子在上进行）夹紧→压舌板撑开一侧颊部→沿牙齿纵向擦洗，由内向门齿洗左外侧面→同法洗右外侧面→张开上下齿→擦洗左上内侧面→左上咬合面→左下内侧面→左下咬合面→同法擦洗对侧洗左颊部→同法擦洗右颊部→硬腭（弧形擦洗左-右）→舌面（横擦）→舌下★清醒配合患者的刷牙顺序：协助漱口→牙刷上牙膏→左上外侧面→门齿→右上外侧面，右上内侧面→门齿→左上内侧面，左上咬合面→右上咬合面，左下外侧面→门齿→右下外侧面，右下内侧面→门齿→左下内侧面，左下咬合面→右下咬合面→竖漱口→清洗牙刷→以上述方法擦洗二遍（★刷牙方法：牙根部-前后震颤法；牙侧面-纵向擦洗法；咬合面-来回擦洗）4、观察用药协助漱口→擦净口周及脸部→再次检查口腔情况→根据口腔情况酌情涂药→唇干裂时涂唇膏→（备棉球行口护时需清点棉球数）5、整理宣教清理用物→脱手套洗手→协助患者取舒适卧位→整理床单位→洗手→宣教6、记录记录口腔情况，异常情况的处理及效果评价口唇及口腔粘膜湿润、清洁、无异味、完整，溃疡面已妥善处理操作动作轻柔，擦洗干净，安全舒适备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。3.备用床操作流程与指引（2012.7修订）评估环境：病房无人治疗和进餐，无人打扫，调室温或开门窗用物：床、床垫，床栏、床头铃等性能是否完好护理问题目前病房存在的问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：护理车上层：大单、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯护理车下层：弯盘、床扫移开桌椅：推车至病房，移床旁桌（离床20cm），移椅至床尾中（离床15cm）翻床垫：有脚轮在床先固定，调整床的高度→翻床垫→床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上铺大单：正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧（要求四角紧平）实施→操作铺被套：将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开口端在上层倒转向上翻约1/3套被套：将被胎（毛毯）放入被套内正中→按先床头后床尾顺序铺平四角→被头充实平整→系好被套带铺成被筒→盖被上缘距床头15CM，折被尾向内折叠于床尾上或塞于床垫下套枕套：将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，平放于床头桌椅归位：注意床位排列，桌椅各成一条线，保持病室整洁美观整理：整理用物，分类放置；洗手脱口罩效果评价操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；注意节力原则指引：一、目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。二、操作要点：1、病室内有病人进食或做治疗时应暂停铺床。2、铺床前要检查床及相关用物有无损坏，若有则应修理后再用。3、铺大单的顺序：床头—床尾—中间。4、应用节力原则：能升降的床，将床升起，以免腰部过度弯曲；铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍屈，降低重心，增强身体的稳定性；操作时避免多余无效的动作，减少不必要的走动。3．备用床操作评价标准（2012.7修订）考生姓名_______所在科室_______主考老师___考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注评估环境病房无人治疗和进餐，无人打扫，调室温或开门窗用物床、床垫，床栏、床头铃等性能是否完好计划准备操作者准备着装端庄、得体、符合操作要求。物品准备治疗车上层：大单、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯治疗车下层：弯盘、床扫实施洗手、戴口罩，用物齐备推治疗车至床旁1、移开桌椅移床旁桌（离床20cm），移椅至床尾中（离床15cm）2、翻床垫固定床→调整床的高度→翻床垫→床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上3、铺大单★正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧（要求四角紧平）4、铺被套＊将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开口端在上层倒转向上翻约1/35、套被套★将被胎（毛毯）＂S＂形放入被套内正中→按先床头后床尾顺序铺平四角→被头充实平整→往内扣好被扣→盖被上缘距床头15CM，折被尾向内折叠于床尾上或塞于床垫下6、套枕套★将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，平放于床头7、整理桌椅归位，整理用物，分类放置；洗手脱口罩评价操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；★注意节力原则备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。4.预防压疮操作流程与指引（2012.7修订） 患者：年龄、意识状态、全身受压皮肤状况、营养状况、排泄状况、心理状况、合作程度、活动能力、卧床或制动的原因、对预防压疮的需要及对维护全身皮肤完整性知识的认知等评估告知：压疮护理治疗的重要性、措施、方法环境：（病房）清洁、安静、室温适宜、有遮挡隐私的设施床单位：床垫材料、软硬度、平整、整洁、干燥护理问题目前患者存在的护理问题 准备 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩用物：治疗车上层：50%酒精（红花酒精）、温水（47-50℃）、面盆、毛巾、大浴巾、水垫、海绵垫或枕（根据评估结果备数）、大单、中单、清洁病人服、翻身卡、屏风 治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾、布类回收篮 查对：医嘱 查对：推车至患者床前双人查对床头卡、手腕带、姓名解释：操作过程中的配合擦背：关闭门窗屏风或床帘遮挡松被尾撤原有防压疮用具，协助患者解衣扣松裤带，脱对侧或健侧衣袖协助患者翻身侧卧充分暴露背臀，检查受压皮肤情况，大毛巾垫背下（注意保暖），温水擦背2-3次 全背按摩：臀上方→沿脊柱向上→下转腰部（手掌大小鱼际肌紧贴皮肤）骶尾骨→脊柱→第七颈椎（拇指指腹按摩） 局部按摩：对受压部位皮肤用大鱼际肌做向心性按摩实施→操作器具使用：按摩完毕再次检查皮肤情况，协助患者穿衣或更衣，协助患者摆合适体位后恰当放置放压疮器具 整理：清理用物，整理床单元记录：洗手、记录，填写翻身卡宣教：针对护理问题进行宣教，交代注意事项 效果评价患者感受舒适、满意、无不良反应，操作者关心体贴患者，与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出护理工作的人文关怀，按摩有序，有效，防压疮器具放置恰当，注意节力原则指引：一、操作要点：备物：1、根据评估的结果根据压疮的分期及压疮伤口的大小准备用物。压疮Ⅰ期患者不宜使用橡胶类圈状物。2、面盆，毛巾，大浴巾可患者自备。按摩：1、注意节力原则，按摩时自下而上，力度由轻到重再由重到轻.2、对受压部位的按压用大鱼际肌做向心性按摩，压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩。3、力量适中，避免损伤皮肤。4、协助患者翻身时避免拖拉推的动作防皮肤查破。5、保持皮肤干燥清洁，不受大、小便污染协助患者使用便盆解大小便时应协助患者抬高臀部，防止臀部皮肤擦伤。二、相关知识点：压疮评估及预防措施压疮评分时机：所有新入院患者及在院患者病情发生变化时进行Braden计分表评分，≤12分者建立《Braden压疮风险护理单》。Braden计分15-16分：低度危险1、告知：告知患者及家属并签名。2、报告：立即报告当班护理组长→12小时内报告护士长。3、制订预防措施：(1)保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗2次。大小便失禁患者随时清洗(2)床单位清洁无碎物(3)建立翻身卡，翻身每1次/2-4h(4)交班：每天至少2次查看皮肤情况(5)酌情制定活动计划(6)局部减压装置(7)酌情全身减压装置(8)酌情局部皮肤保护4、患者及家属进行宣教。5、特殊病例请伤口小组会诊（会诊单）。Braden计分13-14分：中度危险1、告知：告知患者及家属并签名。2、报告：立即报告管床医生、当班护理组长→12小时内报告护士长。3、制订预防措施：（1）保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗2次。大小便失禁患者随时清洗（2）床单位清洁无碎物（3）建立翻身卡，翻身1次/2h（4）交班：班班交接皮肤情况（5）根据病情制定活动计划（6）使用局部减压装置，（7）使用全身减压装置（8）酌情局部保护4、患者及家属进行健康宣教。5、特殊病例请伤口小组会诊（会诊单）。Braden计分10-12分：高度危险1、建立：《Braden压疮风险护理单》。2、告知：告知患者及家属并签名。3、报告：立即报告管床医生、当班护理组长→12小时内报告护士长。4、制订预防措施：（1）保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗2次，大小便失禁患者随时清洗（2）床单位清洁无碎物（3）建立翻身卡，翻身1次/1-2h（4）每次翻身查看皮肤情况，班班交接（5）根据病情与医生共同制订活动计划（6）使用局部减压装置，（7）使用全身减压装置（8）局部皮肤敷料保护（9）加强营养5、患者及家属进行宣教6、特殊病例请伤口小组会诊（会诊单）7、再评估：每天进行评估一次，病情变化时随时评估8、长期住院患者，一周后每周评估两次病情变化随时评估Braden计分≤9分：极度危险（难免压疮）1、建立：《Braden压疮风险护理单》2、告知：告知患者及家属并签名3、报告：立即报告管床医生、当班护理组长→12小时内报告护士长→24小时内报告护理部、伤口小组4、制订预防措施：（1）保持皮肤清洁干爽：每天温水擦洗2次，大小便失禁患者随时清洗（2）床单位清洁无碎物（3）建立翻身卡，翻身1次/1-2h（4）每次翻身查看皮肤情况，班班交接（5）根据病情与医生共同制订活动计划（6）使用局部减压装置，（7）使用全身减压装置（8）局部皮肤敷料保护（9）加强营养5、患者及家属进行宣教6、请伤口小组会诊（会诊单）7、伤口小组24小时进行跟踪指导8、再评估：每天进行评估一次，病情变化时随时评估压疮的分期及护理：淤血红润期增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力，避免潮湿和排泄物的刺激，不按摩受损皮肤，局部湿热敷或红外线照射。炎性浸润期：继续上述措施，减少对小水疱的摩擦，防破裂。可用无菌注射器抽出大水疱内的液体，消毒包扎皮肤。浅度溃疡期：根据情况给予创面换药坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。避免创面受压，换药保持引流通畅。健康教育向患者及家属讲解压疮发生的原因。教会患者及家属预防压疮的具体措施。进行营养学知识的宣教。4．预防压疮操作评价标准(2012.7修订)考生姓名_______所在科室_______主考老师__考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注评估病人病情：根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。排泄情况,活动能力,使用石膏、夹板、牵引的情况等。心理：对疾病和卧床的心理反应，对预防褥疮的需要，合作程度。3、知识：对维持皮肤完整性的认识。环境清洁、安静、室温适宜、有遮挡隐私的设施床单位床垫材料、软硬度、平整、整洁、干燥计划准备操作者着装端庄、得体、符合操作要求用物准备治疗车上层：50%酒精（红花酒精）、温水（47-50℃）、面盆、毛巾、大浴巾、根据评估结果备水垫治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾、布类回收篮实施用物齐备、洗手、戴口罩推治疗车至床旁1、查对解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问）简短问候、解释取得配合2、擦背松床尾盖被→撤原有防压疮用具→助病人解衣扣、裤带→脱一侧衣袖→翻身侧卧→暴露背臀→检查受压部位→大毛巾铺背下→用热水擦背2—3次。3、全背按摩1、方法50%酒精或皮肤保护油按摩数次，由轻到重，由重到轻，每次3-5分钟。2、★顺序：臀上方→沿脊柱向上→下转腰部（用手掌大小鱼际肌紧贴皮肤按摩）骶尾部→脊柱→第七颈椎（用拇指指腹按摩）4、局部按摩★对在受压处皮肤进行按摩（枕骨粗隆、耳廓、肩胛部，肘部、髋部、膝关节内外侧，内外踝，足跟部等），用大鱼际肌做向心性按摩，压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩。5、取合适体位助病人穿衣→摆合适体位→放置防压疮器具，压疮Ⅰ期患者不宜使用橡胶类圈状物（各肢体功能位摆放正确）。6、整理用物整理好床单位，处理污水及用物。7、记录洗手记录翻身的时间，皮肤情况；压疮风险有变化时及时评价（正确使用防压疮护理单）8、宣教针对护理问题进行宣教，交待相关注意事项评价关心体贴病人，按摩有序、有效（力量能刺激肌肉组织，被按摩部位微红），病人床垫柔软，床铺平整、清洁、干燥，，使用石膏、夹板、牵引的病员皮肤、肢端颜色正常，器具放置恰当，注意节力原则。备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。5.卧床患者更换床单操作流程与指引（2012.7修订）评估患者：病情、意识状态、活动能力、治疗概况（伤口、牵引、导管等）、衣裤是否需要更换、有无尿便失禁；对更换床单的需要，合作程度及心理状况，必要时协助排空二便告知：患者及家属更换床单的目的及配合的方法环境：病房无人治疗和进餐、调室温、关门窗用物：，床、床栏、床头铃等性能完好护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：治疗车上层：大单、中单、被套（套好被芯）、枕套（按序摆放）清洁衣裤（按需备用）。治疗车下层：弯盘、床扫、布类回收篮、按需备便查对：护嘱环境：符合操作要求查对：推车至病人床前，查对床头卡、姓名、手腕带摆体位：摇平床支架，移桌椅卷近侧单：松盖被→打对侧床栏→助患者翻身转向对侧→松近侧单→卷中单于患者身下→扫胶单元→把胶单搭患者身上→卷大单于患者身下→扫垫铺近侧单：展开清洁大→对侧大单塞患者身下→近侧按备用床法铺好→取下胶单→展开清洁中单→对侧塞患者身下→把近侧胶单、中单塞于垫下展平→助患者仰卧实施→操作撤污单：转至床对侧→助患者翻身侧卧→撤出污中单→扫胶单搭患者身上→撤出污单卷好→扫垫（污单不可丢在地上）铺对侧单：把患者身下大单拉出展平→同上法铺好各单换被套：整理盖被→如需更换，助病人仰卧→解松被套带→在被筒内把棉胎折叠成S形取出→S形展开清洁被套（套好被芯）→撤出污被套→整理换枕套：取出枕头退下污被套→按备用床法套上清洁枕套→置患者枕下整理、记录：询问患者感受，针对性指导，需要时摇起床支架，放好旁桌椅，酌情开门窗，撤出污单，妥善处理；洗手，记录宣教针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者：患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意；床单位整洁，患者感觉舒适，无不良反应发生；掌握宣教的内容操作：操作规范、熟练；体现人文关怀；注意节力原则指引：一、操作要点：1、铺大单的顺序：床头—床尾—中间。2、扫床的注意要点：湿式打扫，一床一套巾，扫床需过中线。3、污被服放在污衣袋中，不可放在地上。4、注意保护患者隐私及保暖。5、观察病情变化、全身皮肤及引流管情况。6、严格按照“引流管护理规范”护理各种引流管。7、更单后对躁动/不合作者拉好床栏或采取其他安全措施。二、相关知识点：根据患者的病情、意识、活动和合作能力、有无引流管、伤口，有无尿便失禁，年龄、体重等，决定更换床单位的频次、方法及人力。为危重、全身带多种引流管或导管、脊柱手术/损伤的患者更换床单位时，采用多人法。5．卧床病人更换床单操作评价标准（2012.7修订）考生姓名_______所在科室_______主考老师____考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1病情、意识、更换床单目的、营养状况1.2活动合作能力、治疗概况（伤口、牵引、导管等）、1.3有无尿便失禁、体重、1.4对更换床单的需要，必要时协助排空二便1.5病人心理反应和合作能力1.6告知：患者及家属更换床单的目的及配合的方法环境病房无人治疗和进餐、调室温、关门窗用物床、床栏、床头铃等性能完好计划准备操作者准备着装整齐，端庄得体，符合操作要求物品准备治疗车上层：大单、中单、被套（套好被芯）、枕套（按序摆放）清洁衣裤（按需备用）。治疗车下层：弯盘、床扫、布类回收篮、按需备便器实施用物齐备、洗手、戴口罩床边操作1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问）简短解释取得配合2、摆体位摇平床支架，移桌椅，关门窗、拉床帘3、卷近侧单★松盖被→打对侧床栏→助患者翻身转向对侧→松近侧单→卷中单于患者身下→扫胶单元→把胶单搭患者身上→卷大单于患者身下→扫垫4、铺近侧单★展开清洁大→对侧大单塞患者身下→近侧按备用床法铺好→取下胶单→展开清洁中单→对侧塞患者身下→把近侧胶单、中单塞于垫下展平→助患者仰卧5、撤污单★转至床对侧→助患者翻身侧卧→撤出污中单→扫胶单搭患者身上→撤→撤出污单卷好→扫垫（污单丢在布类回收篮）6、铺对侧单把患者身下大单拉出展平→同上法铺好各单7、换被套★整理盖被→如需更换，助病人仰卧→解松被套带→在被筒内把棉胎折叠成S形取出→S形展开清洁被套（套好被芯）→撤出污被套→整理8、换枕套取出枕头退下污被套→按备用床法套上清洁枕套→置患者枕下9、整理询问患者感受，针对性指导，需要时摇起床支架，放好床旁桌椅；酌情开门窗，撤出污单，妥善处理；洗手，记录10、宣教针对患者治病及治疗进行宣教评价床单位整洁，患者感觉舒适，无不良反应发生，操作规范、熟练，体现人文关怀；★注意节力原则备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。6.晨间护理的操作流程与指引（2012.7修订）患者：病情、精神状态、合作能力、自我照顾能力、告知：个人清洁卫生的知识和晨间护理的重要性评估环境：（病房）清洁、室温适合、门窗完好、有遮挡患者隐私的设施用物：患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩环境：（操作环境）清洁、安静，适合操作准备用物：（如病人具有生活用品的，也可使用患者的）治疗车上层：口腔护理及防褥疮用物，衣服各一套，大单、中单、被套、枕套、大毛巾、中毛巾、脸盆、热水（也可以在病房准备47-50℃）、护理篮内有梳子、剪刀、指甲钳等，床扫及套，弯盘二个，治疗巾，屏风治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾及弯盘，热水桶，污水桶，面盆，另备便盆及便盆巾查对：医嘱查对：推车至患者床前，查对床头卡、姓名、手腕带解释：操作的目的及操作过程中配合的方法关门窗、拉屏风，移开床桌椅取体位：松开被子，取合适的体位口腔护理：助患者刷牙漱口（不能自理者口腔护理）洗眼：內眦→外眦 洗脸：鼻→额→两侧颊→耳后→下颌→颈部洗手：床边铺大毛巾，（必要时）修剪指甲并置于弯盘内更换热水实施→操作擦背：解开衣扣→助患者侧卧背对护士→暴露背臀→检查皮肤受压情况→盖大毛巾→用毛巾擦背2-3次→全背按摩（方法同预防褥疮要求）→助患者仰卧系好衣扣（需要时更换衣服）。梳头：铺治疗巾于枕上→松发→梳理（如头发打结成团，可用50%酒精湿润后再梳理）→撤巾（治疗巾往内卷好撤出）整理床铺：助患者翻身转向对侧→松近侧各单→依次扫净各单并逐层铺好→需要时换单→同法整理对侧→助患者仰卧→整理盖被→取出枕头于床尾拍松放回原位人枕下→必要时更换床单整理用物：床桌椅归位，倒去污水，清理用物查对记录：洗手，再次查对和记录宣教：针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者感受舒适无受凉，操作效果擦洗干净，无沾湿衣单及地面动作轻巧协调，注意节力原则，操作者关心体贴患者，保护患者隐私。指引：一、操作要点：1、背部擦洗：一般可分为3条线，擦2-3次。第1，3条线从肩至臀部，注意擦腋后线，第2条线从颈部至骶尾部2、背部按摩：自下而下，压力由轻到重，再由重到轻，向心方向按摩3、护理过程：注意观察病人的心理和病情反应，并要体现出我们护理工作的人文关怀。二、晨间护理的对象及目的：昏迷、瘫痪、高热、大手术后或者老体弱等危重患者，由于病情，自理能力丧失或减弱，需要护理者，以满足其身心需要，促进舒适，休息与睡眠，有利于康复。三、晨间护理的内容：1、协助患者排便、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳发、翻身，检查患者皮肤受压情况，进行背部按摩等。2、观察病情，按需要进行心理护理和卫生宣教。3、整理床单位，需要时更换衣服、被单等，酌情开窗通风。6．晨间护理操作评价标准（2012.7修订）考生姓名_______所在科室_______主考老师___考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1病情、精神状态、合作能力、自我照顾能力1.2个人清洁卫生情况和对疾病的认知程度1.3病人心理反应和合作能力1.4告知：个人清洁卫生的知识和晨间护理的重要性环境（病房）清洁、室温适合、门窗完好、有遮挡患者隐私的设施用物患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品计划准备操作者准备着装整齐，端庄得体，符合操作要求物品准备治疗车上层：口腔护理及防压疮用物，衣服各一套，大单、中单、被套、枕套、水垫、大毛巾、中毛巾、脸盆、热水（也可以在病房准备47-50℃治疗车下层：感染性垃圾筒、生活垃圾筒及弯盘，热水桶，污水桶，面盆，另备便盆及便盆巾用物齐备、洗手、戴口罩床边操作实施1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问）简短解释取得配合2、环境★关门窗、拉屏风，移开床桌椅3、体位松开被子，取合适的体位4、口腔护理助病人刷牙漱口（不能自理者口腔护理）5、洗脸★眼（內眦→外眦）→鼻→额→两侧颊→耳后→下颌→颈部6、洗手床边铺大毛巾，（必要时）修剪指甲并置于弯盘内更换热水8、擦背★上床栏→解开衣扣→助病人侧卧背对护士→暴露背臀→检查皮肤受压情况→盖大毛巾→用毛巾擦背2-3次→全背按摩（方法同预防褥疮要求）→助病人仰卧系好衣扣（需要时更换衣服）9、梳头铺治疗巾于枕上→松发→梳理（如头发打结成团，可用50%酒精湿润后再梳理）→撤巾（治疗巾往内卷好撤出）10、整理床铺助病人翻身转向对侧→松近侧各单→依次扫净各单并逐层铺好→需要时换单→同法整理对侧→助病人仰卧→整理盖被→取出枕头于床尾拍松放回原位人枕下→必要时更换床单11、整理用物床桌椅归位，倒去污水，清理用物12、记录洗手，查对、记录评价床单位整洁，患者感觉舒适，无不良反应发生，操作规范、熟练，体现人文关怀；★注意节力原则备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。7.女性导尿（拔尿管）流程与指引（2012.7修订）患者：年龄、性别、病情、、意识状态、合作程度、心理状态、过敏史等，有无膀胱、尿道、疾病。膀胱充盈、会阴部情况。患者/家属对导尿知识的知晓程度，排空大便评估告知：导尿目的、方法可能出现的并发症和导尿后的护理配合环境：（导尿环境）清洁、宽敞、明亮、室温适宜、有遮挡隐私的设施护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩环境：清洁、安静，关门窗、遮挡屏风准备用物：治疗车上层：一次性胶单，无菌导尿包，洗手液，（无菌导尿管，无菌手套各一备用）治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾查对：无菌用物的有效期有无破损，医嘱查对：推车至病人床前，双人查对床头卡、手腕带、姓名解释：操作过程中可能出现的不适，缓解不适的方法，插管时瞩深呼吸摆体位：脱对侧裤，盖于近侧腿部→仰卧屈膝位，双腿外展，臀下垫巾擦洗消毒：开无菌导尿包外层→方盘靠阴部置于两腿之间，取消毒棉球放于方盘远端，→左手戴手套→消毒阴阜→大阴唇→左手分开大阴唇→消毒小阴唇、尿道口（顺序由外向内、自上而下、先对侧后近侧，每只棉球限用一次）→撤方盘，脱手套→消毒液洗手消毒：导尿包置两腿间打开→戴手套→铺孔巾（形成一无菌区）→排列用物→置消毒弯盘于近侧（内放消毒棉球4个）→置导尿弯盘（内放导尿管），润滑尿管→暴露尿道口（左手分开并固定小阴唇）→消毒尿道口，小阴唇，尿道口→撤出消毒弯盘放于无菌区远端实施→操作插尿管：置导尿弯盘于近侧→用专用钳夹尿管，轻插4—6cm→见尿再插1cm留置尿管者见尿后再插入7cm～10cm，→放尿或取尿标本，留置导管者注充水气囊，接储尿袋→撤用物→脱手套洗手→妥善固定尿管于床旁→穿裤若尿管误入阴道需更换尿管，重新消毒，插管拔管：置弯盘→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水气囊内盐水）→夹管，缓慢拔出→擦净外阴→脱手套洗手→穿裤宣教:告知拔除尿管后有何不适，如何缓解，观察尿液性状整理：询问病人感受助病人取舒适卧位；床铺整洁妥善清理用物查对记录：洗手，再次查对，记录（导尿时间、性状，量）宣教：针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者感觉良好无不良反应；操作者与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出护理工作的人文关怀，严格执行查对制度，无菌观念强，操作技术娴熟指引：一、操作要点：1、原则：严格遵循无菌操作原则，物品放置合理，严禁跨越无菌区。2、插入尿管长度：非留置尿管者见尿后再插入1-2cm，留置尿管者见尿后再插入7—10cm。向外轻拉导尿管至遇阻力。二、相关知识点：1、尿道长度：女性出生时为2.2—3.3cm，成人为4—6cm。2、留置尿管的护理：1、告知患者/家属留置尿管目的，鼓励适当的液体摄入，使成人尿量维持在2000ml/d以上，并进行适当的活动。2、妥善固定尿管及尿袋，注意留有足够的长度，方便患者翻身活动，防止脱出。3、保持引流通畅。4、做好病情观察和记录。观察记录尿液颜色、性状、尿量、透明度、气味、比重、引流情况；患者膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。正常患者尿液量为1000—2000ml/d，淡黄色或深黄色，透明。5、及时发现及积极预防处理与引流管相关的记理问题或并发症。6、拔管指征：术后患者一般2—3d，泌尿系统或大手术患者一般5—7d，长期留置尿管者已到更换尿管时间。7、拔管后护理：拔管后应鼓励患者多喝水，观察患者的自主排尿情况。有排尿困难要及时处理。7．女病人导尿术（拔尿管）操作评价标准(2012.7修订)考生姓名_______所在科室_______主考老师_______考核日期___操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1病情：导尿原因，自理能力，能自理者，先自行清洗外阴（不能自理者协助其洗净）1.2心理：病人的心理状态，合作程度1.3知识：导尿目的方法可能出现的并发症和导尿后护理配合环境（病房）清洁、安全、关门窗、有遮挡隐私的设施计划准备操作者准备着装端庄、得体、符合无菌技术操作要求物品准备治疗车上层：一次性胶单，无菌导尿包，洗手液，（无菌导尿管，无菌手套各一备用）治疗车下层：感染性垃圾盒、生活垃圾盒、锐器盒用物齐备、洗手、戴口罩床边操作实施1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问）简短解释取得配合2、环境★关门窗、拉屏风，移开床桌椅3、摆体位脱对侧裤，盖于近侧腿部→仰卧屈膝位，双腿外展，臀下垫巾4、擦洗消毒开无菌导尿包外层→方盘靠阴部置于两腿之间，取消毒棉球放于方盘远端，→左手戴手套→消毒阴阜→大阴唇→左手分开大阴唇→消毒小阴唇、尿道口（顺序由外向内、自上而下、先对侧后近侧，每只棉球限用一次）→撤方盘，脱手套→★消毒液洗手★要求消毒时严格遵循无菌操作，由洁→污，严禁跨越无菌区5、消毒导尿包置两腿间打开→戴手套→铺孔巾（形成一无菌区）→排列用物→置消毒弯盘于近侧（内放消毒棉球4个）→置导尿弯盘（内放导尿管），润滑尿管→暴露尿道口（左手分开并固定小阴唇）→消毒尿道口，小阴唇，尿道口→撤出消毒弯盘放于无菌区远端★物品放置合理，操作中未跨越无菌区6、插尿管置导尿弯盘于近侧→用专用钳夹尿管，轻插4—6cm→见尿再插1cm（留置尿管者见尿后再插入7cm～10cm）→放尿或取尿标本，留置导管者注充水气囊，接储尿袋→撤用物→脱手套洗手→★若尿管误入阴道需更换尿管，重新消毒，插管7、拔管置弯盘→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水气囊内盐水）→夹管，缓慢拔出→擦净外阴→脱手套洗手→穿裤宣教：告知拔除尿管后有何不适，如何缓解，观察尿液性状，8、整理询问病人感受，助病人取舒适卧位床铺整洁，妥善清理用物记录：洗手记录导尿时间、性状，量宣教：留置尿管的注意事项，有何不适。评价病人感觉痛苦减轻，无不良反应★操作符合无菌操作，无污染，，尿管确定在尿路内，无尿路损伤，达到目的。备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。8.男性导尿流程与指引（2012.7修订）患者：年龄、性别、病情、、意识状态、合作程度、心理状态、过敏史等，有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、会阴部情况。患者/家属对导尿知识的知晓程度，排空大便评估告知：导尿目的、方法可能出现的并发症和导尿后的护理配合环境：（导尿环境）清洁、宽敞、明亮、室温适宜、有遮挡隐私的设施护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩环境：清洁、安静，关门窗、遮挡屏风准备用物：治疗车上层：一次性胶单，无菌导尿包，洗手液，（无菌导尿管，无菌手套各一备用）治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾查对：无菌用物的有效期有无破损，医嘱查对：推车至病人床前，双人查对床头卡、手腕带、姓名解释：操作过程中可能出现的不适，缓解不适的方法，插管时瞩深呼吸摆体位：脱对侧裤，盖于近侧腿部→仰卧屈膝位，双腿外展，臀下垫巾擦洗消毒：开无菌导尿包外层→方盘靠阴部置于两腿之间，取消毒棉球放于方盘远端，→左手戴手套消毒外阴（顺序：阴阜、阴茎、阴囊）→将方纱覆盖阴茎根部，提起阴茎，暴露冠状沟→从尿道口环型向外抹尿道口→龟头及冠状沟消毒：导尿包置两腿间打开→戴手套→铺孔巾（形成一无菌区）→排列用物→置消毒弯盘于近侧（内放消毒棉球4个）→置导尿弯盘（内放导尿管），润滑尿管→提起阴茎与腹壁成60°暴露尿道口→再次消毒尿道口、龟头及冠状沟→撤出消毒弯盘放于无菌区远端实施→操作插尿管：置导尿弯盘于近侧→用专用钳夹尿管，提起阴茎与腹壁成60°，持尿管插入约20cm～22cm（成人），见尿后再插入约1cm～2cm，留置尿管者见尿后再插入7cm～10cm，→放尿或取尿标本，留置导管者注充水气囊，接储尿袋→撤用物→脱手套洗手→妥善固定尿管于床旁→穿裤拔管：置弯盘→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水气囊内盐水）→夹管，缓慢拔出→擦净外阴→脱手套洗手→穿裤宣教：告知拔除尿管后有何不适，如何缓解，观察尿液性状整理：询问病人感受助病人取舒适卧位；床铺整洁妥善清理用物查对记录：洗手，再次查对，记录（导尿时间、性状，量）宣教：针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者感觉良好无不良反应；操作者与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出护理工作的人文关怀，严格执行查对制度，无菌观念强，操作技术娴熟指引：一、操作要点：1、原则：严格遵循无菌操作原则，物品放置合理，严禁跨越无菌区。2、插入尿管长度：非留置尿管者见尿后再插入1-2cm，留置尿管者见尿后再插入7—10cm。向外轻拉导尿管至遇阻力。二、相关知识点：1、尿道长度：男性新生儿为6.4cm，1岁为6.2cm，10岁为10.5cm，14岁为12.2cm，成人为20—22cm。2、留置尿管的护理：1、告知患者/家属留置尿管目的，鼓励适当的液体摄入，使成人尿量维持在2000ml/d以上，并进行适当的活动。2、妥善固定尿管及尿袋，注意留有足够的长度，方便患者翻身活动，防止脱出。3、保持引流通畅。4、做好病情观察和记录。观察记录尿液颜色、性状、尿量、透明度、气味、比重、引流情况；患者膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。正常患者尿液量为1000—2000ml/d，淡黄色或深黄色，透明。5、及时发现及积极预防处理与引流管相关的记理问题或并发症。6、拔管指征：术后患者一般2—3d，泌尿系统或大手术患者一般5—7d，长期留置尿管者已到更换尿管时间。7、拔管后护理：拔管后应鼓励患者多喝水，观察患者的自主排尿情况。有排尿困难要及时处理。8．男病人导尿术操作评价标准(2012.7修订)考生姓名_______所在科室_______考老师_______考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1病情：导尿原因，自理能力，能自理者，先自行清洗外阴（不能自理者协助其洗净）1.2心理：病人的心理状态，合作程度1.3知识：导尿目的方法可能出现的并发症和导尿后的护理配合环境（病房）清洁、安全、关门窗、遮挡屏风计划准备操作者准备着装端庄、得体、符合无菌技术操作要求物品准备治疗车上层：一次性胶单，无菌导尿包，洗手液，（无菌导尿管，无菌手套各一备用）治疗车下层：感染性垃圾盒、生活垃圾盒、锐器盒用物齐备、洗手、戴口罩床边操作实施1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问）简短解释取得配合2、环境★关门窗、拉屏风，移开床桌椅3、摆体位脱对侧裤，盖于近侧腿部→仰卧屈膝位，双腿外展，臀下垫巾4、擦洗消毒开无菌导尿包外层→方盘靠阴部置于两腿之间，取消毒棉球放于方盘远端，→左手戴手套消毒外阴（顺序：阴阜、阴茎、阴囊）→将方纱覆盖阴茎根部，提起阴茎，暴露冠状沟→从尿道口环型向外抹尿道口→龟头及冠状沟★要求消毒时严格遵循无菌操作，由洁→污，严禁跨越无菌区5、消毒导尿包置两腿间打开→戴手套→铺孔巾（形成一无菌区）→排列用物→置消毒弯盘于近侧（内放消毒棉球4个）→置导尿弯盘（内放导尿管），润滑尿管→提起阴茎与腹壁成60°暴露尿道口→再次消毒尿道口、龟头及冠状沟→撤出消毒弯盘放于无菌区远端★物品放置合理，操作中未跨越无菌区6、插尿管置导尿弯盘于近侧→用专用钳夹尿管，提起阴茎与腹壁成60°，持尿管插入约20cm～22cm（成人），见尿后再插入约1cm～2cm（留置尿管者见尿后再插入7cm～10cm）→放尿或取尿标本，留置导管者注充水气囊，接储尿袋→撤用物→脱手套洗手→妥善固定尿管于床旁→★若尿管误入阴道需更换尿管，重新消毒，插管7、拔管置弯盘→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水气囊内盐水）→夹管，缓慢拔出→擦净外阴→脱手套洗手→穿裤宣教：告知拔除尿管后有何不适，如何缓解，观察尿液性状，8、整理询问病人感受，助病人取舒适卧位床铺整洁，妥善清理用物记录：洗手导尿时间、性状，量宣教：留置尿管的注意事项，有何不适。评价病人感觉痛苦减轻，无不良反应★操作符合无菌操作，无污染，，尿管确定在尿路内，无尿路损伤，达到目的。备注：打“★”号的表示：如果操作者未做到位，将一票否决；一般项目存在6个以上问题时视为不合格；在实施情况一栏中用打√或打×表示有无做到位，或将问题写下来。9.大量不保留灌肠流程与指引（2012.7修订）评估 患者：目前的健康状况、心理反应、自理能力、合作态度、对灌肠知识的认知程度、肛周皮肤情况、肛门直肠疾患、灌肠禁忌症、排空小便告知：操作目的及过程指导患者配合便环境：（病房）清洁、安全，有遮挡隐私的设施护理问题目前患者存在的护理问题准备操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩用物：治疗车上层：一次性灌肠袋2、弯盘2、卫生纸、石蜡油、棉签、水温计、一次性手套、灌肠液、量杯、一次性垫单、医嘱卡治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾、弯盘、便盆及便盆巾床边：屏风、输液架 查对：双人查对医嘱配溶液：按医嘱配制0.1%--0.2%肥皂水灌肠液，测水温（39-41℃） 查对：推车至患者床前双人查对床号、姓名、手腕带、灌肠液，解释：操作过程指导配合摆体位：关闭门窗，拉床帘（屏风）协助患者脱裤至膝部后取左侧屈膝卧位，臀部移至床沿，臀下垫一次性垫单，盖被保暖，充分暴露臀部，弯盘放于臀旁实施操作挂灌肠液、排气：戴手套挂灌肠袋（液面高于肛门40-60cm）,将灌肠液倒入袋中，排气，夹紧肛管，前端放于弯盘内插管、灌液：润滑肛管前端7-10cm，左手持卫生纸分开臀部，右手持钳夹肛管插入肛门7-10cm，松钳左手固定肛管，右手开阀门灌液，观察液体流入情况、患者情况拔管：关毕阀门反折肛管（保持高度在臀部上）拔出，卫生纸擦净肛门，肛管分离于弯盘内灌肠管放入罐肠袋内，撤弯盘协助患者平卧嘱忍耐5-10分钟后排便。便盆放于床旁备用，枕边备纸巾，床前放好鞋子 整理：清理用物，整理床单，再次查对，洗手记录。大便后撤一次性垫单宣教：患者解大便后或实施操作前针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者身心痛苦减轻，感觉良好无不良反应；操作者与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出我们护理工作的人文关怀，能严格执行查对制度，无菌观念强，操作技术娴熟。指引：一、操作要点：1、操作者在实施为患者灌液时应站于患者臀部以上位置，不要面向患者肛门以免灌肠液或患者粪便喷射道操作者。2、健康宣教应在患者解大便后或实施操作前针对护理问题进行宣教，交待注意事项。二、相关知识：大量不保留灌肠的目的解除便秘、肠胀气；清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩作准备；稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒；灌人低温液体，为高热病人降温。不保留灌肠的注意事项1、正确选用灌肠溶液，掌握溶液的温度